臺灣高等法院高雄分院民事-KSHV,98,保險上,3,20090901,1

臺灣高等法院高雄分院民事判決 98年度保險上字第3號
上 訴 人 富邦人壽保險股份有限公司
（原名：安泰人壽保險股份有限公司）
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 甲○○
乙○○
被上訴人 丁○○
上列當事人間因請求給付保險金事件，對於民國97年12月22日臺灣高雄地方法院97年度保險字第34號第一審判決提起上訴，本院於98年8月18日辯論終結，茲判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事 實 及 理 由

一、上訴人之法定代理人變更為丙○○，經丙○○聲明承受訴訟，依法並無不合。

又安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰人壽）因合併富邦人壽保險股份有限公司後為存續公司，並變更名稱為富邦人壽保險股份有限公司，均先予敘明。

二、被上訴人起訴主張：伊配偶傅仁貴於民國94年4 月9 日以伊為受益人，向安泰人壽投保會員自費團體保險，包括1 年定期人壽保險，保險金額新台幣（下同）100 萬元，及意外傷害團體保險，保險金額200 萬元。

嗣被保險人傅仁貴於95年1 月16日因腹痛前往林進興醫院診療，經醫師黃敦衍稱電腦斷層檢查結果左下腹腔內有腫瘤必須開刀，即於同月18日中午接受手術，惟傅仁貴在麻醉中即已休克，經轉送802 陸軍總醫院救治，仍於同年2 月3 日因缺氧性腦病變合併中樞衰竭死亡。

而傅仁貴在死亡後經相驗解剖結果，證實並無腫瘤，故係因麻醉行為之意外引致死亡之結果。

上訴人應依保險契約給付意外傷害死亡保險金200 萬元，經伊提出申請而拒絕此部分保險金之理賠。

爰依系爭意外傷害保險契約之約定，請求上訴人給付200 萬元，及加計自起訴狀繕本送達翌日即97年2 月13日起至清償日止，按週年利率5%計算之法定遲延利息，暨陳明願供擔保聲請准為假執行之宣告。

三、上訴人則以：依系爭意外傷害團體保險保單第5條之約定，於被保險人遭受意外傷害事故致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，伊始須給付保險金，且所稱意外傷害事故，指非由於疾病引起之外來突發事故。

被上訴人應就權利發生事實，即被保險人傅仁貴係遭遇外來、突發之意外事故，並以此意外事故為其死亡之直接、單獨原因之事實為舉證。

惟被上訴人援引之行政院衛生署醫事審議委員會編號096034l 號鑑定書，僅能推知被保險人心律不整導致休克，係藥物正常使用下可能發生之副作用所造成，及麻醉醫師並無疏失，尚難證明被保險人之死亡係出於「意外事故」所導致。

而被保險人為切除腹部一平滑肌瘤、治療疾病之目的，評估副作用風險後仍願接受麻醉之醫療行為，該副作用之發生即屬被保險人個人內在特異體質反應所致，不具偶發性，且其手術與麻醉均係由疾病病症所引起，復無醫療疏失之不可預期之風險介入，該副作用即非外來、突發之意外事故，亦非被保險人死亡之直接、單獨原因，不屬意外傷害保險事故。

又唯有經限定之危險，保險人才能以大數法則計算出合理之保險費以為對價，方屬保險人應承擔者等語，資為抗辯。

四、原審判決上訴人應給付被上訴人200 萬元本息，並為附條件准、免假執行之宣告。

上訴人聲明不服，求為判決：㈠原判決廢棄，㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回；

被上訴人則求為判決：上訴駁回。

五、兩造就下列事項並不爭執：㈠被上訴人配偶傅仁貴於94年4 月9 日向上訴人投保會員自費團體保險，包括1 年定期人壽保險，保險金額100 萬元，及意外傷害團體保險，保險金額200 萬元，契約約定以被上訴人為受益人。

㈡被保險人傅仁貴於95年1 月16日因腹痛前往林進興醫院診療，因醫師黃敦衍稱電腦斷層檢查結果其左下腹腔內有腫瘤，即於同月18日進行手術，而在麻醉引導過程中因心律不整合併心臟性休克而未施行手術，經轉送至高雄802 陸軍總醫院加護病房後續救治，於同年2 月3 日因缺氧性腦病變合併中樞衰竭死亡。

上訴人僅對被上訴人為人壽保險100 萬元理賠，而拒絕意外傷害死亡保險金200 萬元之理賠。

㈢傅仁貴於死亡後經法醫相驗結果，其身體外表檢查無外傷痕跡，解剖發現其右後腹膜部位、右腰大肌、左後腹膜、左腰大肌均無腫瘤，心臟有急性心肌梗塞現象，顯微鏡下觀察心臟呈急性心肌梗塞，綜合研判死因為急性心肌梗塞致缺氧性腦病變，最後中樞衰竭死亡。

㈣被上訴人對醫師黃敦衍提起業務過失致死告訴，經原審法院檢察署承辦檢察官將全案送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果（下稱系爭鑑定報告），認：病人左下腹痛，胃鏡呈現胃炎及十二指腸潰瘍，大腸鏡檢查為增生性息肉，胃鏡及大腸鏡檢查結果，在臨床上可以說明並非來自胃、十二指腸或大腸，可能來自其他地方，包括小腸腫瘤、淋巴瘤等，因此建議病人接受剖腹手術治療，尚無判斷錯誤或不當之處。

病歷記載中，使用Ha1othane 時間不到5 分鐘，一般來說，此時應該不會有移動病人致腎上腺素大量產生之情形，因此病人在麻醉誘導後l5分鐘內即發生心律不整導致休克之情形，其原因不明。

…病人在手術前之各項檢查並沒有任何顯著之異常，且其自述之過去病史與目前病況也無任何危險因子會對麻醉過程產生重大影響，麻醉醫師金良光判定此人為ASAI並無疏失。

此類的病人為麻醉風險最低之病人，除了常規檢查外，麻醉前並不需要任何其他特殊之檢查，麻醉醫師之術前評估並無疏失。

病人心臟並無任何危險因子會誘發急性心肌梗塞：1.無高血脂，2.無高尿酸，3.心電圖無任何心肌缺氧之特徵，4.胸部X 光無任何心臟肥大之徵候，5.平常無氣喘胸悶之情況，6.沒有抽煙喝酒，7.體重無過胖，8.血紅素正常，9.屍體解剖亦無發現任何重大之先天性缺陷，此等健康之病人在麻醉中突然發生休克實屬罕見。

…造成病人心律不整而導致休克，應為藥物在正常使用下可能發生之副作用所造成。

尚未發現麻醉醫師有疏失之處等語。

六、兩造爭執事項為：被保險人傅仁貴於手術麻醉過程中因心律不整合併心臟性休克，而導致死亡，是否符合保單第5條約定之意外傷害事故？茲判斷如下。

㈠按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；

意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。

人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。

內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。

即保險業中央主管機關財政部保險司87年8 月13日台保司㈢字第871855838 號函亦釋示：85年9 月10日「傷害保險示範條款」修正後之「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故等語（本院卷77 頁） ，及依保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

是被保險人如非因內在原因所致死亡，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，即屬承保之範圍，保險人應依約給付保險金。

又被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責。

是意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。

於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。

㈡系爭安泰意外傷害團體保險保單第5條約定：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金；

前項所稱意外傷害事故，指非由於疾病引起之外來突發事故（原審卷第29頁）。

依此約定，被保險人如因非由於疾病引起之外來突發事故，致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡，保險人即應依約給付保險金。

本件被上訴人固陳述被保險人係因腹痛前往醫院就診，經醫師依電腦斷層檢查結果判斷左下腹腔內有腫瘤而須施行手術，並於麻醉過程中導致心律不整合併心臟性休克，而發生死亡之結果。

惟法醫相驗解剖結果，被保險人右後腹膜部位、右腰大肌、左後腹膜、左腰大肌均無腫瘤；

系爭鑑定報告稱，被保險人無任何危險因子會對麻醉過程產生重大影響；

心臟並無任何危險因子會誘發急性心肌梗塞；

此等健康之病人在麻醉中突然發生休克實屬罕見；

造成病人心律不整而導致休克，應為藥物在正常使用下可能發生之副作用所造成等語，已足認被保險人傅仁貴係在無任何疾病之情形下，經施以符合常規之手術麻醉，而因藥劑發生可能之副作用，導致心律不整而休克後致死，其死亡與罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素，並無關連。

參以麻醉醫師金良光據被保險人在手術前之各項檢查，既判定其為麻醉風險最低之病人，則被上訴人與被保險人因此簽署手術同意書，尚難認對此因藥物副作用所導致死亡之結果得以預見，是堪認其事故之發生應為外來性、偶然性，而不可預見，則被上訴人就保險事故之發生，應認其已盡證明之責，上訴人抗辯其非屬意外，而係身體內部因素所致之死亡，自應就其抗辯之事實負證明之責。

上訴人就被保險人係因何身體內部因素所致死亡之結果，僅泛稱係「個人內在特異體質反應」所致，惟其提出之文獻顯示，系爭麻醉劑Haloth-ane （氟烷）因特異體質所可能產生之反應，為嚴重高熱肌肉僵直死亡，或肝細胞毒引起嚴重肝壞死（本院卷64至71頁），與本件被保險人所產生心律不整合併心臟性休克，並不相同，且未就被保險人具有所稱之特異體質提出任何證明，核屬推測之詞，不足採信。

㈢上訴人固稱：系爭保單第21條之除外責任條款，係依財政部85年9 月10日修正後「傷害保險單示範條款」第7條規定而來，該條修正時將修正前第9條「因藥物過敏或其他醫療所致者」之規定刪除，其刪除理由業於修正說明欄記載為「原第9款意外傷害事故發生後，亦有醫療行為，本款是否給付應視個案而定」，及依財團法人保險事業發展中心編印之「傷害及健康保險」教材記載「舊傷害保險單示範條款尚有規定... ⒊因藥物過敏或其他醫療所致者，此三款主管機關以非本保險範圍而刪除之」，足認醫療所致事故原即非傷害保險承保範圍等語。

惟上開財政部保險司於85年9 月10日「傷害保險示範條款」修正後發布之函文，就「意外傷害事故」既已釋示「指非由疾病引起之外來突發事故」，而未將全部醫療所致事故排除，且按之保險法第54條第2項規定之意旨，即應依具體個案，就醫療行為所致事故，是否符合「非由疾病引起之外來突發事故」要件，而認定是否屬意外傷害保險事故。

又上述保險人員教材，亦非得拘束法院之法律上判斷。

是上訴人此部分辯稱：醫療所致事故，非傷害保險範圍云云，核無足採。

七、綜上，被上訴人本於系爭意外傷害保險契約之法律關係，請求上訴人給付保險金200 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之法定遲延利息（原審卷第4 、45、76頁）為有理由，應予准許。

是則原審判命上訴人如數給付，於法並無不合。

上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。

又兩造其餘之攻擊、防禦，核與終局判決結果不生影響，毋庸一一論列，併此敘明。

據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 9 月 1 日
民事第一庭
審判長法官 黃金石
法 官 林健彥
法 官 謝肅珍
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。
中 華 民 國 98 年 9 月 1 日
書 記 官 馬蕙梅
附註：
民事訴訟法第466條之1 ：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。