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臺灣高等法院高雄分院民事判決 98年度保險上易字第5號
上 訴 人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
孔福平律師
複代理人 楊水柱律師
被上訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 李明益律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國98年4月14日台灣高雄地方法院97年度保險字第1 號所為第一審判決提起上訴並為訴之擴張，本院於民國99年3 月3 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴及擴張之訴均駁回。
第二審訴訟費用（含擴張之訴訴訟費用）由上訴人負擔。
事 實 及 理 由
一、上訴人上訴請求被上訴人給付新台幣（下同）57萬6000元本息，於訴狀送達後，改為請求被上訴人給付76萬5000元本息，又縮減為73萬2000元，嗣後又縮減為66萬6000元核屬擴張或減縮應受判決事項之聲明，依民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項 第3款之規定，於法並無不合，合先敘明。
二、上訴人起訴主張：伊於民國（下同）81年10月24日向被上訴人投保國泰美滿人生312 終身壽險，並附加國泰防癌終身健康保險附約，約定伊於附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，按實際住院日數，每日給付6000元之癌症住院醫療保險金；
經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次外科手術給付9 萬元之癌症外科手術醫療保險金；
接受住院治療後出院在家療養者，按實際在家療養日數（最長以實際接受癌症住院治療日數為限），每日給付3000元之癌症在家療養保險金。
㈠伊於90年6 月間發現罹患子宮頸癌，於同年7 月9 日進行子宮頸癌根除手術，手術後並追加放射線治療，於同年10月間完成治療，嗣後伊因子宮頸癌之治療併發症即菌血症及泌尿道感染等，自96年3 月17日起至同年月22日止，在屏東縣東港鎮安泰醫院接受住院治療共6 日；
並因子宮頸癌之治療併發症即敗血症、泌尿道感染及左側腰大肌膿瘍等，自96年3 月23日起至同年4 月23日止，在長庚紀念醫院高雄分院接受住院治療共32日，且於96年4 月4 日接受左側腰大肌膿瘍清創手術，惟伊於96年4 月6 日就上開安泰醫院部分，向被上訴人申請理賠癌症住院醫療保險金3 萬6000元（60006 ＝3 萬6000）㈡於96年4 月27日就上開長庚紀念醫院高雄分院部分，向被上訴人申請理賠癌症住院醫療保險金19萬2000元（600032＝19萬2000）、癌症在家療養保險金1 萬5000元（30005 ＝1 萬5000）及癌症外科手術醫療保險金9 萬元（9萬1 ＝9 萬），共29萬7000元，均遭被上訴人拒絕。
㈢伊復因子宮頸癌之治療併發症即泌尿道感染及左側腰大肌膿瘍經清創術後等，自96年4 月30日起至同年5 月14日止，在長庚紀念醫院高雄分院接受住院治療共16日（按應係15日），亦得請求被上訴人理賠癌症住院醫療保險金9 萬6000元（600016＝9 萬6000）及癌症在家療養保險金4 萬8000元（300016＝4 萬8000），共14萬4000元。
㈣上訴人因子宮頸癌電療後膀胱腸道炎併膀胱破裂及腹膜炎於98年2 月1 日至長庚紀念醫院急診室求診，共住院11日，得追加請求癌症住院醫療保險金每日6000元，11日共6 萬6000元、癌症在家療養保險金每日3000元，11日共3 萬3000元及癌症外科手術醫療保險金9 萬元/ 次，共18萬9000元；
則伊自得依兩造間所訂國泰防癌終身健康保險附約，請求被上訴人給付保險金66萬6000元（3 萬6000＋29萬7000＋14萬4000＋18萬9000＝66萬6000）及加計法定遲延利息等情，茲請求其中57萬6000元及法定遲延利息。
並聲明：㈠被上訴人應給付上訴人57萬6000元，及其中43萬2000元自96年5 月13日起，至清償日止，其中14萬4000元，自97年1 月24日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
㈡願供擔保，請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：㈠上訴人於81年10月24日向伊投保國泰美滿人生312 終身壽險，並附加國泰防癌終身健康保險附約，該附約第19、20、21條約定原告於保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療、必須接受外科手術及接受治療後出院在家療養者，各應由伊給付癌症住院醫療保險金、癌症外科手術醫療保險金及癌症在家療養保險金，其所稱「以癌症為直接原因」之治療，係指以遏制癌細胞繼續生長、移轉或直接移除癌細胞病灶或緩解癌症臨床不適症狀為目的之治療行為；
所稱「癌症引起的併發症」，則指癌症之自然病程（從發病到痊癒或身故之自然發展過程）中，併發出另一種與癌症有因果關係之病症，並不包括因癌症之治療行為所帶來或遺留之其它病症及機能障礙，亦即所謂治療併發症並不在承保範圍內。
㈡上訴人於90年6月20日發現罹患子宮頸癌，經作廣泛性子宮切除治療後，迄今已逾5 年，未見有癌症復發或轉移之情形，且其於接受子宮頸癌治療期間，並無任何解尿障礙，迨95年5 月起，始因腰椎狹窄、腰薦神經根損傷等疾病，造成解尿障礙，而開始長期留置導尿管，並因長期處於臥床狀態，造成尿儲留及泌尿道感染，而引發敗血症。
上訴人自96年3 月17日起至同年月22日止，因菌血症及泌尿道感染等，在安泰醫院接受住院治療；
自96年3 月23日起至同年4 月23日止，因敗血症、泌尿道感染及左側腰大肌膿瘍等，在長庚紀念醫院高雄分院接受住院治療及外科手術治療；
並自96年4 月30日起至同年5月14日止，因泌尿道感染及左側腰大肌膿瘍經清創術後等，在長庚紀念醫院高雄分院接受住院治療，均與其先前所接受之子宮頸癌治療無關，而非所謂子宮頸癌治療併發症之治療。
則縱使前述附約第19至21條之約定包括治療併發症，上訴人亦不得據以向伊請求給付保險金等語資為抗辯，並聲明：㈠上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。
㈡如受不利之判決，被上訴人願以現金或國泰世華商業銀行股份有限公司中華分行可轉讓定期存單供擔保，請准宣告免為假執行。
四、原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上訴並為訴之擴張，聲明：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人應給付上訴人66萬6000元，及其中3 萬6000元自96年4 月22日起，29萬7000元自96年5 月13日起，14萬4000元自97年2 月8 日起，18萬9000元自98年3 月12日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
㈢第一、二審訴訟費用，均由被上訴人負擔。
被上訴人答辯聲明：㈠上訴及擴張之訴均駁回。
㈡第二審及擴張之訴訴訟費用由上訴人負擔。
五、兩造不爭執事項：㈠上訴人於81年10月24日向被上訴人投保國泰美滿人生312 終身壽險，並附加國泰防癌終身健康保險附約，依該附約第19、20、21條之約定，於被上訴人之保險責任開始後，上訴人經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，1 、經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，按實際住院日數，每日給付6,000 元之癌症住院醫療保險金；
2 、經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，每次外科手術給付9 萬元之癌症外科手術醫療保險金；
3 、接受住院治療後出院在家療養者，按實際在家療養日數（最長以實際接受癌症住院治療日數為限），每日給付3,000 元之癌症在家療養保險金。
㈡嗣後上訴人於保險有效期間之90年6 月間發現罹患子宮頸癌，於同年7 月9 日進行子宮頸癌根除手術，手術後並追加放射線治療，於同年10月間完成治療。
迨96年間，上訴人因菌血症、肺炎及泌尿道感染，自3 月17日起至3 月22日止共6日，在屏東縣東港鎮安泰醫院接受住院治療；
又因左側腰大肌膿瘍經清創術後、敗血症、肺炎、泌尿道感染、帕金森氏症、糖尿病、腎上腺功能不全、低血鉀病症及低蛋白血症，自3 月23日起至4 月23日止共32日，在長庚紀念醫院高雄分院接受住院治療，並於4 月4 日接受左側腰大肌膿瘍清創手術；
復因泌尿道感染、左側腰大肌膿瘍經清創術後、帕金森氏症、糖尿病、腎上腺功能不全及低血鉀症，自4 月30日起至5 月14日止共15日，在長庚紀念醫院高雄分院接受住院治療，惟上訴人依前述附約第19、20、21條之約定，向被上訴人請求給付癌症住院醫療保險金、癌症外科手術醫療保險金及癌症在家療養保險金，為被上訴人所拒之事實，有國泰人壽保險單（保單號碼0000000000）、國泰防癌終身健康保險附約、安泰醫院診斷證明書、長庚紀念醫院高雄分院診斷證明書及被上訴人公司96年8 月23日國壽字第96080408號函等件附卷可稽，並為兩造所不爭執。
㈢若上訴人之主張為有理由，其得請求之金額為66萬6000元。
六、兩造爭執事項：㈠上訴人向被上訴人投保之國泰美滿人生312 終身壽險，並附加國泰防癌終身健康保險附約，該附約第19條至21條所定癌症引起的併發症，是否僅限於癌症之疾病併發症，而不包括治療併發症？㈡上訴人是否因子宮頸癌之治療併發症，而接受住院治療及外科手術治療？
七、本院之判斷：㈠前述附約第19至21條所定癌症引起的併發症，是否僅限於癌症之疾病併發症，而不包括治療併發症？按在臨床上，「併發症」大致上可以分為「疾病併發症」以及「治療併發症」。
所謂「疾病併發症」是指某些疾病在其自然病程中，會有可能併發出另一種病症而謂之；
在臨床上常見的如「急性上呼吸道感染」併發「肺炎」，「肝硬化」併發「食道靜脈曲張破裂出血」，高血壓罹患者容易併發心血管病變（如心衰竭）、腦血管病變（如中風）、腎臟病變 （ 如尿毒症）以及眼睛病變（如視網膜病變甚至失明）；
此外，妊娠時亦會較易併發「毒血症」，分娩時則亦會引起「羊水栓塞」甚至產後大失血的併發症，這些都是疾病本身自然病程中可能衍生而加重病情的偶發病況。
「治療併發症」大部分是指手術中或手術後所衍生的併發症。
理論上，某些手術的「併發症」是難以預防甚至無法事先避免或防範的，其中常見者如術後發生鄰近周邊器官組織的粘連，甚至併發「膿瘍」的合併症；
或先前手術部位存有嚴重粘連，導致解剖相關部位不清、手術視野及操作煩雜及困難，因而難以避免術中傷及其他健康組織；
或有時主刀醫師雖然依手術常規程序進行手術治療，但由於病患本身體質較差甚至存有潛在的慢性病，使得其在手術後較易發生合併症，如吻合處廔管、手術傷口裂開或滲血、出血；
有些則手術中血管本身發生血栓或脂肪栓塞，而引起危急的併發症。
（見一審卷㈠第185 頁譚健民醫師所著「併發症與醫療事故相互關係」）次按，保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」
保險契約條款之各項約定實難以簡短文字將所有可能發生之各種權利義務關係加以詳細規範，如產生解釋上之爭議，因保險契約多屬定型化契約，保險人與被保險人對於保險專業知識及契約條款之瞭解本即有資訊不對稱之情形，亦即契約當事人之地位本屬不平等，故於契約條款有疑義時，即應依保險法第54條第2項之規定，作有利於被保險人之解釋。
查本件國泰防癌終身健康保險附約第19至21條所定保險事故為「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療、必須接受外科手術及接受住院治療後出院在家療養，關於所謂「癌症引起的併發症」，依前述分類，可能包括「癌症之疾病併發症」及「癌症之治療併發症」，除在病患的疾病診療過程中，因醫護人員之「責任失誤」或「技術失誤」而誘發的併發症（此種併發症與醫療過失有關，參見前引「併發症與醫療事故相互關係」一文）外，能否謂「難以預防甚至無法事先避免或防範」之治療併發症，亦應排除在外，實不無疑義。
是本件國泰防癌終身健康保險附約第19至21條所謂「癌症引起的併發症」，在解釋上既有上開疑義，自應作有利於上訴人之解釋，使之不僅侷限於「癌症之疾病併發症」，亦包括難以預防甚至無法事先避免或防範之「癌症之治療併發症」。
被上訴人抗辯，前述條款所定之「癌症引起的併發症」並不包括「治療併發症」云云，尚無可採。
㈡上訴人是否因子宮頸癌之治療併發症，而接受住院治療及外科手術治療？⑴上訴人自96年3 月17日起至3 月22日止共6 日，在屏東縣東港鎮安泰醫院接受住院治療，對此安泰醫院許育彰醫師填寫之病歷內容摘要為：「⒈96年3 月17日病人因肺炎及泌尿道感染（UTI ）及菌血症併呼吸喘，主要治療為氧氣治療、抗生素治療及支持性治療。
⒉其中泌尿道感染部分：病人有子宮頸癌開過刀，依手術的程度不同，對控制膀胱肌肉神經的傷害不同，有機會造成日後病人易得泌尿道感染的危險因子（舉例：若開根除性手術，造成神經的傷害大，較易UTI ），病人手術不是於本院開的，不知子宮頸癌的手術是否造成 UTI 的危險因子。
⒊泌尿道感染及子宮頸癌術後兩者關係需查當初動刀的醫院。」
（見一審卷㈠第366 頁）依此，尚無法證明上訴人係因子宮頸癌之治療併發症在安泰醫院接受住院治療。
⑵上訴人自96年3 月23日起至同年4 月23日止共32日，在長庚紀念醫院高雄分院接受住院治療，其間並接受外科手術治療，又自96年4 月30日起至同年5 月14日止共15日，在同院接受住院治療，經被上訴人先後向長庚紀念醫院高雄分院查詢結果，由李禎祥醫師填寫之查詢病患就醫診療結果摘錄報告略謂：「第一次住院期間96年3 月23日至96年4 月23日，診斷結果：左側腰大肌膿瘍。
第二次住院期間96年4 月30日至96年5 月14日，診斷結果：泌尿道感染合併菌血症。
住院期間主要治療病名：左側腰大肌膿瘍。
本次住院是否與癌症有關或併發症之治療：是。」
由林浩醫師填寫之查詢病患就醫診療結果摘錄報告略謂：「約民國95年7 月間開始長期掛尿袋，掛尿袋原因如下：①子宮頸癌接受根治性子宮切除，因膀胱周邊神經切除導致易尿液滯留。
②術後放射治療使膀胱神經恢復受阻。
③本身有糖尿病使神經恢復更慢。
④脊椎受傷無法行動，只好長期放尿袋。」
（見一審卷㈠第374 、376 頁）惟證人即李禎祥醫師於原審證稱：「（問：本院卷第255 頁診斷證明書診斷欄所載10種症狀是否為治療子宮頸癌所引起的併發症？）可能是，沒有辦法直接肯定。
（問：帕金森氏症是否也可能是？）絕對不是，只有左側腰大肌膿瘍清創術後及泌尿道感染可能是。
‧‧‧‧（問：原告為何會有泌尿道感染？） 這有很多原因，我照顧她的時候她已經留置導尿管了。
‧‧‧‧（問：你治療何部分？）腰大肌的膿瘍，我們認為是尿道感染所引發的。
尿道感染是因為留置導尿管所引起的，留置導尿是否跟治療子宮頸癌有關我不確定。
‧‧‧‧（問：據你的認知治療併發症指的是什麼？）指子宮頸癌併發症，接受放射線的治療與手術治療的併發症不同，前者可能有膀胱炎及膀胱萎縮的併發症，後者可能有膀胱神經受損還有解尿的困難，甚至要放置導尿管」等語（見一審卷㈡第126 至128 頁）。
依此，上訴人於上開期間在長庚紀念醫院高雄分院接受住院治療及外科手術治療，主要係因左側腰大肌膿瘍，而其左側腰大肌膿瘍則係尿道感染所引發，尿道感染又係因留置導尿管所引起，惟並無法確定此與治療子宮頸癌是否有關，從而，自難據以認定該期間住院及外科手術所治療者確為子宮頸癌之治療併發症。
⑶本件經原審囑託國立臺灣大學附設醫院鑑定結果，略謂：「⒈（甲○○約於95年5 月開始長期留置導尿管之原因為何？是否與病患於90年間子宮頸癌直接原因引起或子宮頸癌所引起之併發症之治療有關？）一、長期留置導尿管之主要原因為腰椎管狹窄以及整個腰椎因壓迫性骨折等原因極度不穩，造成腰薦神經根受到壓迫，導致下背痛、下肢無力、小便滯留。
兩次腰椎手術僅短暫改善走路功能，甲○○大部份時間臥床。
自行以間歇性導尿解決小便滯留問題常造成尿道感染。
腰薦神經根受到壓迫及恢復自行走路等問題根本解決之前，只能長期留置導尿管。
二、長期留置導尿管非因病患於90年間子宮頸癌直接原因引起；
也與子宮頸癌引起的併發症無關。
三、由於子宮頸癌根除手術幾手無可避免地會損傷到部分骨盆腔的神經，造成術後排尿的困難，因此術後病人一般要接受膀胱訓練二～三週。
甲○○術後追蹤排尿沒有困難，因此排除此種原因導致長期留置導尿管。
子宮頸癌如果復發，腫瘤侵犯到泌尿系統會有血尿和腎盂炎，但不是造成排尿困難，甲○○術後追蹤5 年未發現復發，因此排除此種原因導致長期留置導尿管。
四、約一至二成接受放射治療的病人會有膀胱炎的現象，有的甚至會有血尿和腎盂炎。
慢性放射治療造成膀胱炎（5%）副作用約在治療後3 ～4 年出現，以血尿或尿血塊為主要症狀。
甲○○在放射線治療初期確有膀胱炎的現象，但是後來就恢復正常，追蹤5 年也沒有血尿或尿血塊的現象，因此排除此種原因導致長期留置導尿管。」
「⒉（病患於96年3 月17日安泰醫院就診之傷害泌尿道感染、引發敗血症之救護、於3 月22日轉診至財團法人義大醫院、3 月23日再轉診至財團法人長庚紀念醫院高雄分院所為之治療行為是否與病患於90年間子宮頸癌直接原因引起或子宮頸癌所引起之併發症之治療有關？）一、病患於96年3 月17日安泰醫院住院之主診斷為⑴肺炎；
⑵泌尿道感染併發敗血症。
3 月23日再轉診至財團法人長庚紀念醫院高雄分院並住院至4 月23日之主診斷為左側腰大肌膿瘍。
肺炎、泌尿道感染併發敗血症及腰大肌膿瘍皆是細菌感染，主要原因與長期臥床、長期間歇性導尿或留置導尿管較有關係；
腰大肌膿瘍可能與先前下背部脊椎手術傷口癒合不良合併長期臥床有關。
二、肺炎、泌尿道感染併發敗血症及腰大肌膿瘍非因病患於90年間子宮頸癌直接原因引起；
也與子宮頸癌引起的併發症無關。
先前子宮頸癌之治療行為（根除手術、追加放射線治療）有可能使膀胱更易受感染，但是非主要原因。
五年前子宮頸癌之治療行為很少造成肺炎或單側腰大肌膿瘍。」
「⒊（病患另於96年4 月29日至4 月30日至財團法人長庚紀念醫院高雄分院就診是否與病患於90年間子宮頸癌直接原因引起或子宮頸癌所引起之併發症之治療有關？）一、病患另於96年4 月29日至4 月30日至財團法人長庚紀念醫院高雄分院就診，復於4月30日至5 月14日（在）長庚醫院高雄分院住院。
主診斷為泌尿道感染合併菌血症。
二、泌尿道感染合併菌血症主要與長期臥床、長期間歇導尿或留置導尿管較有關係。
三、泌尿道感染合併菌血症，非因病患於90年間子宮頸癌直接原因引起；
也與子宮頸癌引起的併發症無關。
先前子宮頸癌之治療行為（根除手術、追加放射線治療）有可能使膀胱更易受感染，但是非主要原因。」
（見一審卷㈡第60至62頁）依此，上訴人所患泌尿道感染併發敗血症（或合併菌血症）及左側腰大肌膿瘍，與其長期臥床、長期間歇性導尿或留置導尿管較有關係，而與上訴人先前罹患之子宮頸癌及其治療併發症無關。
⑷上訴人雖主張，依國仁醫院98年7 月23日國仁醫字第0980270 號函及義大醫院98年8 月26日義醫字第09801474號函，可知上訴人於95年4 月2 日至國仁醫院，經診療發現第二、三腰椎壓迫性骨折，而進行椎體成型手術前，已有疼痛解尿困難，有尿路感染之情形，及上訴人於95年11月16日在義大醫院接受腰椎手術時，已為期數月無法步行，且無法自行解尿，故義大醫院認為極可能與先前接受子宮頸癌治療手術有關云云，惟查，依上開國仁醫院函說明謂老年無法排空尿液為多因性，原因複雜，病患可能因膀胱功能老化、營養不良、長期臥床、巴金森氏症引起的肌肉神經障碍、子宮頸癌淋巴根除手術傷及膀胱神經、脊椎壓迫性骨折傷到神經，脊髓神經退化等，任一樣皆有可能造成膀胱功能不全，而需長期放置導尿管或自行以間歇性導尿治療等語（見本院卷第118 頁），又義大醫院並未見到上訴人前於90年間接受子宮頸癌根除手術之病歷資料，而不知其術後是否有解尿困難之情形，而上述台大醫院之鑑定有參酌上訴人於90年間接受子宮頸癌根除手術之病歷資料，知悉上訴人於術後五年左右，並無發生排尿困難之情形，因而排除係該手術所造成，自較為可採，故上訴人此部分主張尚難採取。
⑸上訴人主張本件其係因子宮頸癌之治療併發症，而在安泰醫院及長庚紀念醫院高雄分院接受住院治療與外科手術治療云云，缺乏確切之依據，並無可採。
則兩造間所訂國泰防癌終身健康保險附約第19至21條約定之保險事故即並未發生，上訴人據此請求被上訴人給付癌症住院醫療保險金、癌症外科手術醫療保險金及癌症在家療養保險金，尚有未合。
八、綜上所述，上訴人依上述保險附約，於原審請求被上訴人給付保險金57萬6000元及其遲延利息及於本院為擴張請求，均無理由，原審連同假執行之聲請予以駁回，並無不當，上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應予駁回，其於本審之擴張請求亦無理由，應併予駁回。
九、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果，不生影響，爰不予一一論述。
十、據上論結，本件上訴及擴張之訴均無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 3 月 17 日
民事第四庭
審判長法官 蔡文貴
法 官 謝靜雯
法 官 黃科瑜
以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 99 年 3 月 19 日
書 記 官 彭筱瑗
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