高雄高等行政法院 地方庭行政-KSTA,112,簡,13,20240308,1

高雄高等行政法院判決
地方行政訴訟庭第一庭
112年度簡字第13號
113年2月16日言詞辯論終結
原 告 鄭凱昀
訴訟代理人 向文英律師
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 白麗真
訴訟代理人 劉怡杰
謝岷叡
上列當事人間勞工保險核退職災自墊醫療費用事件，原告不服勞動部民國111年10月20日勞動法訴一字第1110016125號訴願決定，向臺灣臺南地方法院行政訴訟庭提起行政訴訟（原案號：111年度簡字第91號），嗣因行政訴訟法於民國112年8月15日修正施行，移撥本院接續審理，本院判決如下：

主 文

訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

被告應作成准予核付原告自110年10月12日至110年11月9日止職業災害自墊醫療費用之行政處分。

訴訟費用由被告負擔。

事實及理由

一、爭訟概要：原告為○○○科技股份有限公司(下稱投保單位)之勞工保險被保險人，於民國110年6月11日徒手搬移工作重物，當下感到疼痛無法站立，背痛倒地，於110年6月11日至110年11月9日期間因「下背痛」、「下背部肌肉、筋膜拉傷」、「外傷性第4、5腰椎脊椎狹窄」及「神經壓迫與椎弓骨折」至台南市立醫院、邵柏洲骨科診所及義大醫療財團法人義大醫院（以下稱義大醫院）急、門診，申請核退職災自墊醫療費用。

案經被告審查，認定原告所患「下背痛、下背部肌肉、筋膜拉傷」為110年6月11日事故所致，屬職業傷害；

至「外傷性第四、五腰椎脊椎狹窄」及「神經壓迫與椎弓骨折」之診斷，據相關檢查報告，非110年6月11日事故所致。

被告乃以111年3月11日保職核字第110082026893號函核定(下稱原處分)，同意核退其因「下背痛」於110年6月11日至台南市立醫院急診及因「下背部肌肉、筋膜拉傷」於110年6月17日至邵柏洲骨科診所門診之自墊部分負擔計新臺幣（下同）350元，已於111年3月11日核付；

另原告於110年10月12日至110年11月9日期間至義大醫院門診，診斷為「外傷性第四、五腰椎脊椎狹窄」及「神經壓迫與椎弓骨折」，非110年6月11日事故所致，其所請核退該項職業災害自墊醫療費用(下稱系爭費用)，不予給付。

原告不服，申請審議，經勞動部於111年7月1日以勞動法爭字第1110007434號爭議審定書審定駁回後，提起訴願，經勞動部111年10月20日勞動法訴一字第1110016125號訴願決定書訴願駁回。

原告仍不服，遂提起本件訴訟。

二、本件原告主張：原告於110年6月11日搬移工作重物(包括疊有8台75吋大電視之棧板)，當下感到背部疼痛無法站立，隨即不適倒地不起，經救護車送至台南市立醫院救治，當日急診時原告未提及其工傷倒地，故該醫院處置後即讓原告回家，此非意指原告已傷癒。

期間仍感不適，陸續至澄明中醫診所、邵柏洲骨科診所就醫，嗣於110年10月12日至義大醫院就醫，經診斷為「外傷性第四、五腰椎脊椎狹窄」及「神經壓迫與椎弓骨折」，且為110年6月11日搬重物所致，與退化無關，非屬「退化之症狀」可言等語。

並聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

㈡被告應作成准予核付原告自110年10月12日起至110年11月9日止職業災害自墊醫療費用之行政處分。

三、被告則答辯以：被保險人所患是否係因職業傷害所致，事涉專業醫理判斷，需有客觀積極具體事證為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。

又職業傷害之審定及認定職權，常涉及醫理專業性、經驗性之判斷，非投保單位、被保險人、被告承辦人員所能逕予認定。

爰此，被告於審核給付案件時，除據原告所附之申請保險給付書面資料審核外，必要時亦另外徵詢專科醫師意見，故被告依勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，其審查意見：「下背痛、下背部肌肉、筋膜拉傷」係職業傷害，「外傷性第四、五腰椎脊椎狹窄」及「神經壓迫與椎弓骨折」乃退化之自身疾病，非所稱事故所致，被告爰不給付系爭費用。

又查審議時被告特約專科醫師審查澄明中醫及臺大醫院原告就診病歷後之審查意見及勞動部特約專科醫師提供審查意見，咸認原告所患「外傷性第四、五腰椎脊椎狹窄」及「神經壓迫與椎弓骨折」為自身退化性病變，非110年6月11日事故所致之職業傷害。

準此，原告所患「外傷性第四、五腰椎脊椎狹窄」及「神經壓迫與椎弓骨折」既經3位特約專科醫師均一致判斷非110年6月11日事故所致，足徵被告核定原告因前揭症狀於110年10月12日至110年11月9日期間至義大醫院門診，所請核退系爭費用應不予給付，於法並無不合資為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回。

四、本件爭點：原告所患之「外傷性第四、五腰椎脊椎狹窄」及「神經壓迫與椎弓骨折」是否為「職業傷害」，亦即系爭症狀與原告於110年6月11日執行職務所生事故是否有相當因果關係？

五、本院之判斷：㈠前提事實︰如爭訟概要欄所示之事實，有原告申請書及所提醫療收據、診斷證明書等、原告病歷資料、被告特約專科醫師之審查意見、原處分、被告特約專科醫師之審議審查意見、勞動部保險爭議審定書、勞動部訴願決定書、勞動部特約專科醫師審查意見附卷可稽（原處分卷、訴願卷），應堪認定。

㈡應適用之法令：⒈勞工保險條例⑴第19條規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」

⑵第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療。」

⑶第41條規定：「（第1項）門診給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。

二、藥劑或治療材料。

三、處置、手術或治療。

（第2項）前項費用，由被保險人自行負擔百分之十。

但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。」

⑷第42條之1第1項規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單）申請診療；

投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。」

⒉勞工保險條例施行細則⑴第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」

⑵第59條規定：「（第1項）保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）辦理。

其委託契約書由保險人會同健保署擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生福利主管機關核定。

（第2項）保險人依前項規定委託健保署辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。

除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」

⑶第62條規定：「因不可歸責於被保險人之事由，未能依前條規定於就醫之日起十日內或出院前補送證件者，被保險人得於門診治療當日或出院之日起六個月內，檢附職業傷病門診就診單或住院申請書及全民健康保險特約醫院或診所開具之醫療費用單據，向保險人申請核退醫療費用。」

⒊勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則⑴第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」

⑵第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」

⑶第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」

㈢經查，經本院函詢義大醫院，義大醫院函復略以：「原告因外傷性第4、5腰椎脊椎狹窄、神經壓迫與椎弓骨折於110年10月12日至本院骨科初診就醫，自述110年6月11日工作中受傷後方有前述傷病且症狀持續，研判其所患成因為主述之該事故所致，屬外力傷害。

依其病史推算，與其所稱110年6月11日事故容有因果關係，應可視為職業傷害。」

等語、「此判斷除參考原告主訴外，並以原告於義大醫院影像學檢查報告佐證。

原告未提供110年6月11日台南市立醫院急診之X光影像及報告，故未參考台南市立醫院之急診X光報告『腰椎退化性病變併骨刺所致』。

依醫理，X光只為臨床評估參考之一，仍需綜合病人主訴與症狀，故本院經評估後認其傷病屬外力傷害所致。」

等語，此有義大醫療財團法人義大醫院112年5月15日義大醫院字第11200862號函、112年6月30日義大醫院字第11201171號函（南院卷第93頁、第101頁）。

由此足見原告所受前揭「外傷性第四、五腰椎脊椎狹窄」及「神經壓迫與椎弓骨折」係因110年6月10日執行職務所生事故所致，屬外力傷害，經核與110年6月11日事故具有相當因果關係，應屬職業傷害。

被告雖提出被告特約專科醫師之審查意見、被告特約專科醫師之審議審查意見、勞動部特約專科醫師審查意見（原處分卷第43頁、第63頁、訴願卷第32頁），惟審酌原告自110年10月12日起持續至義大醫院骨科部就醫，此有診斷證明書附卷可稽（原處分卷第53、54頁），義大醫院骨科部主治醫師對於原告所患前揭症狀於臨床上之治療、診斷最為直接，對於原告之病況乃持續性之觀察，亦最為清楚，綜合影像學檢查報告所為整體之評估判斷，較堪採信。

從而，堪認原告所患之「外傷性第四、五腰椎脊椎狹窄」及「神經壓迫與椎弓骨折」為職業傷害，其申請核付系爭費用，核屬適法有據。

六、綜上所述，原告主張應屬有據。原處分、爭議審定及訴願決定尚有違誤，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求被告作成准予核付系爭費用之行政處分，均為有理由，應予准許。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。

八、結論：本件原告之訴為有理由。

中 華 民 國 113 年 3 月 8 日
法 官 蔡牧玨
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣750元。
中 華 民 國 113 年 3 月 8 日
書記官 駱映庭