高雄高等行政法院 地方庭行政-KSTA,112,簡,76,20240124,1

高雄高等行政法院判決
地方行政訴訟庭第一庭
112年度簡字第76號
112年12月27日辯論終結
原 告 廖珮珊
被 告 高雄市政府衛生局

代 表 人 黃志中
訴訟代理人 張簡英茹
黃智郁
邱郁芸
上列當事人間藥事法事件，原告不服在高雄市政府112年3月28日高市府法訴字第11230225100號訴願決定，提起本件行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限；

被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，行政訴訟法第111條第1、2項定有明文。

上開規定，依同法第236條規定，於本件簡易訴訟程序事件適用之。

原告起訴聲明請求撤銷被告民國111年12月2日以高市衛藥字第11142303100號裁罰新臺幣(下同)3萬元之處分(下稱原處分)及高雄市政府112年3月28日以高市府法訴字第11230225100號訴願決定(下稱訴願決定)。

嗣變更聲明為撤銷原處分、被告111年12月19日以高市衛藥字第11142917200號復核決定(下稱復核決定)及訴願決定。

原告變更訴之聲明係基於相同原因事實，應屬適當，故原告變更聲明合於上開規定應予准許。

二、爭訟概要：原告為○○○○醫院藥師，於111年11月16日訴外人施○○經該院醫師開立3日分處方箴之Primolut-nor5mg9顆、Ponstan 500mg9顆及Tranexamic acid 250mg9顆。

原告未核對藥品是否正確，即交付民眾Primolut-nor5mg9顆、Ergometrine0.2mg9顆及Ponstan 500mg9顆，經施○○陳情並經被告派員查獲，被告認原告違反藥事法第37條第1項，爰在111年12月2日以高市衛藥字第11142303100號依同法第93條第1項規定裁罰原告3萬元(即原處分)。

原告申請復核經被告111年12月19日以高市衛藥字第11142917200號維持原處分(即復核決定)。

原告因此提起訴願，被告在112年3月28日以高市府法訴字第11230225100號駁回訴願(即訴願決定)，原告不服，提起本件行政訴訟。

三、原告主張要旨及聲明：交付藥劑給施○○是另名藥師，不是原告。

藥事法非針對藥師個人，藥事法第93條亦未規範裁罰對象。

本事件發生後○○醫院未追蹤後續改善系統設置及藥袋呈現方式。

又○○醫院以營利為目的，藥局有其他非藥師相關業務如販賣自費項目產品等，影響藥師調劑流暢，應對醫院處罰。

被告以藥事法裁罰，而非藥師法，已有違誤等詞。

並聲明：原處分、復核決定及訴願決定均撤銷。

四、被告答辯要旨及聲明：原告先前從未否認交付藥品，病患確稱係原告所交付。

藥事法之藥事規範包含藥事人員，藥事人員與醫事機構規範目的不同，不得混為一談。

原告雖非調劑藥師，但未再次核對是否正確，違反藥事法第37條之作業準則即藥品優良調劑作業準則，被告裁處最低罰鍰於法無不核等語。

並聲明：原告之訴駁回。

五、事實概要欄之內容有高雄市政府線上即時服務系統(非網路部分)人民陳情案件處理聯單、高雄市政府衛生局藥商、化粧品商抽查紀錄表、病安異常事件報告單、工作改善報告單、原處分裁處書、復核決定書、訴願決定書等件在卷可參(見本院卷第25至91頁)。

原告就其交付之藥品與處方藥品不同乙情亦無爭執，並主張前詞。

是本件兩造爭點應為㈠原告有無違規行為。

㈡被告以原告為裁罰對象是否有據。

六、本院之判斷：㈠應適用之法令：⒈藥事法第37條第1項規定：藥品之調劑，非依一定作業程序，不得為之；

其作業準則，由中央衛生主管機關定之。

⒉藥事法第93條第1項規定：違反第37條第1項者處3萬元以上500萬元以下罰鍰。

⒊藥品優良調劑作業準則第1條規定：本準則依藥事法第37條第1項規定訂定之。

⒋藥品優良調劑作業準則第2條規定：本準則所稱藥事人員，指依法執業之藥師及藥劑生。

⒌藥品優良調劑作業準則第3條規定：本準則所稱調劑，指藥事人員自受理處方箋至病人取得藥品間，所為處方確認、處方登錄、用藥適當性評估、藥品調配或調製、藥品核對、取藥者確認、藥品交付及用藥指導之相關行為。

⒍藥品優良調劑作業準則第19條第1項規定：藥事人員受理處方後，應確認處方之合法性、完整性及期限有效性。

⒎藥品優良調劑作業準則第19條第2項規定：前項確認處方，應包括下列各項：①病人姓名、年齡、性別及病名。

②處方醫師姓名、其簽名或蓋章，所屬醫療機構名稱地址及電話；

其為管制藥品者，管制藥品使用執照號碼。

③藥品之名稱、劑型及單位含量。

④藥品數量或重量。

⑤劑量及用藥指示。

⑥開立處方日期。

⑦連續處方指示。

⒏藥品優良調劑作業準則第22條規定：藥事人員於交付藥品時，應核對藥袋或標籤內容、藥品種類、藥品數量及處方指示之正確性。

㈡原告交付之藥品有誤：⒈施○○藥袋上記載藥師為原告，藥品名稱為Primolut-nor5mg9顆、Ponstan 500mg9顆及Tranexamic acid 250mg 9顆，惟藥袋內含貼有陳○○Ergometrine0.2mg 9顆之藥籤、陳○○Ponstan 500mg9顆之藥籤，有藥袋及袋內藥物照片為證(見本院卷第42頁)，足見施○○收受之藥品確實有誤。

⒉施○○以電話反應拿藥時發覺有錯誤向診間醫師反應，後續更換後向負責女藥師詢問相關問題，返家後又發現錯誤致電反應，1名男藥師表示會親自送到住家，但對此要對女性藥師連續出錯2次投訴等語，有高雄市政府線上即時服務系統(非網路部分)人民陳情案件處理聯單可參(見本院卷第73頁)。

而當日藥師為原告及另名男性藥師陳○○乙情，為原告所自陳(見本院卷第209頁)。

病患施○○係實際上收受藥物者，對於其係自何人處取得藥物，自知之甚明，是病患施○○所稱給藥有誤之女性藥師應屬原告無訛。

⒊原告自行填寫之病安異常報告單發生經過略以施○○第1次領藥因有更改處方內容故將藥袋回收，另名調劑藥師誤將其他病患陳○○藥籤貼在施○○藥品上，而原告是發藥藥師，因只確認藥品無誤，未確認藥籤以致改藥異常等語(見本院卷第53頁)。

足徵原告自承未確認藥籤。

⒋原告固主張交付藥品予施○○者為另名藥師陳○○，惟經○○○○醫院112年11月21日函覆已無存檔(見本院卷第217頁)。

此外，無其他事證可徵原告此部分主張為真。

是依施○○反應陳情內容及原告撰述之病安異常報告單，已堪認交付有誤藥品予施○○者應為原告。

⒌綜上所述，被告認在111年11月16日交付內貼有陳○○藥籤之藥袋者為原告，核屬有據。

㈢被告以原告為裁罰對象並無違誤：⒈原告領有藥師執業執照，前為○○醫院之執業藥師，屬於藥品優良調劑作業準則之藥事人員，其執行收取處方箋、確認取藥者交付藥品及用藥指導等藥品調劑業務，應遵守該作業準則，即在交付藥物時，需確認該名病人處方箋之藥名、劑量是否相符。

原告在111年11月16日交付含有陳○○藥籤之藥袋予施○○，已如前述。

足徵原告交付時，疏未注意有不符之情形，核有未依藥品優良調劑作業準則第22條調劑，而有違反藥事法第37條之情事。

原告固主張應以○○醫院為裁罰對象，惟○○醫院性質上非藥品優良調劑作業準則之藥事人員，自與第37條規範對象未符，原告此部份主張洵屬無憑。

是被告以原告違反藥事法第37條第1項規定，依據藥事法第93條第1項裁處，要屬有據。

⒉原告復主張原處分裁罰金額違反比例原則云云。

惟藥事法第93條第1項所定之裁罰金額為3萬以上500萬以下。

被告裁處原告法定最低額度之3萬元罰鍰，其裁罰之裁量結果，並無明顯不合比例之情，或有證據顯示逾越法規授權裁量範圍之裁量逾越，或裁量怠惰，或有何不當聯結、違反比例原則或平等原則之裁量濫用等的裁量瑕疵存在，於法並無違誤。

㈣綜上所述，原告雖非調劑藥師，惟其交付藥袋時亦應確認是否有誤，其未盡注意義務而致上開違規情事發生，難謂無過失，原處分裁處最低額罰鍰3萬元，尚難認有違法，復核決定及訴願決定均予以維持，亦無不合。

原告訴請撤銷訴願決定、復核決定及原處分為無理由，應予駁回。

七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。

八、結論：原告之訴駁回。本件第一審裁判費應由原告負擔，爰確定第一審訴訟費用額如主文第2項所示。

中 華 民 國 113 年 1 月 24 日
法 官 楊詠惠
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元；
如未按期補提上訴理由書，則逕予裁定駁回上訴。
中 華 民 國 113 年 1 月 24 日
書記官 黃怡禎