羅東簡易庭民事-LTEV,106,羅保險簡,2,20180306,1

臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決
106年度羅保險簡字第2號
原 告 黃闕菊滿
訴訟代理人 張克西律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 陳世偉
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國 107年1月18日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣貳拾萬元，及自民國一○三年十二月十一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣肆仟壹佰元由被告負擔。

本判決第一項得假執行。

事實及理由

一、原告主張：原告於民國95年10月16日向被告投保防癌健康終身保險（保單號碼ADIAA21900）（下稱系爭保險契約）暨附加綜合保障附約條款（下稱系爭附約），並於系爭附約第8條約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第4條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起 180日內以致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列給付。

但超過 180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限…」嗣原告於103年11月8日於羅東火車站，自行駛之列車中跌落車站月台（下稱系爭事故），致受有右眼外傷性視神經萎縮、右眼失明只剩光感之傷害（下稱系爭傷害），事後原告乃依系爭保險附約第8條約定通知被告給付保險金20萬，詎被告竟以意外事故不明確，無法排除為疾病所致為由拒絕給付，為此，爰依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金20萬元等語，並聲明：如主文第1項所示。

二、被告則以：原告患有青光眼、白內障，係因疾病退化至殘廢，系爭事故與系爭傷害間欠缺直接因果關係云云，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：本件原告主張兩造間存有系爭保險附約，並於上揭時地，自行駛列車中跌落車站月台，而生系爭事故，業據其提出新光人壽其他保障表、羅東火車站監視錄攝影畫面光碟、財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院（下稱羅東聖母醫院）診斷證明書等件為證（見 105年度北保險簡字第61號卷，下稱【北簡卷】第4至9頁），且為被告所不爭執（見本院卷第 107頁），堪信原告前揭主張為真實。

至原告主張系爭事故與系爭傷害間具有相當因果關係，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。

是本件應審究之事項厥為：㈠、系爭事故與系爭傷害間，是否具有因果關係？㈡、原告依系爭附約請求被告給付保險金20萬元及自 103年11月26日至清償日止，按週年利率 10%計算之利息，有無理由？（見本院卷第148、149頁）茲析述如下：

㈠、系爭事故與系爭傷害間，是否具有因果關係？⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文；

另按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。

但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條亦有明文。

意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，應證明被保險人係因意外事故而受傷害，僅於舉證顯有困難時，得依民事訴訟法第277條但書規定，以受益人如證明保險事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，認其已盡證明之責。

⒉經查，本件原告主張系爭事故與系爭傷害間具有相當因果關係，原告應就此一利己事實負舉證責任，業據原告提出羅東聖母醫院診斷證明書為憑（見本院卷第51至52頁），且觀諸國立臺灣大學醫學院附設醫院 106年10月13日校附醫秘字第1060905376號函既附受理院外機關查詢案件回復意見表記載：「原告右眼之視神經萎縮，可能病因包含青光眼視神經病變，外傷性視神經病變，或兩者共有之。」

（見本院卷第75至76頁），羅東聖母醫院107年 1月3日天羅聖民字第1029號函記載：「…認為右眼的外傷性視神經萎縮和頭部外傷可能有關連性。」

（見本院卷第93頁），足認原告因系爭事故而生系爭傷害，且系爭事故與系爭傷害間，具有相當因果關係，是原告自行駛之列車中跌落後，因頭部外傷併右上頷骨骨折、右眼皮撕裂傷引起右眼神經萎縮只剩光感，依經驗法則，於行駛之列車跌落月台通常係外來、偶然而不可預見，被告既無法證明原告跌落係非意外事故所致，況原告雖有青光眼、白內障之病史，然系爭傷害是因跌倒之外力所造成，仍屬意外事故，依前揭說明，原告主張其係因意外傷害事故致右眼失明，應屬可取。

㈡、原告依系爭附約請求被告給付保險金20萬元及自 103年11月26日至清償日止，按週年利率10%計算之利息，有無理由？⒈按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條第1項、第2項分別定有明文。

又系爭附約第20條約定：「被保險人（即原告）於本附約有效期間內遭受第4條約定的意外事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故後10日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司（即被告）。

並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金；

本公司應於受齊前項文件15日內給付之。

但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利 1分加計利息給付。」

（見北簡卷第38頁）。

是依前揭保險法規定及系爭附約，被告應自收齊申請保險給付所需文件15日內付保險金，逾期並加計週年利率10％之利息。

原告因系爭事故受有右眼外傷性視神經萎縮、右眼失明只剩光感之傷害，已達「一眼失明」之程度，依系爭保險契約保險單、系爭附約第8條、所附殘廢程度與保險金給付表（見北簡卷第26頁反面、第36頁反面、第39頁），被告應給付原告之殘廢保險金為20萬元（計算式：50萬元×0.4＝20萬元）⒉經查，原告因系爭事故致系爭傷害，依系爭附約第8條，被告應給付原告保險金20萬元，且原告主張其於 103年11月25日向被告申請給付保險金，未為被告爭執，參以被告理賠審核通知書所載事故日期為 103年11月25日，有理賠審核通知書可參（見北簡卷第 9頁），而原告於同日經羅東聖母醫院診斷「右眼視神經萎縮只剩光感」，亦有羅東聖母醫院診斷證明書附卷可稽（見本院卷第51頁），堪認被告於 103年11月 25日業已收齊所需文件。

是依前揭說明，被告自應於103年 11月25日起15日內即103年12月10日前給付保險金，因被告逾期未給付，並應加計自103年 12月11日起，按週年利率10％計算之利息。

從而，原告依系爭保險契約請求被告給付保險金20萬元，及自103年12月11日起算，按週年利率10%計算之利息，核屬有據；

至原告逾此範圍請求被告給付自 103年 11月26日起至103年12月10日止，按週年利率10％計算之利息，則屬無據。

四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付20萬元及自103年12月11日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許；

至原告逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

六、本件原告勝訴部分，係就民事訴訟法第427條1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款規定，職權宣告假執行。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額確定為4,100元（即第一審裁判費2,100元、病例查詢費用2,000元）。

中 華 民 國 107 年 3 月 6 日
臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭
法 官 吳孟竹
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 3 月 6 日
書記官 陳怡潔