羅東簡易庭民事-LTEV,97,羅保險小,1,20080903,1

臺灣宜蘭地方法院民事小額判決 97年度羅保險小字第1號
原 告 丙○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 甲○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國97年8月20日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣陸仟元，及自民國九十六年十月二十九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

被告應給付原告新台幣叁萬柒仟伍佰元，及自民國九十六年十一月二十九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

被告應給付原告新台幣肆萬玖仟元，及自民國九十七年二月十二日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

訴訟費用新台幣壹仟元由被告負擔。

本判決得假執行。

但被告如以新台幣玖萬貳仟伍佰元為原告供擔保，得免為假執行。

事實及理由

壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第7款定有明文。

前開規定於小額訴訟程序準用之，同法第436條之23、第436條第2項亦有明定。

本件原告原起訴請求：被告應給付原告新台幣（下同）6,000元，及自民國96年10月29日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

被告應給付原告37,500元，及自96年11月29日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

嗣於訴狀送達後之97年3月25日追加第三項請求：被告應給付原告49,000元，及自97年2月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息（參見本院卷第35頁）。

被告雖不同意原告之追加，然查原告追加之請求與其前兩項之請求，所需調查之事證均來自財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（以下簡稱羅東博愛醫院）及中央健康保險局（以下簡稱健保局），被告之防禦方法亦大致相同，應不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張：原告於85年12月13日以自己為被保險人，與被告訂立「國泰美滿人生312終身壽險」，尚附加「溫心住院日額保險附約」、「國泰平安保險附約」（以下簡稱系爭保險契約），依溫心住院日額保險附約第3條之約定，被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，被告以被保險人投保的「住院醫療保險金日額」為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金，而住院醫療日保額為1,000元，出院療養保險金日保額為500元，合計住院每日應給付1,500元之保險金；

又依國泰平安保險附約第2條第5項、第13條之約定，被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害，被告應給付住院醫療日額2,000元。

原告於系爭保險契約有效期間，因罹患大腸息肉之症狀，自96年10月4日起至同年月10 日止，在財團法人蘭陽仁愛醫院（以下簡稱蘭陽仁愛醫院）住院7日，以接受大腸息肉切除手術；

嗣又因頸腰椎神經根壓迫骨刺形成之病症痛苦不堪，自96年10月18日起至96年11月11日止，在羅東博愛醫院住院治療，計25日；

再於96年11月17日因意外跌倒致身體多處挫傷，翌日因痛楚難忍，經羅東博愛醫院主治醫師診斷而必須住院，乃自96年12月18日起至同年月31日止，計14日，住院接受治療。

原告前開3次住院經醫師診斷治療，並均經認定有住院之必要，其出院後分別於96年10月13日、同年11月13日及97年1月22日向被告請求依系爭保險契約給付保險金，惟被告除理賠大腸息肉手術保險金15,000元，及住院7日其中之3日計4,500元外，其餘溫心住院醫療日額保險金，即因大腸息肉切除手術住院部分之6,000元、頸腰椎神經根壓迫骨刺形成住院部分之37,500元，被告乃以「非必要性住院之治療」為由；

因身體多處挫傷之平安保險住院醫療日額49,000元，乃以「非屬意外傷害事故」為由，拒絕理賠。

為此，爰依保險契約之法律關係，求為命：被告應給付原告6,000元，及自96年10月29日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

被告應給付原告37,500元，及自96年11月29日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

被告應給付原告49,000元，及自97年2月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息等語。

二、被告則以：依系爭保險契約之約定，被保險人因疾病或蒙受意外傷害事故，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，被告應給付住院醫療保險金。

是被保險人縱曾辦理住院手續，但仍須係因疾病或傷害經醫院診斷，必須入住醫院診療時，原告始有依約請求被告給付醫療保險金之權利。

有關原告請求因切除大腸息肉手術住院之保險金部分，依一般醫學上臨床實務，該疾病之治療門診為之即可，故原告顯非必須入住醫院診療，與約定條款不符。

且被告已從寬給付3日醫療保險金，原告應不得再向被告請求給付。

有關原告請求因頸腰椎神經根壓迫骨刺形成住院之保險金部分，依標準治療療程，在病情無特殊需要下約需住院1周左右，之後於門診配合復健及藥物治療即可，約2個月即能痊癒或緩解，若治療超過2個月以上仍呈現慢性神經根病變，雖有麻痛問題，惟僅需門診治療即可達治療效益，住院期間之保守治療，並不能獲得更大效益之改善，故臨床上或健保局之住院規範均不支持慢性神經根病變有長期住院之需要。

原告於96年10月18日住院治療之頸腰椎神經根壓迫骨刺形成，實係92、93 及95年間腰椎神經根壓迫之延續性治療，屬於慢性頸腰椎神經根病變，僅需門診治療即可，並非必須住院治療。

至有關原告請求因意外跌倒致身體多處挫傷住院之保險金部分，亦應無住院之必要等語置辯。

並答辯聲明：請求駁回原告之訴。

如受不利判決，願供擔保請准免假執行。

三、原告主張：原告於85年12月13日以自己為被保險人，與被告訂立「國泰美滿人生312終身壽險」，尚附加「溫心住院日額保險附約」、「國泰平安保險附約」，依溫心住院日額保險附約第3條之約定，被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，被告以被保險人投保的「住院醫療保險金日額」為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金，而住院醫療日保額為1,000元，出院療養保險金日保額為500元，合計住院每日應給付1,500元之保險金；

又依國泰平安保險附約第2條第5項、第13條之約定，被保險人於本附約有效的保險契約期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受的傷害，被告應給付住院醫療日額2,000元。

原告於系爭保險有效期間，因罹患大腸息肉之症狀，自96年10月4日起至同年月10日止，在蘭陽仁愛醫院住院7日，以接受大腸息肉切除手術；

嗣又因頸腰椎神經根壓迫骨刺形成之病症，自96年10月18日起至同年11月11日止，在羅東博愛醫院住院，計25日；

再於96年11月17日因身體多處挫傷，復自96年12月18日起至同年月31日止，計14日，在羅東博愛醫院住院。

原告嗣分別於96年10月13日、同年11月13 日及97年1月22日向被告請求給付醫療保險金。

被告除理賠大腸息肉手術保險金15,000元，及住院7日其中之3日計4,500元外，其餘溫心住院醫療日額保險金，即切除大腸息肉手術住院部分之6,000元、頸腰椎神經根壓迫骨刺形成住院部分之37,500元、意外傷害平安保險住院醫療日額49,000元均未給付之事實，業據原告提出保單、要保書、保險契約條款、蘭陽仁愛醫院診斷證明書、羅東博愛醫院診斷證明書、原告公司理賠給付明細表為證，復為被告所不爭執，堪信屬實。

四、原告又主張，其因大腸息肉切除手術自96年10月4日起至同年月10日止住院7日、因頸腰椎神經根壓迫骨刺形成自96年10月18日起至同年11月11日止住院25日、因意外致身體多處挫傷自96年12月18日起至同年月31日止住院14日，且均有住院之必要等情，則為被告所否認，並以前詞為辯。

茲分述如下：

（一）就原告因大腸息肉切除手術住院部分，觀諸蘭陽仁愛醫院於97年5月7日仁醫字第97063號函所檢附之出院病歷摘要、住院病歷記錄、病歷記錄、醫囑單、體溫表、護理記錄、手術記錄等資料：原告係於96年10月5日施行手術，住院期間每日均有林天立醫師書立之病程進度及醫囑紀錄，且每日護理人員均記載對原告生理狀況之照護及處置情形足見住院期間蘭陽仁愛醫院每日均實質進行醫療及護理行為。

又被告雖提出三軍總醫院、高雄榮民總醫院、衛生署南投醫院之網站資料，辯稱：去除大腸息肉以門診治療方式即可云云。

惟依前開網站資料所示，大腸息肉切除手術方式不止一端，尚需視病人情形定之，且所謂可在門診執行與處理，亦非適用全部病患，仍需個案依情形加以判斷，原告於具醫療專業性，且已在台灣取得合格醫師資格之醫師親自檢查及診斷後認定原告需住院治療，依目前台灣之醫學水準，即難認無住院之必要。

此一判斷之準確性，除高於醫院網站上對疾病與治療方式之泛論，亦非再將原告於該院之病歷送另一醫院，以書面審查有無住院必要性之鑑定結論所能取代，是被告請求送鑑定有無住院必要性乙節，核無必要，應予駁回。

且查，健保局業已依蘭陽仁愛醫院之申報，依規定核付住院費用在案，有健保局97年4月21日健保審字第0970021880-A號函及所檢附住診就醫記錄明細表在卷可稽。

被告雖辯稱：健保局雖予核付，但實未經抽樣而進行專業審查，不足採為有利於原告之認定云云，並以健保局台北分局97年7月25日健保北費一字第0970052921號函為依據。

惟查，健保局固未就本件住院之必要性，進行實質醫療審查程序，但至少仍可證明健保局對蘭陽仁愛醫院及所屬醫師關於住院必要性之判斷，認定大致仍符合一般醫學合理之治療程序，是可確認原告因上述疾病而住院治療確有其必要，自符合系爭保險契約約定之保險事故，則原告請求被告給付因大腸息肉切除手術住院部分之保險金，即有所據。

（二）就原告因頸腰椎神經根壓迫骨刺形成住院部分，觀諸羅東博愛醫院於97年5月5日（九七）羅博醫字第2008050006號函所檢附之病歷、入出院病歷摘要、Progress Note（病情進展紀錄）、醫囑單、入院護理評估表、護理記錄等資料：原告係於96年10月18日因肩、足疼痛等病情入院住療，住院期間每日均有主治醫師郭建璜書立之病程進度及醫囑紀錄，並有病房主治醫師謝有丁所蓋之巡診章在案。

且每日護理人員均詳實記載對原告生理狀況之觀察、照護及復健情形，足見住院期間羅東博愛醫院每日均實質進行醫療及護理行為。

又被告雖提出財團法人保險事業發展中心函及原告92、93、95年間因椎間神經病症之診斷紀錄，辯稱：原告係慢性頸椎神經根病變患者，僅需門診即可云云，惟財團法人保險事業發展中心並非醫療機構，其意見不具醫學上之參考價值，不足為證。

且系爭保險契約並未明文將慢性頸椎神經根病變患者之住院列為不給付對象，尚難以此為由拒絕給付保險金。

另所謂可在門診執行與處理，亦非適用全部病患，仍需視個案情形加以判斷，原告於具醫療專業性，且已在台灣取得合格醫師資格之醫師親自檢查及診斷後認定原告需住院治療，依目前台灣之醫學水準，即難認無住院之必要。

此一判斷之準確性，非再將原告於該院之病歷送另一醫院，以書面審查有無住院必要性之鑑定結論所能取代，是被告請求另送鑑定，為無必要，應一併駁回。

再參之，健保局業已依羅東博愛醫院之申報，依規定核付住院費用在案，有健保局97年4月21日健保審字第0970021880-A號函及所檢附住診就醫記錄明細表在卷可稽。

被告雖辯稱：健保局雖予核付，但實未經抽樣而進行專業審查，不足採為有利於原告之認定云云，並以健保局台北分局97年7月25日健保北費一字第0970052921號函為依據。

惟查，健保局固未就本件住院必要性，進行實質醫療審查程序，但至少仍可證明健保局對羅東博愛醫院及所屬醫師關於住院必要性之判斷，認定大致仍符合一般醫學合理之治療程序，是可確認原告因上述疾病而住院治療確有其必要，自符合系爭保險契約約定之保險事故，則原告請求被告給付因頸腰椎神經根壓迫骨刺形成住院部分之保險金，核屬正當。

（三）就原告因身體多處挫傷住院部分，觀諸羅東博愛醫院於97年4月8日（九七）羅博醫字第2008040074號函所檢附之病歷、復健科治療卡、入出院病歷摘要、Progress Note（病情進展紀錄）、醫囑單、生命徵象記錄表、護理記錄、住院病患疼痛護理照護記錄表、復健照護記錄表、出院計劃照護單等資料：原告係於96年12月18日因跌倒致背、腰疼痛等病情入院住療，住院期間每日均有主治醫師郭建璜書立之病程進度及醫囑紀錄、醫師謝有丁並蓋有科主任巡診章在案，且每日護理人員均詳實記載針對原告疼痛、復健及解便等生理狀況之照護情形，足見住院期間羅東博愛醫院每日均實質進行醫療及護理行為。

原告於具醫療專業性，且已在台灣取得合格醫師資格之醫師親自檢查及診斷後認定原告需住院治療，依目前台灣之醫學水準，即難認無住院之必要。

此一判斷之準確性，非再將原告於該院之病歷送另一醫院，以書面審查有無必要性之鑑定結論所能取代，是被告請求另送鑑定，為無必要，應一併駁回。

再參之，健保局業已依羅東博愛醫院之申報，依規定核付住院費用在案，有健保局台北分局97年6月11日健保北費一字第0973000320號函及所檢附住院醫療費用清單在卷可稽。

被告雖辯稱：健保局雖予核付，但實未經抽樣而進行專業審查，不足採為有利於原告之認定云云，並以前揭函文之內容為依據。

惟查，健保局固未就本件住院必要性之判斷，進行實質醫療審查程序，但至少仍可證明健保局對羅東博愛醫院及所屬醫師關於住院必要性之判斷，認定大致仍符合一般醫學合理之治療程序，是可確認原告因上述傷害而住院治療確有其必要，自符合系爭保險契約約定之保險事故，則原告請求被告給付因意外跌倒致身體多處挫傷住院部分之保險金，洵屬有理。

五、綜上所述，原告因上述疾病、意外傷害而住院治療，依系爭保險契約中之約定條款，請求被告給付住院醫療保險金，並分別自兩造所不爭執之利息起算日、法定遲延利息，即：被告應給付原告6,000元，及自96年10月29日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

被告應給付原告37,500元，及自96年11月29日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

被告應給付原告49,000元，及自97年2月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，自應准許。

六、本判決為小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行，惟被告陳明願供擔保請准免為假執行，亦無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。

另依職權確認本件被告應負擔之訴訟費用額。

叁、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 97 年 9 月 3 日
臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭
法 官 郭 淑 珍
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
民事訴訟法第四百三十六之二十四條第二項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
書記官 賴 佩 萱
中 華 民 國 97 年 9 月 4 日