臺灣苗栗地方法院民事-MLDV,98,苗保險小,2,20090918,1

臺灣苗栗地方法院民事小額判決 98年度苗保險小字第2號
原 告 甲○○
訴訟代理人 丁○○
被 告 紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司臺灣分公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年9 月4 日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

壹、程序方面：

一、按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

本件原告於起訴時原請求：被告應給付原告新臺幣（下同）94,500元及自民國97年9 月30日起至清償日止按年息百分之6 計算之利息。

嗣於98年8 月4 日本院審理中更正訴之聲明為：被告應給付原告58,500元，及自98年5 月12日起至清償日止，按年息百分之6 計算之利息，核係減縮應受判決事項之聲明，與上揭規定相符，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告起訴主張：原告於96年9 月21日與被告公司簽訂保險契約（保單號碼：TWA-0000000 號，以下簡稱系爭保險契約），以中國信託商業銀行信用卡按月支付保險費1,477 元，依系爭保險契約附約之約定，被保險人住院醫療時，被告公司每1 日給付4,500 元之理賠金。

嗣原告於97年8 月29日至97年9 月5 日因出血性胃炎、食道炎、肝功能異常、高血脂症於行政院衛生署苗栗醫院（以下簡稱署苗醫院）住院治療，97年12月30日至98年1 月2 日因慢性C 型肝炎於國泰綜合醫院（以下簡稱國泰醫院）住院治療，98年4 月7 日至98年4月15日因陰道直腸疝氣於國泰住院治療。

原告前開共計住院21日，依系爭保險契約附約之約定，被告應給付原告94,500元之住院補償金。

詎被告僅於98年6 月5 日發文理賠原告97年8 月29日至97年9 月6 日於署苗醫院住院之金額40,567元，其餘97年12月30日至98年1 月2 日及98年4 月7 日至98年4 月15日於國泰醫院住院治療13日部分，雖經原告以存證信函通知被告公司，並申請苗栗縣後龍鎮調解委員會調解，均未獲置理。

為此，爰依系爭保險附約之約定，請求被告給付保險金等語。

並聲明：被告應給付原告58,500元，及自98年5 月12日起至清償日止，按年息百分之6 計算之利息。

二、被告則以：原告於96年9 月21日透過被告公司與中國信託保險經紀人合作之保險專案，由電話行銷人員向原告介紹保險商品，原告於電話線上同意投保成立系爭保險契約，該保險契約於96年2 月22日生效，其投保之商品為被告公司之「五五得利生存保險」、「磐安重大疾病定期健康保險附約50萬元」及「磐安住院醫療定期健康保險附約每日3,000 元」。

嗣原告分別於97年8 月29日至97年9 月5 日因「出血性胃炎、食道炎、肝功能異常及高血脂症」於署苗醫院住院、97年12月30日至98年1 月2 日因「慢性C 型肝炎」於國泰醫院住院治療，及98年4 月7 日至98年4 月15日因「陰道直腸疝氣」於國泰醫院住院治療。

原告申請98年4 月7 日至98年4 月15日因「陰道直腸疝氣」住院之保險金，被告公司已於98年6 月5 日核付40,567元在案，故原告就此部分，應已無請求權。

而原告於投保系爭保險契約之前，於93年2 月27日起即診斷有「慢性肝炎、消化性潰瘍及胃潰瘍」之既往病史，其「慢性肝炎及消化道疾病」與該次請求住院之「出血性胃炎、食道炎、肝功能異常」顯有因果關係，故被告公司依保險法第127條規定及系爭保險附約條款約定，拒絕給付保險金。

並聲明：原告之訴駁回，並陳明願供擔保請准免為假執行。

三、本件原告於96年9 月21日與被告公司簽訂系爭保險契約，其投保之商品為被告公司之「五五得利生存保險」、「磐安重大疾病定期健康保險附約50萬元」及「磐安住院醫療定期健康保險附約每日3,000 元」，保單號碼：TWA-0000000 號，該保險契約於96年2 月22日生效，並約定原告以中國信託商業銀行信用卡按月支付保險費1,477 元。

嗣原告分別於97年8 月29日至97年9 月5 日因「出血性胃炎、食道炎、肝功能異常及高血脂症」於署苗醫院住院、97年12月30日至98年1月2 日因「慢性C 型肝炎」於國泰醫院住院及98年4 月7 日至98年4 月15日因「陰道直腸疝氣」於國泰醫院住院。

而原告於投保系爭保險契約之前，於93年2 月27日起即診斷有「慢性肝炎、消化性潰瘍及胃潰瘍」之既往病史。

被告公司就原告之前揭住院治療，曾於98年6 月5 日核付理賠金40,567元予原告等情，為兩造所不爭執，並有原告所提信用卡消費明細、被告公司人身保險要保書、保單明細、系爭保險附約、署苗醫院及國泰醫院診斷證明書（詳卷第8 、9 頁、第16至18頁、第23至23頁），及被告所提理賠通知書、原告病例摘要（詳卷第34、36頁）等件附卷可憑，堪信為真實。

四、原告主張被告於98年6 月5 日核付理賠金40,567元予原告，係用以理賠原告於97年8 月29日至97年9 月5 日因「出血性胃炎、食道炎、肝功能異常及高血脂症」於署苗醫院住院治療之理賠金，就原告於97年12月30日至98年1 月2 日因「慢性C 型肝炎」於國泰醫院之住院治療，及原告於98年4 月7日至98年4 月15日因「陰道直腸疝氣」於國泰醫院之住院治療，依系爭保險契約之約定，被告亦應給付理賠保險金之事實，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。

是本件所應審究者即為原告於投保系爭保險契約前已診斷患有「慢性肝炎、消化性潰瘍及胃潰瘍」之疾病，該疾病是否被告承保之範圍？經查：㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或在妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。

揆諸上開規定之立法意旨，乃在避免被保險人帶病投保仍得請求保險金之不當得利，蓋保險人所承擔之危險，須為可能發生，且尚未發生，如為已發生之危險而保險人仍須給付保險金，勢必破壞保險為最大善意契約及對價平衡原則。

經查，依原告與被告公司系爭保險附約第2條名詞定義第1項約定，本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起，持續有效30日以後或復效日以後才開始發生之疾病，有系爭保險附約在卷可稽。

足徵系爭保險附約所稱「疾病」，係指被保險人於系爭保險附約生效日起所發生之疾病，如該疾病係在系爭保險契約生效前已存在，則不在承保範圍，被告當然無庸負理賠保險金之責。

㈡本件系爭保險契約於96年2 月22日生效，而原告於93年2 月27日起即診斷患有「慢性肝炎、消化性潰瘍及胃潰瘍」，有被告所提出之署苗醫院出具之病歷摘要在卷可稽，原告對上開事實，亦不爭執，堪信為真實，已如前述。

而原告於96年2 月22日系爭保險契約生效時，既係明知其已罹患「慢性肝炎、消化性潰瘍及胃潰瘍」之疾病，則依前開保險法第127條規定及兩造間系爭保險契約之約定，被告就原告因「慢性肝炎、消化性潰瘍及胃潰瘍」所致之住院治療，自可免負給付保險理賠之責。

是被告所辯其就原告於97年8 月29日至97年9 月5 日因「出血性胃炎、食道炎、肝功能異常及高血脂症」於署苗醫院住院及97年12月30日至98年1 月2 日因「慢性C 型肝炎」於國泰醫院之住院治療，無給付保險金之責，其於98年6 月5 日核付理賠金40,567元予原告，係用以理賠原告於98年4 月7 日至98年4 月15日因「陰道直腸疝氣」住院之保險金等情，當屬可採。

原告主張被告就其前開於97年8 月29日至97年9 月5 日因「出血性胃炎、食道炎、肝功能異常及高血脂症」於署苗醫院住院及97年12月30日至98年1月2 日因「慢性C 型肝炎」於國泰醫院之住院治療，被告依應給付保險金云云，為無足採。

㈢原告雖以依被告所提理賠通知書所示（詳卷第34頁），載明保險事故日為97年9 月21日，足徵被告於98年6 月5 日核付理賠金40,567元予原告，係用以理賠原告於97年8 月29日至97 年9月5 日因「出血性胃炎、食道炎、肝功能異常及高血脂症」於署苗醫院住院治療之理賠金云云。

惟依該理賠通知書載明住院理賠日為9 日，與原告主張之住院日期已有不同，且其理賠金額與依約應給付之金額亦不同，是自難僅憑該理賠通知書所載事故日為97年9 月21日，即謂被告於98年6月5 日核付理賠金40,567元予原告，係用以理賠原告於97年8 月29日至97年9 月5 日因「出血性胃炎、食道炎、肝功能異常及高血脂症」於署苗醫院住院治療之理賠金。

是原告前開主張，亦無足採。

五、從而，原告依系爭保險附約之約定，請求被告給付58,500元，及自98年5 月12日起至清償日止，按年息百分之6 計算之利息為無理由，不應准許。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及舉證，核與判決結果無影響，爰不予一一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 98 年 9 月 18 日
苗栗簡易庭 法 官 王萬金
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，及須按他造當事人之人數附繕本。
上訴理由應表明：
一、原判決所違背之法令及其具體內容。
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
如未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由。
當事人如對本件訴訟內容有所疑義，得聲請閱卷。
書記官 劉碧雯
中 華 民 國 98 年 9 月 18 日