內湖簡易庭民事-NHEV,112,湖保險小,1,20230904,1

臺灣士林地方法院民事小額判決
112年度湖保險小字第1號
原 告 楊巧貞
被 告 和泰產物保險股份有限公司

法定代理人 蔡伯龍
訴訟代理人 陳瑾瑜
郭書瑞
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年8月21日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。

理由要領

一、本判決依民事訴訟法第436條之18第1項規定，僅記載主文及理由要領。

二、爭執要旨：原告投保被告發行之「和泰產物法定傳染病保障綜合保險」保單（下稱系爭保單），緣原告於民國111年5月30日至同年6月6日間（下稱系爭期間）確診新冠肺炎進行居家照護隔離8日，嗣後依系爭保單第15條約定向被告請領保險金時，為被告所拒絕，因而提起本件訴訟。

三、得新證之理由：㈠按本契約名詞定義如下：三、法定傳染病：指中央衛生主管機關依傳染病防治法第3條規定所稱之傳染病。

六、住院：係指被保險人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。

系爭保單第3條第4款、第6款、第15條第1項分別定有明文。

次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

保險法第54條第2項定有明文。

然保險契約雖有其獨特之特徵，但仍屬契約之一種，應適用一般契約解釋原則。

而契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；

僅於契約文字有疑義時，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。

㈡觀諸系爭保單第3條第4款、第6款、第15條第1項之約定，明確將法定傳染病住院保險金請領之前提限縮於「於醫院接受住院診療」，原告於系爭期間既僅有接受居家照護，而未接受住院診療之處置，自不符合上開條件。

原告雖主張：依傳染病防治醫療網作業辦法第8條與行政院COVID-19確診個案居家照護管理指引等規定，伊原應住院診療，係因配合地方政府輕重症分流照護政策，保留醫療量能而調整為居家照護，故本件亦符合住院診療之情況云云。

然居家照護、住院診療之醫療處置密度本有差異，醫師依確診病患之實際症狀，本於其專業判斷個案是否有收治住院診療之必要性，衛生福利部亦以110年5月26日函公告第五類傳染病嚴重特殊傳染性肺炎於必要時，得於指定隔離治療機構或指定處所，施行隔離治療或其他必要措施（見本院卷第27至33頁），本件原告症狀較為輕微，接受居家照護，與住院診療兩者自無從等量齊觀。

而系爭保單前開規定文義上復無何等不明確之處，自無從再行適用保險法第54條第2項規定，任意將「住院診療」之文義擴張至「居家照護」。

原告雖另提出原證4標題為「金管會因應『COVID-19確診個案居家照護管理指引』協調保險業者訂定防疫保險商品權益保障措施」之文件，惟其內容僅能得知金管會協調產、壽險公會就現行已售防疫保險商品承保範圍包含住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠之旨，至於個別保險業者是否同意金管會上開協調內容？是否一體適用至該業者出售商品之全體保戶而構成契約內容之更新？均未見原告就此有利於己之事項進一步舉證以實其說，是原告此節主張，於法自難以支持。

㈢再按契約成立後，情事變更，非當時所得預料，而依其原有效果顯失公平者，當事人得聲請法院增、減其給付或變更其他原有之效果。

民法第227條之2第1項定有明文。

前述條文所定之情事變更原則，旨在規範契約成立後有訂約當時不可預料之情事發生時，經由法院裁量以公平分配契約當事人間之風險及不可預見之損失。

該項風險之發生及變動之範圍，若非客觀情事之常態發展，且已逾當事人於訂約時所認知之基礎或環境，而顯難有預見之可能性時，本於誠信原則對契約規整之機能，固應許當事人依情事變更原則調整契約之效力，而不受契約原訂排除條款之拘束，庶符情事變更原則所蘊涵之公平理念。

惟倘綜合當事人之真意、契約之內容及目的、社會經濟情況、一般觀念及其他客觀情事，認該風險事故之發生及風險變動之範圍，為當事人於訂立時所能預料，基於契約嚴守原則，當事人自不得再主張適用情事變更原則，請求增加給付。

經查，系爭保單第3條第4款、第6款、第15條第1項之約定已明確將理賠之條件設定於「住院診療」，而新冠肺炎作為法定傳染病，其醫療處置方式本得由衛生福利部衡酌疫情狀況、醫療量能而為滾動式修正調整，自難認確診者之醫療處置變動有何逾越當事人訂約時所認之之基礎，而顯難有預見之可能性。

是原告主張本件符合情事變更原則，被告應如數給付保險金云云，為無理由，應予駁回。

中 華 民 國 112 年 9 月 4 日
內湖簡易庭 法 官 許凱翔
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 112 年 9 月 4 日
書記官 許慈翎