內湖簡易庭民事-NHEV,98,湖小,1514,20100113,1

臺灣士林地方法院民事小額訴訟判決
原 告 三軍總醫院附設民眾診療服務處
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 甲○○
被 告 丁○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間給付醫療費用事件，於民國98年12月30日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣陸萬貳仟叁佰叁拾元，及自民國九十八年二月二十五日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。

訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。

本判決得假執行。

理由要領：

一、原告主張：被告於民國96年12月7 日起至97年4 月8 日止在該院住院治療，醫療費用共計新臺幣（下同）62,330元，爰訴請被告給付上開金額，並聲明求為判決：被告應給付原告62,330元及自支付命令送達翌日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。

二、被告辯稱：原告沒有給予適當治療，造成醫療延誤，被告已經極重度多重身心障礙30多年，原告如何僅憑一個醫生的診斷便推翻其他醫生診斷，被告住院住了123 天，都查不出病因，原告有低收入戶證明，但原告置之不理，甚至作不實診斷，目的就是在逼迫被告自動出院。

被告呼吸困難就是因為神經問題引起，原告診斷也指出被告有呼吸困難的問題，原告陳述被告就診時無呼吸窘迫，能自行呼吸都是不實的，原告稱被告到神經內科就診與重大傷病無關，只是為誤導鈞院判斷。

被告入院原因就是呼吸急促，三總在急診作的呼吸睡眠的檢查不是正規的檢查，為何要在白天以及急診病房作呼吸睡眠檢查，原告是以非正規的檢查作不實的診斷，例如原告沒有認定被告是脊髓損傷的重大傷病，但轉診至其他醫院即立刻認定被告符合該條件，可證明聲請人診斷不實。

被告未同意任何自費檢查項目，聲請人何以要求被告給付相關自費項目費用等語。

並聲明求為判決：原告之訴駁回。

三、原告主張：被告於96年12月7 日起至97年4 月8 日止在該院住院治療，醫療費用共計62,330元之事實，業據提出相關之住院費用類別清單（見本院卷第34頁至94頁）為憑，被告則以前詞資為辯解，經本院審酌如後。

四、關於被告辯稱本件就醫符合重大傷病範圍而得免除部分負擔乙節：㈠經查：被告領有呼吸衰竭需長期使用呼吸器之重大傷病（ICD-9-CM：51885） 證明，固有中央健康保險局北區分局函（見本院卷第102 頁）在卷可憑。

然按重大傷病診斷代碼（ICD-9-CM）518.85「因呼吸衰竭須長期使用呼吸器者」之條件為：需使用呼吸器至少連續30天，每天依賴呼吸器至少6小時。

本件被告住院資料，經中央健康保險局審核結果，認依所附病歷紀錄中並未顯示任何一天有符合上述條件，其住院病情顯與其重大傷病卡之病名不符；

又依全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第6條第3項規定：保險對象免自行負擔費用範圍為因重大傷病須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療，故此案內之住院資料不符合重大傷病免部分負擔範圍之規定，亦有中央健康保險局98年10月9 日健保醫字第0980055563號函（見本院卷第178頁）在卷可據，是被告抗辯本件得免除部分負擔，尚屬無據。

㈡被告雖提出均載有經診斷為「持續依賴呼吸器狀態」之96年11月12日長庚紀念醫院出院病歷摘要（本院卷第124 頁）及96年12月6 日長庚紀念醫院出院病歷摘要（本院卷第125 頁）、被告使用呼吸器之照片（見本院卷第218 頁至第220 頁）、被告診斷為「SOB 」（即呼吸衰竭）之三軍總醫院病歷紀錄為憑。

但查，依前揭中央健康保險局函示內容可知，被告須於住院期間同時滿足①使用呼吸器至少連續10天②每天依賴呼吸器至少6 小時此2 項條件，始符合被告所取得之重大傷病證明。

而被告於長庚紀念醫院住院期間非在本件於原告之住院期間之內，尚不足以長庚紀念醫院之病歷遽斷被告於原告住院期間符合前揭條件。

再依照片拍攝內容也無法得悉被告使用呼吸器之時間是否具有連續性。

被告雖再指責原告有診斷不實之情事云云，但查：原告為全民健康保險之特約醫療機構，就被告診療所生之醫療費用，如確屬重大傷病免除部分負擔之範圍，原告亦得向中央健康保險局請求給付醫療費用，倘原告確實有提供被告①使用呼吸器至少連續10天②每天依賴呼吸器至少6 小時之醫療服務，原告亦無必要於病歷紀錄上略而不載。

況本件亦經中央健康保險局審核被告病況後認定如上。

則被告以前揭事證主張本件符合重大傷病資格，並無足取。

㈢原告請求被告自費給付之項目，均經原告詳列於住院費用類別清單內，分別為：⒈97年3 月1 日至4 月8 日之「伙食費」1,675 元、「特殊材料費」126 、「證明費」900 元（見本院卷第34頁）；

⒉96年12月7 日至97年2 月29日之「診察費」1,400 元、「病房費」1,500 元、「檢查費」4,500 元、「特殊材料費」118 元、「藥費」22元、「預留二」75元、「掛號費」100 元。

前揭項目如「伙食費」、「證明費」、「病房費」、「掛號費」等皆與治療項目無關，另其他與治療有關之「特殊材料費」、「檢查費」、「藥費」等項目，其總金額占全部醫療費用之比例甚微，相較於其他同項目之給付金額更少，且衡情該等健保給付以外之自費項目，原告為保全其費用之請求，均為要求病患或其家屬簽署同意書，故原告當無虛列之可能。

被告空言辯稱：未同意自費給付前述項目之費用，自無可取。

五、關於被告辯稱本件符合低收入戶免除費用給付乙節㈠被告自97年1 月起核列為第一類低收入戶，並於97年3 月20日以書面向中央健康保險局臺北分局申請辦理低收入戶身分，該分局於97年3 月20日15時12分使用電腦作業畫面更新其身分註記為1 （低收入），中央健康保險局高雄IC 卡 資料中心於97年3 月20日15時17分完成IC卡身分註記變更，中央健康保險局承保處於97年3 月21日（資料入檔）辦理以第五類低收入戶身分投保，並追溯自97年1 月1 日起生效，有南港區公所函及中央健康保險局98年10月9 日健保醫字第0980055563號函（見本院卷第111 頁、第178 頁）存卷足據。

堪認被告於97年4 月8 日出院時，其健保IC卡之身分已經註記為低收入戶身分。

㈡然查：於全民健康保險法之架構下，被保險人即一般民眾向保險人即中央健康保險局繳納保險費，於發生保險事故時，保險人提供保險給付之方式為由保險醫事服務機構向被保險人提供醫療服務，保險醫事服務機構再向保險人請領醫療給付費用。

再依全民健康保險法第37條規定，符合低收入戶資格之被保險人，應自行負擔之費用係由中央社政主管機關編列預算支應。

故具有低收入戶身分之被保險人，其應自行負擔之費用，應係向中央社政主管機關請求負擔，而非對保險醫事服務機構主張免除。

是被告仍應給付上開醫療費用予原告，不得以其具有低收入戶身分對抗之。

六、綜上所述，被告所為本件原告應依被告之重大傷病證明及低收入戶身分，免除醫療費用之抗辯，均無理由，不足採取。

原告請求被告給付62,330元，及自支付命令送達翌日（98年2 月25日）起至清償日止按年息百分之5 計算之利息，為有理由，應予准許。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法均與判決結果不生影響，不再一一論述，附此敘明。

八、本件係適用小額訴訟程序，並為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行，並依職權確定被告應負擔之訴訟費用額共1,000 元（第一審裁判費1,000 元）。

中 華 民 國 99 年 1 月 13 日
內湖簡易庭法 官 許碧惠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容與訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 99 年 1 月 13 日
書記官 林宗勳