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臺灣南投地方法院民事判決 103年度保險字第2號
原 告 葉阿梅
訴訟代理人 吳昀陞律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 龍海明律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104年4月21日言詞辯論終結，茲判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。
本件原告起訴時原聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）144 萬元及自民國102 年4 月29日起至清償日止，按年息10% 計算之利息（見本院卷一第6 頁），嗣於訴訟進行中，減縮聲明為：被告應給付原告128 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息（見本院卷二第15頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸上開規定，於法並無不合，應予准許。
二、原告起訴主張略以：㈠原告前於87年2 月9 日以自己為被保險人，向被告投保新光長安終身壽險附加平安意外傷害保險附約及綜合保障附約，保險單號碼為6AN24401，繳費年期為15年，自87年2 月9日起，每年2 月9 日為每期應繳日，連續繳滿15年即終身有效，其中關於意外傷害保障部分即平安意外傷害保險附約保險金額100 萬元及綜合保障附約保險金額60萬元，合計共160萬元（下合稱系爭保險契約）。
原告於98年1 月5 日因跌倒外傷（下稱系爭事故）至臺中榮民總醫院埔里分院（下稱臺中榮總埔里分院）急診，診斷結果為胸椎第12節爆裂性骨折併神經壓迫；
腰椎第1 節壓迫性骨折；
腰椎第3 、4 及4 、5 節脊椎狹窄，於98年1 月9 日行鋼釘內固定，椎弓切除減壓及脊椎融合手術，於98年3 月3 日出院，共計住院58日。
脊椎神經遺留顯著障礙，雙下肢活動不良，行動不便須使用輪椅代步，右下肢肌力1-2 分，左下肢肌力2-3 分，終身無工作能力，日常生活需人照顧，故原告於系爭事故發生後，依系爭保險契約之約定，向被告請求意外殘廢保險金，惟被告以無法證明原告所受傷害係由意外造成且原告所受傷勢與骨質疏鬆之既往病症有關，故拒予理賠。
原告不服復向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）申請評議，亦遭該評議中心以102 年度評字第001950號評議書駁回原告請求，原告不得已乃提起本件訴訟。
㈡原告係於98年1 月5 日下午約3 、4 時左右，因攀爬鋁梯不慎自約2 公尺之高度摔下，直接跌落地面而受傷，自應符合前述有關意外傷害事故之要件。
且原告於103 年7 月2 日至臺中榮總埔里分院進行骨質密度測量分析，不論係腰椎第1至4 節或左右髖關節之骨質密度非僅無骨質疏鬆，甚至亦無骨量減少之狀況發生，全屬正常狀態。
原告骨質狀況既屬正常，則被告抗辯原告傷勢係因既往病症所引起，即無可採。
且依被告於金融消費評議中心之陳述意見，其云爆裂性骨折之原因僅可能為骨質疏鬆或高能創傷（如車禍或墜落傷）所造成等語，則原告既無骨質疏鬆之病症且無任何退化症狀，依被告所述，原告之傷勢即為墜落傷之高能創傷所引起無訛，被告自應賠付原告。
㈢原告所受傷勢為神經障害之傷害，且原告行動不便須使用助行器或輪椅代步，終身無工作能力，日常生活需他人照顧，顯然不論進食、如廁、穿脫衣服、起居、步行、入浴已無法自行處理，至少符合系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表第1-1-3 所適之第3 級殘廢。
㈣原告雖於98年1 月5 日跌倒受傷，然係於102 年3 月6 日始經臺中榮總埔里分院復健科醫師診斷認有「行動不便需使用輪椅代步，右下肢肌力1-2 分，左下肢肌力2-3 分，無工作能力，日常生活需人照顧」，則原告所受殘廢結果既於102年3 月6 日始經醫療院所認定，原告得為請求之日應自102年3 月6 日起算，原告於103 年7 月提起本件訴訟，未逾2年時效。
況原告兩下肢無力之症狀，係於申請農民保險給付時始經鑑定確認，本件請求時效縱自鑑定當日（即102 年3月27日）起算，亦未罹於時效。
㈤綜上，依系爭保險契約附表神經障害項目1-1-3 項次殘廢程度所示第3 級殘廢，被告應給付原告160 萬元殘廢保險金之80% 即128 萬元，並聲明：被告應給付原告128 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；
願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告抗辯略以：㈠原告主張系爭事故發生於98年1 月5 日，惟其申請殘廢保險金之時間為102 年3 月14日，原告應先舉證殘廢程度與該意外傷害事故具有相當因果關係。
㈡原告主張之病程進展有違醫理：依金融消費評議中心評議結果，原告所提之診斷證明書殘廢等級不合醫療常理、經驗法則，顯有疑義。
㈢原告所持之診斷證明書皆為訴外人即臺中榮總埔里分院醫師楊孟寅所開立，而楊孟寅醫師曾因登載不實診斷內容，使被保險人符合申請給付標準，經臺灣臺中地方法院（下稱臺中地院）100 年度易字第2059號刑事判決及101 年度訴字第426 號民事判決認定屬實，故上開診斷書之實質真正，顯有疑義。
㈣縱原告符合保險金給付表項次之殘廢等級，其請求權亦罹於2 年之消滅時效。
㈤綜上，聲明：如主文第1項所示；
如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。
四、兩造不爭執事項：㈠原告以自己為要、被保險人，於87年2月9日與被告成立「新光長安終身壽險保險」保險契約（保額10萬元）附加「平安意外傷害保險附約」（保額100萬元）及「綜合保障附約」（保額60萬元）。
㈡上開主約係繳滿15年後終身有效，原告迄今已繳滿15年。
附約即系爭保險契約部分則為1 年1 約。
原告於98年1 月5 日受傷時，系爭保險契約均屬有效。
㈢依臺中榮總埔里分院98年6月1日診斷證明書所載（本院卷一第20頁），原告因「⒈胸椎第12節爆裂性骨折併神經壓迫。
⒉腰椎第一節壓迫性骨折。
⒊腰椎第3、4及4、5節脊椎狹窄」於98年1月5日入院，98年1月9日行鋼釘內固定，椎弓切除減壓及脊椎融合手術，於98年3月3日出院，共計住院58日，原告行動不便需使用助行器代步（診治醫師徐慰慈）。
㈣依臺中榮總埔里分院102年3月6日診斷證明書所載（本院卷一第42頁），病名「⒈胸椎第12節爆裂性骨折併神經壓迫。
⒉腰椎第一節壓迫性骨折。
⒊腰椎第3、4及4、5節脊椎狹窄」，原告因上述病因住院，於98年1月5日入院，於98年1月9日行鋼釘內固定，椎弓切除減壓及脊椎融合手術，於98年3月3日出院，共計住院58日。
病人行動不便需使用輪椅代步，右下肢肌力1-2分，左下肢肌力2-3分，無工作能力，日常生活需人照顧（診治醫師楊孟寅）。
㈤依臺中榮總埔里分院102 年5 月8 日診斷證明書所載（本院卷一第43頁），病名「⒈胸椎第12節爆裂性骨折併神經壓迫。
⒉腰椎第一節壓迫性骨折。
⒊腰椎第3 、4 及4 、5 節脊椎狹窄」，原告因跌倒外傷，於98年1 月5 日至本院急診，診斷為上述病因入院，於98年1 月9 日行鋼釘內固定，椎弓切除減壓及脊椎融合手術，於98年3 月3 日出院，共計住院58日。
病人行動不便需使用輪椅代步，右下肢肌力1-2 分，左下肢肌力2-3 分，無工作能力，日常生活需人照顧（診治醫師楊孟寅）。
㈥依臺中榮總埔里分院103 年1 月8 日診斷證明書所載（本院卷一第21頁），病名「⒈胸椎第12節爆裂性骨折併神經壓迫。
⒉腰椎第一節壓迫性骨折。
⒊腰椎第3 、4 及4 、5 節脊椎狹窄」，原告因跌倒外傷，於98年1 月5 日至本院急診，診斷為上述病因入院，於98年1 月9 日行鋼釘內固定，椎弓切除減壓及脊椎融合手術，於98年3 月3 日出院，共計住院58日。
脊椎神經遺留顯著障礙，雙下肢活動不良，病人行動不便需使用輪椅代步，右下肢肌力1-2 分，左下肢肌力2-3分，終身無工作能力，日常生活需人照顧（診治醫師楊孟寅）。
㈦原告於102 年3 月14日向被告申請殘廢等級第2 級之殘廢保險金144 萬元。
㈧原告於102 年11月5 日向金融消費評議中心申請評議結果，認原告向被告之申請為無理由。
㈨楊孟寅醫師曾因涉犯開立不實診斷證明書供他人申請保險給付（刑事部分經臺灣臺中地方法院檢察署100 年度偵字第11243 號緩起訴），而經訴外人南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽）向其提起損害賠償之訴，經臺中地院101 年度訴字第426 號判決楊孟寅應賠償南山人壽，現仍繫屬於臺灣高等法院臺中分院（下稱臺中高分院）102 年度上字第520 號審理中。
五、兩造爭執事項：㈠原告是否受有系爭保險契約殘廢給付表第1-1-3項殘廢等級第3級之傷害結果？㈡如是，上開傷害結果與98年1月5日跌倒有無因果關係？㈢原告請求被告給付殘廢保險金是否已罹於時效？
六、本院之判斷：㈠原告以自己為要、被保險人，於87年2 月9 日與被告成立「新光長安終身壽險保險」保險契約（保額10萬元）附加「平安意外傷害保險附約」（保額100 萬元）及「綜合保障附約」（保額60萬元）。
主約係繳滿15年後終身有效，原告迄今已繳滿15年。
附約即系爭保險契約部分則為1 年1 約。
原告於98年1 月5 日受傷時，系爭保險契約均屬有效。
依臺中榮總埔里分院98年6 月1 日診斷證明書所載：原告因胸椎第12節爆裂性骨折併神經壓迫、腰椎第一節壓迫性骨折、腰椎第3 、4 及4 、5 節脊椎狹窄等，於98年1 月5 日入院，98年1 月9 日行鋼釘內固定，椎弓切除減壓及脊椎融合手術，於98 年3月3 日出院，共計住院58日，原告行動不便需使用助行器代步（診治醫師徐慰慈）。
原告於102 年3 月14日向被告申請殘廢等級第2 級之殘廢保險金144 萬元，遭被告拒絕給付等情，均為兩造所不爭，復有保險單、要保書、臺中榮總埔里分院98年6 月1 日診斷證明書、102 年3 月14日理賠申請書、理賠審核通知書等件在卷可憑（見本院卷一第13至20 頁 、第93頁、第143 至145 頁），堪認為真。
㈡按「本附約所稱之意外傷害事故係依下列之規定：一、意外傷害事故：係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。
前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」
、「被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付意外殘廢保險金，其金額按該表所列給付。
但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢程度與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，為系爭保險契約之綜合保障附約條款第4條、第8條及平安意外傷害保險附約第3條、第10條所約定（見本院卷一第67至67頁背面、第74至74頁背面），兩造固均不爭執原告於98年1 月5 日因意外致傷，但被告否認原告所受殘廢結果為系爭事故所致，經查：⒈原告於98年6 月1 日、103 年1 月8 日、102 年3 月6 日、102 年5 月8 日之診斷證明書，均記載「胸椎第12節爆裂性骨折併神經壓迫、腰椎第一節壓迫性骨折、腰椎第3 、4 及4 、5 節脊椎狹窄」同一病名（見本院卷一第20頁、第21頁、第42頁、第43頁），堪認原告就診應為同一病因所導致，而原告於98年1 月5 日所受之傷害結果即為「胸椎第12節爆裂性骨折併神經壓迫、腰椎第一節壓迫性骨折、腰椎第3 、4 及4 、5 節脊椎狹窄」，有原告98年3 月3 日、98年4 月22日診斷證明書在卷可憑（見本院卷一第88頁、第90頁），是原告於102年5月8日、102年3月6日、103 年1月8日，既因98年1月5日所致之同一病名持續就診，則醫師就原告病程發展於醫師囑言欄記載「右下肢肌力1-2分、左下肢肌力2-3分」之肢體障害結果，即屬98年1月5日系爭事故所致，應可認定。
⒉被告固抗辯楊孟寅醫師曾有開立不實診斷證明書之紀錄，故上開診斷證明不可採等語，然而，楊孟寅醫師雖因開立不實診斷證明遭偵查及經提起民事損害賠償之訴，然依卷附判決書所示（見本院卷一第105 至128 頁），均無任何有關原告之記載，被告亦未能舉證楊孟寅醫師就原告之診斷結果有何虛偽之情形，自難認原告上開診斷書有何不實之處。
又被告另抗辯距系爭事故已超過180 日、原告本身患有骨質疏鬆，故原告所受疾患與系爭事故無相當因果關係等語，然而，本件將原告於臺中榮總埔里分院全部病歷送請中國醫藥大學附設醫院就原告目前疾患與98年1 月5 日之系爭事故有無因果關係為鑑定，鑑定結果略以：病患葉女士因98年1 月5 日摔落地面，造成第一腰椎骨折，故有因果關係等語（見本院卷一第190 頁），又臺中榮總埔里分院之醫理見解亦稱：病患葉阿梅於98年1月5日因胸椎12節爆裂性骨折併神經壓迫、腰椎第1節壓迫骨折及腰椎第3、4、5節脊椎狹窄病因而住院手術治療，於98年4月17日至102年3月6日間病患因持續下背痛併雙下肢無力感而持續來本院門診就醫及接受高頻熱療法等語（見本院卷二第13頁），足認原告目前所受疾患當與98年5月1日有因果關係無訛，被告上開所辯無因果關係等語，並非可採。
㈢原告目前疾患之殘廢等級為何？⒈依系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所示（見本院卷一第70至73頁、第76至78頁），關於神經障害部分項次分4 等，依殘廢程度分級為1 、2 、3 、7 級，其中第3 等級之殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能字理」，而就神經障害註釋部分則說明：「為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者，適用第3 級，其中所謂為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。」
、「中樞神經系統之頹廢症如發現於四肢、感覺器之機能障害，按其發現部位所定等級定之」。
⒉原告目前所受疾患經本院囑託中國醫藥大學附設醫院鑑定，依該院於104 年2 月10日所出具之鑑定意見略以：葉女士目前兩下肢無力，行動不便，神經傳導檢查證實有神經損傷，需使用助行器輔助行走，其日常生活可部分自理（但仍部分依賴別人）。
而其上肢功能正常，故仍可從事簡單之手部工作，但須走動之工作即無法從事。
故殘廢等給未達2 級殘廢標準，應較接近3 級殘廢，但仍未完全符合3 級殘廢等語（見本院卷一第190 頁）。
而臺中榮總埔里分院於104 年4 月14日函覆本院之醫理見解亦略以：病患來本院神經門診外科追蹤檢查，目前神經檢查肌力改善為右下肢肌力為4 分及左下肢肌力為4 至5 分等語（見本院卷二第13頁），堪認原告確實存有神經障害，應適用上開神經障害項次之殘廢等級認定。
⒊又因原告上肢功能正常，係下肢無力，而中樞神經系統之頹廢症應按其發現部位適用下肢機能障害等級定之，已如前述，則依原告疾患情形，原告雖上肢功能正常，但兩下肢無力，行動不便，須走動之工作即無法從事，日常生活僅部分可自理，其依104 年2 月10日中國醫藥大學附設醫院鑑定報告所示，未達2 級殘廢，較接近3 級殘廢，但仍未完全符合第3 級殘廢（見本院卷一第190 頁），復依臺中榮總埔里分院於104 年4 月14日之醫理見解稱：原告肌力改善為右下肢4分、左下肢4-5 分（見本院卷二第13頁），參以原告於102年3 月6 日、102 年5 月8 日、103 年1 月8 日歷次診斷證明書均載有「病人行動不便需使用輪椅代步，右下肢肌力1-2 分，左下肢肌力2-3 分」等語（見本院卷一第42至43頁、第21頁），以肌力量測滿分為5 分觀之，原告經持續治療後肌力固自1-2 分回復至4-5 分，但仍屬活動不良，堪認原告應屬喪失生理運動範圍達3 分之1 以上，但未達2 分之1 以上之程度，符合殘廢程度與保險金給付表註9-3 所示之「運動障害」程度（見本院卷一第72頁背面），故原告兩下肢無力達運動障害，應相當於殘廢程度與保險金給付表下肢機能障害9-4-12項次之「兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害」之第6 級殘廢等級，堪可認定。
㈣原告請求殘廢保險金是否有理由？⒈按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅。
消滅時效，自請求權可行使時起算。
保險法第65條第1項前段、民法第128條前段分別定有明文。
又系爭保險契約之綜合保障附約條款第26條及平安意外傷害保險附約條款第24條亦均約定：由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅（見本院卷一第69頁背面、第75頁背面）。
所謂請求權可行時使，乃指權利人得行使請求權之狀態（最高法院63年台上字第1885號判例參照），即係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上之障礙而言，要與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關（最高法院96年度台上字第2326號判決意旨參照）。
⒉原告目前所受疾患雖達系爭保險契約所定殘廢程度與保險金給付表之殘廢等級第6 級，已如前述，然而，依原告於臺中榮總埔里分院護理記錄所載，原告於98年1 月9 日接受手術，98年1 月10日12時手術後已出現雙下腳麻木之情形，而原告兩下肢無力之情形，於98年1 月10日即可認殘，亦有中國醫藥大學附設醫院鑑定報告在卷可憑（見本院卷一第191 頁），堪認斯時原告兩下肢無力之症狀已經固定。
又原告曾於98年3 月2 日、99年2 月10日就其於98年1 月5 日所受傷勢，申請身心障礙手冊，經醫師鑑定結果為下肢類肢體障礙，有南投縣政府103 年12月31日府社福字第1030255175號函及所附身心障礙者鑑定表等件在卷可憑（見本院卷一第158 至180 頁），原告並不爭執上開98、99年間之鑑定係因98年1月5 日系爭事故所受傷害結果而為（見本院卷二第17頁），故原告於98年間即知悉有因系爭事故而致下肢肢體障害之情形，亦可認定。
是以，原告於98年間即處於得為請求之狀態。
⒊原告固稱上開98年3 月2 日、99年2 月10日之身心障礙鑑定，因原告僅呈現為右下肢無力結果，左下肢尚有活動能力，直到申請農保給付時，才於102 年3 月27日鑑定出雙下肢無力症狀，故本件請求權時效應自102 年3 月27日起算或自臺中榮總埔里分院102 年3 月6 日開立右下肢肌力1-2 分，左下肢肌力2-3 分之診斷證明起算等語（見本院卷二第17頁、卷一第55頁、第57頁），然而，殘廢發生與殘廢等級確定係屬二事，原告於98年1 月5 日受有系爭事故之傷害，於同年6 月1 日之診斷證明書已有「行動不便，需使用助行器」之記載（見本院卷一第20頁），堪認關於原告兩下肢肢體障害結果，並非原告所不能預見，應非屬新生的損害，況原告自98年4 月17日起至102 年3 月6 日止均不斷接受治療，有臺中榮總埔里分院醫理見解在卷可佐（見本院卷二第13頁），堪認原告並無不知其疾患程度情形之理，縱殘廢等級會因時間、治療、復原等種種因素而有變化，但原告於98年間即已知悉因系爭事故受有肢體障害即殘廢之情形，且申請身心障礙手冊，堪認已有症狀固定之徵兆，則應自斯時起即得為請求殘廢保險金，故原告自98年間知悉其受有遺存肢體障害之時起，即可行使意外殘廢保險金請求權，原告卻於102 年3月14日始向被告請求殘廢保險金給付，於103 年7 月16日始提起本件訴訟，有理賠申請書及蓋有本院收文章之起訴狀可佐（見本院卷一第93頁、第5 頁），均已逾2 年時效。
則被告辯稱原告之上開殘廢保險金請求權已經罹於2 年時效而歸於消滅，尚非無據。
本件被告為時效抗辯，原告復未能舉證有何時效中斷之事由，堪認本件消滅時效已完成，被告自可拒絕給付。
七、綜上所述，原告固因系爭事故受有殘廢結果，但原告自得請求時起，逾2 年怠於行使其給付殘廢保險金請求權，被告已為時效抗辯，自得拒絕給付。
從而，原告提起本件訴訟請求被告給付128 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，不應准許，應予駁回；
而原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，因訴之駁回而失所附麗，應併予駁回。
八、本案事證已臻明確，兩造其餘主張與攻擊防禦方法，經核均與本案判決結果無影響，爰不一一審酌，附此說明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 104 年 5 月 7 日
民事第二庭 法 官 洪儀芳
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 5 月 11 日
書記官 郭勝華
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