臺灣南投地方法院民事-NTDV,106,保險,1,20181210,1

臺灣南投地方法院民事判決 106年度保險字第1號
原 告 陳吳秋雲
訴訟代理人 謝明智律師
被 告 新光產物保險股份有限公司

法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 吳光陸律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於107 年11月19日言詞辯論終結，茲判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣陸拾萬元及自民國一百零六年七月十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決第一項於原告以新臺幣貳拾萬元供擔保後，得假執行；

但被告如以新臺幣陸拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

一、原告主張略以：㈠原告投保被告保單號碼：0403IIP000000 號、保險金額為新臺幣（下同）2,000,000 元之團體傷害保險（下稱系爭保險契約），於保險期間內之民國104 年3月1日上午10時50分許，因工作在山上行走時，失足摔落山溝，發生跌倒意外事故（下稱系爭事故），當日經曾漢棋綜合醫院急診診斷，原告受有「頭皮之開放性傷口」、「眼瞼及眼周區之挫傷」及「橈骨頭部閉鎖性骨折」（下稱系爭傷害），並於同月4 日至佑民醫療社團法人佑民醫院（下稱佑民醫院）進行「右手橈骨頭部閉鎖性骨折」手術，其後轉往彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）就右側遠端橈骨骨折持續治療。

㈡自系爭事故發生起至105年3月23日，原告右手腕仍近乎動彈不得，經彰化基督教醫院於105 年6月8日開立診斷書記載：「患者（即原告）右側腕關節強直機能喪失…」。

依系爭保險契約第5條、「殘廢程度與保險金給付表」第8-3-6：「一上肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」、註9-3(1)：「喪失機能，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者」。

且依臺中榮民總醫院鑑定書所載，原告右腕活動範圍僵硬，原告右腕關節確實已屬完全強直狀態，自得依系爭保險契約及殘廢等級向被告申請給付保險金600,000元。

㈢原告於105 年6月8日經彰化基督教醫院開立診斷證明書始確實知悉且發現患有「右側腕關節強直機能喪失…」之機能障礙，於106年7月3日提起本件訴訟，未逾越保險法第65條第1項2 年時效。

爰依系爭保險契約，訴請被告給付保險金，並聲明：如主文第1項所示；

願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告抗辯略以：㈠系爭保險契約第5條規定，意外傷害事故係指非疾病引起之外來突發事故所致之殘廢，原告於起訴狀未舉證說明系爭事故發生情形，自難認其主張殘廢係意外事故所致。

㈡依彰化基督教醫院診斷書，可知原告右腕非完全強直，仍有10度之活動範圍，不符系爭保險契約所稱完全強直或完全麻痺狀態規定。

且依臺中榮民總醫院鑑定，原告右腕被動旋前及旋後範圍為正常，並非完全強直。

至於鑑定書「被動背曲及腕側曲度為0 度」與彰化基督教醫院診斷書不同，參酌該次鑑定，原告右肩及右肘自覺疼痛但無法正確檢查，核與常情不合，似有誇大其殘廢程度，易受病患配合度所影響；

上開鑑定未通知被告及本院在場，所為鑑定為0 度，應非可信。

另原告所提右腕X 光影像評估，右腕關節面未見損傷，關節腔空間仍存，按臨床醫學而言，不致使該部位永久喪失機能，原告請求為無理由。

況且，如原告確係105 年6月8日始因彰化基督教醫院出具診斷書證明有原告主張之殘廢，則系爭保險契約期間為103年4月14日至104年4月14日，原告於系爭保險契約期間以外之105 年6月8日始成殘廢，被告亦無賠償責任。

㈢縱認原告請求權存在，惟原告於104 年3月1日發生系爭事故，迄至106年7月3日始提起本件訴訟，依保險法第65條第1項規定，已逾2 年時效，被告得為時效抗辯，拒絕給付。

並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；

如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項：㈠原告係被告團體傷害保險之要保人、被保險人及受益人，原告之保單號碼為0403IIP000885號，該保單之保險金額為2,000,000元，保險期間自103年4月14日起至104年4月14日止即系爭保險契約。

系爭保險契約第5條約定：「被保險人（即原告）於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司（即被告）依照本契約的約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

、第7條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」。

㈡原告於104年3月1日上午因身體受有傷害，於該日上午11時47分在曾漢棋綜合醫院急診，經診斷受有「頭皮開放性傷口、眼瞼及眼周區之挫傷、橈骨頭部閉鎖性骨折（即系爭傷害）」等傷害，原告於104年3月4日至佑民醫院進行右側遠端橈骨骨折手術，其後原告於104年3月25日、104年4月8日、104年4月15日、104年4月22日、104年5月6日、104年6月3日、104年7月1日、104年8月19日、104年9月9日、104年10月14日、104年11月11日、104年12月23日、105年1月13日 、105年2月17日、105年3月9日、105年3月23日、105年4月27日、105年5月25日、105年6月8日至彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院門診追蹤治療，共計19次，依該院105年6月8日診斷書所載：原告目前右側腕關節強直機能喪失、掌屈約5度，背屈約5度，活動範圍約10度。

㈢原告向被告申請給付保險金，經被告以105年10月21日（105）新產傷簡字第377 號函文表示原告所受系爭傷害不符系爭保險契約之約定。

㈣原告所受系爭傷害，如符合系爭保險契約附表即殘廢程度與保險金給付表8-3-6 「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」之程度，得向被告請求系爭保險契約金額2,000,000元之百分之30即600,000元之保險金。

㈤系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表之註9-1(2)明定：一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能，係指「一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺狀態者；

註9-3(1)明定，以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準：「喪失機能，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者」。

四、兩造爭執事項：㈠原告於104 年3月1日所受系爭傷害，是否符合系爭保險契約第5條之意外傷害事故所受之傷害？又所受系爭傷害是否符合系爭保險契約中殘廢程度與保險金給付表8-3-6 「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」之程度？㈡原告依系爭保險契約請求被告給付保險金600,000 元有無罹於2年消滅時效？

五、本院之判斷：㈠兩造間訂有團體傷害保險之系爭保險契約，原告於保險期間之104 年3月1日上午因身體受有傷害，於該日上午11時47分在曾漢棋綜合醫院急診，經診斷受有頭皮開放性傷口、眼瞼及眼周區之挫傷，及橈骨頭部閉鎖性骨折即系爭傷害，原告於104 年3月4日至佑民醫院進行右側遠端橈骨骨折手術，其後原告自104 年3月25日起至105年6月8日至彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院門診追蹤治療，共計19次，原告於104 年3月1日所受橈骨頭部閉鎖性骨折之系爭傷害，如因意外傷害事故所致，且符合系爭保險契約附表即殘廢程度與保險金給付表8-3-6 「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」之程度，得向被告請求系爭保險契約金額2,000,000元之百分之30即600,000元之保險金，而系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表之註9-1(2)明定：一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能，係指「一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺狀態者；

註9-3(1)明定，以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準：「喪失機能，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者」等情，為兩造於言詞辯論時所不爭（見本院卷第80頁、第81頁），復有系爭保險契約、曾漢棋綜合醫院急診病歷、佑民醫院出院摘要、彰化基督教醫院診斷書等影本在卷可佐（見本院卷第19頁至第47頁），堪認為真實。

㈡按系爭保險契約所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。

須一為外來的，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故，二為突發的，即外在環境急速的變化，以致不可預期或出乎預料之外，於滿足此二項條件，即能謂係外來而突發之事故。

亦即，該突發之事故須由外界原因觸發，即非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，而危險之發生具有偶發或不可預期之「意外」即可認為保險契約所訂保險事故。

經查：原告於104 年3月1日上午因身體受有傷害，於該日上午11時47分在曾漢棋綜合醫院急診，經診斷受有頭皮開放性傷口、眼瞼及眼周區之挫傷，以及橈骨頭部閉鎖性骨折之系爭傷害，已如上述，而原告係主張系爭傷害係因104 年3月1日至山上工作時行走時失足摔落山溝跌倒一節，此部分除原告因系爭傷害當日隨及先至曾漢棋綜合醫院急診外，並核與曾漢棋綜合醫院急診病歷記載患者即原告主訴：fa11 down while work in the mountain just now （剛剛在山上工作時跌倒了）；

及原告受傷初期即第4天即104 年3月4 日至佑民醫院進行右側遠端橈骨骨手術時，該院護理紀錄單記載：病患（即原告）爬山時滾落，全身多處挫傷瘀青....等語均相符（見本院卷第29頁、第161 頁）。

是以，原告主張於上開時間因在山上工作行走意外失足跌倒而受有系爭傷害，確與其因系爭傷害至醫療院所急診就醫及數日後進行手術時向醫護人員主訴情形均相吻合，且原告所受系爭傷害即橈骨頭部閉鎖性骨折，多係外力所致，卷內並無證據可資認定係因原告本身疾病引起，被告復未舉證證明原告所受系爭傷害係故意或自傷所致之情形，則原告主張系爭傷害係因在山上工作步行不慎失足跌倒此一具有偶發或不可預期之「意外」所致，堪予採信。

㈢按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。

是於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；

參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字。

再者，由於被保險人投保傷害保險之目的，係因現代社會，存有各種危害身體之風險，而人體一旦遭受意外傷害而遺留運動障礙，甚或運動功能喪失，將對被保險人之經濟生活，產生程度不一之影響，被保險人乃藉由支付保險費之代價，以分散因遭遇意外傷害事故而影響其原有正常生活之風險，則被保險人之腕關節機能雖未全部喪失，而具有部分之功能，惟與正常人之活動範圍相較，其活動功能存有顯著之障礙，甚至，有運動功能喪失之情形，致造成生活上之重大不便，若將此情形排除於保險給付範圍之外，顯對被保險人不公，亦與透過保險機制分散風險之目的不符，是參酌保險法第54條第2項規範意旨，應認保險契約中關於腕關節機能所謂喪失「完全強直或完全麻痺」，不以全部腕關節功能完全強直或完全麻痺為必要，亦即，被保險人之右腕如已達僵硬程度，活動範圍為0 度，完全喪失伸展、屈縮之功能，幾已喪失運動功能，且該功能之喪失，顯已影響被保險人之正常生活，應認仍該當保險契約約款中「完全強直或完全麻痺」之要件，而得請求殘廢保險給付。

經查：⒈本件原告於104 年3月1日因系爭事故所受系爭傷害經原告於104 年3月25日、104年4月8日、104年4月15日、104年4月22日、104年5月6日、104年6月3日、104年7月1日、104 年8月19日、104年9月9日、104年10月14日、104年11月11日、104年12月23日、105年1月13日、105年2月17日、105年3月9日、105年3月23日、105年4月27日、105年5月25日、105年6月8日至彰化基督教醫院門診追蹤治療，共計19次，依該院105年6月8日診斷書所載：原告目前右側腕關節強直機能喪失、掌屈約5度，背屈約5度，活動範圍約10度；

此有前開診斷書可佐，是原告主張其所受系爭傷害已達右側腕關節強直機能喪失程度，非無憑據；

且經本院送請臺中榮民總醫院鑑定，該院於106年12月13日在骨科部門診實施鑑定，原告右腕活動範圍僵硬、被動背曲及腕側曲均為0度，被動範圍為0度，正常手腕關節活動範圍背曲至少30度，掌（腕）側曲至少70度等情，此有該院107年4月11日中榮醫企字第1074201144號函文檢送之鑑定書及107年9月10日中榮醫企字第1074202886號函文檢送之補充鑑定書附卷足參（見本院卷第311頁、第313頁、第469頁、第471頁）。

⒉原告自104 年3月1日因系爭事故受有系爭傷害，其右腕背曲、掌（腕）側曲經臺中榮民總醫院於106 年12月13日門診檢測，既均為0 度，顯然原告之右腕關節已達僵硬程度，完全喪失伸展屈縮之功能，則右腕背曲、掌（腕）側曲之運動功能已完全喪失，無法為任何上下彎曲動作之程度，且原告所受系爭傷害歷經1 年以上之治療追蹤，右腕關節完全喪失伸展、屈縮之症狀堪認應已固定；

則原告右腕實際運動範圍即右腕背曲度、掌（腕）側曲度，於鑑定時已即完全無任何活動角度，當可認其腕關節已喪失伸展屈縮機能，且該功能之喪失，顯已影響被保險人之正常生活，則參照前揭說明，應堪認定符合「完全強直或完全麻痺」之要件，即可認定已達「殘廢程度與保險金給付表」：腕關節永久喪失機能之殘廢標準。

⒊被告固稱臺中榮民總醫院為上開鑑定時，未通知本院及被告派員到場，且鑑定易受原告本身意願影響，就原告右腕活動範圍背曲及腕側曲均為0 度之鑑定，不足採信等等；

然而，病患關節生理運動範圍之測定，其主動運動之範圍，係於醫師檢查時由病患自行任意運動供檢測所得結果，事實上或易受病患個人主觀因素及目的之影響。

被動運動的運動範圍，則由醫師親自對患者的關節施以腕力，使其關節被動的進行運動，藉以觀察及檢測患者關節可得活動之範圍，應屬於較為客觀之檢測方法，雖臺中榮民總醫院於補充鑑定書表示可能受病患之配合度不高影響鑑定結果（見本院卷第471 頁），惟被動檢測結果受病患之影響相對於主動運動檢測方式仍應較低，即除非通謀造假，原則上患者尚難以左右醫師的測定結果。

而本件臺中榮民總醫院鑑定書係記載被動背曲及腕側曲為0度，即被動範圍為0度，此仍屬較為客觀之檢測方法而得採為本件認定之依據。

此外，被告復未提出其他證據佐證原告有何偽裝傷勢之情形，自難僅以被告主觀之臆測否認鑑定結果。

又鑑定機關受本院囑託鑑定，本當依其專業為鑑定，鑑定時是否有本院及被告派員會同到場鑑定，應無礙其本於專業所為鑑定，是被告上開抗辯，無足推翻本院前開認定之事實。

⒋至於臺中榮民總醫院補充鑑定書關於原告被動旋前及旋後正常，尚無法認定完全強直部分之說明，應未審酌本院依兩造間之系爭保險契約參酌保險法第54條第2項規範意旨，認右腕實際運動範圍即右腕背曲度、掌（腕）側曲度均為0 度，於鑑定時即已完全無任何活動角度，當可認其右腕關節已喪失伸展屈縮即上下彎曲之機能，復必然影響其日常生活，符合系爭保險契約之殘廢等級部分，無拘束本院之理由，自不足據為不利原告之認定。

⒌從而，本院參酌彰化基督教醫院診斷書所載：原告目前右側腕關節強直機能喪失及臺中榮民總醫院鑑定書，認原告被動背曲及腕側曲均為0度，即被動範圍為0度，右腕活動範圍已達僵硬程度，完全喪失伸展屈縮之功能，即無法為任何手腕彎曲動作之程度，綜合判定原告因系爭傷害致右腕已喪失伸展屈縮之功能，符合系爭保險契約中關於腕關節永久喪失機能之殘廢程度。

⒍系爭保險契約第7條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」。

原告於104年3月1日發生系爭事故，而本件彰化基督教醫院出具之105年6月8日診斷書及臺中榮民總醫院於106 年12月13日所為鑑定，距系爭事故發生日，固已超過180 日以上，惟原告於系爭保險契約期間之104 年3月1日因系爭事故所受系爭傷害先後歷經至3家醫療院所進行急診、手術及追蹤治療，長達1年餘，仍存有右腕伸屈機能喪失之殘廢，則原告右手腕殘廢確與系爭事故具有因果關係。

被告抗辯原告於系爭保險契約期間以外之105 年6月8日始成殘廢，被告亦無賠償責任等等，並不可採。

㈢按消滅時效，自請求權可行使時起算。

由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，民法第128條前段、保險法第65條前段分別定有明文。

又保險法第65條前段所謂請求權得行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言。

經查：⒈原告係請求被告給付腕關節永久喪失機能之保險金，其請求權得行使之時點，應以原告得行使其請求權之時即符合上開給付情形時為其起算點。

原告主張其於104 年3月1日因意外失足跌倒受傷，於該日上午11時47分在曾漢棋綜合醫院急診，經診斷受有頭皮開放性傷口、眼瞼及眼周區之挫傷等傷，及橈骨頭部閉鎖性骨折之系爭傷害，於104 年3月4日至佑民醫院進行右側遠端橈骨骨折手術，其後原告自104年3月25日起至105 年6月8日至彰化基督教醫院門診追蹤治療，共計19次，依該院105 年6月8日診斷書所載：原告目前右側腕關節活動範圍已達僵硬程度，完全喪失伸展屈縮之功能，已如上述，而右側腕關節伸屈機能喪失，係符合之系爭保險契約中之殘廢程度。

據此，原告主張於105 年月6月8日確診為右側腕關節強直機能喪失，應以該日起算保險金請求權時效，應屬可採。

⒉再者，系爭保險契約第7條第1項本文關於原告於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，被告將給付殘廢保險金之約定，此係因身體遭受意外傷害事故後，遺留於身體之運動障礙，是否無法治癒或回復而屬殘廢，常需一段時間之觀察與治療後，始能判定，惟醫學與科技每隨時間之演進而提升，依現行醫療水準認定無回復可能而判定殘廢者，在未來則可能因技術之進步而無法認定殘廢。

由於未來有無限的可能性，如就被保險人發生保險事故後，應於何時判定是否已達殘廢程度，未為約定或作任何之限制，將發生被保險人未來可能治癒或回復，而永無法認定為殘廢，以致被保險人希冀透過保險契約分擔風險之目的，無法達成，且造成保險契約之法律關係，長期懸而不決，充滿不確定。

準此以言，原告身體是否符合「殘廢程度與保險金給付表」之殘廢程度，依兩造所訂系爭保險契約，至少應以意外傷害事故之日起180日即6個月為判斷時點。

準此，縱認不應以彰化基督教醫院出具之105 年6月8日診斷書確診時間起算原告得請求之日，亦應認原告至少於系爭事故發生之104年3月1日起180日即6個月後方得行使給付殘廢保險金之請求權。

⒊基上，原告係於106 年7月4日提起本訴，有起訴狀上之本院收文章可佐，則無論自105 年6月8日彰化基督教醫院診斷書或104年9月1日（104年3月1日意外事故發生之日起180日即6個月）起算，原告請求被告給付保險金，並未逾2 年請求時效，被告為時效抗辯，拒絕給付，自非足採。

六、綜上所述，原告基於兩造間系爭保險契約之法律關係，請求被告給付原告600,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即106年7月13日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。

七、本件兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰各酌定相當擔保金額，併准許之。

八、本件事證已臻明確，原告請求本院向中華民國人壽保險商業同業公會函詢本件是否可認定原告右腕關節完全強直，核無必要；

另兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 107 年 12 月 10 日
民事第三庭法 官 徐奇川
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 12 月 10 日
書記官