臺灣南投地方法院民事-NTDV,107,保險,2,20181218,1

臺灣南投地方法院民事判決 107年度保險字第2號
原 告 王俊德
被 告 中國人壽保險股份有限公司

法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
楊家易
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107 年12月6 日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序方面

一、按當事人得就一定法律關係而生之訴訟，以合意定第一審管轄法院，民事訴訟法第24條第1項定有明文。

本件原告主張其向被告投保之「中國人壽一年定期意外傷害帳戶型保險附約」第28條約定「因本附約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院。」

本件原告起訴請求被告給付保險金，乃就一定法律關係即本於上開保險契約而生之訴訟，而原告即要保人之住所係於南投縣，屬本院之管轄區域，且被告對於本件之管轄無意見（見本院卷第32頁背面）。

是依兩造間之合意管轄約定，本院自有管轄權，先予敘明。

二、原告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

貳、實體方面

一、原告起訴主張：㈠原告於民國98年9 月18日向被告投保並與被告簽訂保單號碼為00000000之「悠遊人生變額壽險」，保險金額新臺幣（下同）79萬元，並附加有「中國人壽一年定期意外傷害帳戶型保險附約」170 萬元（下稱系爭保險附約）。

㈡嗣原告於105 年10月14日工作時，因清理木材模板時打到眼睛，致原告左眼球遭告刺傷，緊急前往潔明眼科診所就診，經該診所醫師檢查後，轉診至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國醫院）急診，並於105 年10月14日至21日住院治療，出院後陸續至中國醫院回診，目前原告左眼之視力完全喪失無法恢復，而受有永久遺存之障害。

㈢原告發生上開意外事故造成左眼視力完全喪失，屬系爭保險附約附表二「殘廢程度與保險金給付表」所載：一目失明者，殘廢等級為7 ，給付比例為40% 。

為此，原告於發生上開意外傷害事故後，即備齊證明文件，向被告申請保險金理賠，卻遭被告以原告本次事故尚無法證實係意外傷害事故云云，拒絕理賠，爰依系爭保險附約約定，訴請被告給付保險金68萬元（計算式：1,700,000 ×給付比例40% ＝680,000 ），及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息等語。

㈣並聲明：被告應給付原告68萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；

原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告答辯略以：㈠系爭保險附約所約定之意外殘廢保險金給付，尚需符合「保險事故之發生係由非因疾病所引起之外來突發事故所致」、「因前述外來突發事故所致障害，業已符合附表所約定之殘廢程度項目」、「被保險人所受障害，需與前述外來突發事故間具有主要有效且直接之因果關係存在」之要件，被告始應負給付保險金之責。

㈡被告曾於本件事故發生後派員訪視原告，經原告主動告知其於105 年10月14日在工地工作時，拿木頭時不小心砸傷左眼，當下一直掉淚、眼睛明顯有血絲，立即前往竹山附近的眼科診所就診，復經診所醫師告知原告傷口情況已沒辦法在診所處理，要原告前往大醫院接受治療，於是原告從診所轉至中國醫院治療云云，然上開情形與原告在中國醫院急診時之主訴「左眼失明已二日」、現況記載「自述被鐵屑噴到」、「否認有頭痛或其他身體外傷」之敘述不符，原告究係於何時因何原因致需前往診所就診，尚未由原告述說正確之事實經過，自難謂為原告已就外來、突發、不可預料之事故所致障害，善盡舉證之責任，倘原告未得就前述事實先行舉證以實其說，自應駁回原告之請求。

㈢又原告於本件事故發生前，曾於105 年3 月21日至劉輔仁眼科求診，主訴為「左眼看不清楚，看東西模糊約一個禮拜」，經醫師囑言「患者左眼眼壓大於60mmHg，左眼視力0.8 ；

右演視力1.0 ，右眼正常」；

復於105 年7 月29日回診，經醫師診斷為「左眼青光眼」，醫囑「患者左眼視力小於0.01，眼壓52mmHg，右眼正常」，益證原告之左眼在其陳稱之本次事故發生前，視力即小於0.01，縱原告之左眼確實有因外來、突發、不可預料之事故而致傷害，然原告左眼視力小於0.01之主要有效而直接之原因，是否即為本次事故所致，即非無疑。

再者，一般人之正常眼壓，約莫為12至16mmHg間，倘超過18mmHg者，則有高達百分之80至90之機率已罹患青光眼，而原告之左眼於本件事故發生前，眼壓業已高達60mmHg，已超過一般人正常眼壓之數倍，應已堪認原告於斯時即已罹患相當嚴重之青光眼，之後亦因此疾病致視力小於0.01，顯見原告左眼失明乙事，主因係罹患青光眼所致，尚非系爭保險附約所約定之意外傷害，被告自無庸負給付保險金之責。

㈣退步言之，縱原告確有本次意外傷害事故之發生，惟依系爭保險附約之約定，於本次事故發生前所致之殘廢（即原告罹患左眼青光眼致視力小於0.01），視同業已給付意外殘廢保險金應扣除之，原告於本次事故發生前已達到之殘廢項目，與本次事故所致之殘廢項目，為同一殘廢程度，故依系爭保險附約第16條第3項之約定，經扣除後，被告應給付之保險金額為0 ，已無剩餘之保險金差額，被告自無庸負給付保險金之責等語，以資抗辯。

㈤並聲明：原告之訴駁回；

如受不利之判決時，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、經查，原告主張前以自己為要保人、被保險人及滿期保險金受益人，於98年9 月18日與被告簽訂保單號碼為00000000之「悠遊人生變額壽險」，保險金額79萬元，並附加有系爭保險附約，嗣於105 年10月14日因主訴左眼外傷至潔明眼科診所就診，經潔明眼科診所轉診至中國醫院後，原告自同日起至同年月21日止於中國醫院住院共計8 日，之後，原告分別於105 年11月25日、106 年4 月26日向被告提出殘廢保險金之理賠申請，經被告審核後，均認不符合系爭保險附約之約定而拒賠等事實，為被告所不爭執，復有上開保單號碼00000000之保險單首頁影本、潔明眼科診所診斷證明書影本、中國醫院診斷證明書影本、被告寄發之理賠審核通知書影本及被告所提險種代碼「BUPAR 」之系爭保險附約保險單條款等在卷可稽（見本院卷第7 至10頁、第50至59頁），自堪信為真實。

四、原告主張其於系爭附約有效期間發生系爭保險附約所承保之意外傷害事故，致其左眼一目失明等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：原告左眼一目失明是否為其於105 年10月14日工作時發生意外所致？原告請求被告給付殘廢保險金68萬元，有無理由？

五、本院之判斷：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。

民事訴訟法第277條本文定有明文。

次按，非由疾病引起之外來突發事故，應指被保險人自身以外之事故，如係因被保險人自己疾病所致之殘廢或死亡，應不在給付之範圍，亦即需以傷害事故為殘廢或死亡結果發生之主要有效之原因；

換言之，意外事故與殘廢或死亡結果之發生間，需有相當因果關係，於此情形，保險人始應負給付保險金之責任。

而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係；

反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院103 年度台上字第738 號判決意旨參照）。

㈡原告與被告公司簽立之意外保險契約即系爭保險附約第2條約定：「本附約所稱『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故」、第4條約定：「被保險人在本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金」（見本院卷第50頁），可知系爭保險附約就所謂之「意外傷害事故」，明定為「非由疾病引起之外來突發事故」；

又須被保險人殘廢或死亡之結果，為附約有效期間內之「意外傷害事故」所致，被保險人方得請求保險人給付保險金。

系爭保險附約既約定被保險人因遭遇非由疾病引起之外來突發之意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢時，被告始有給付保險金之義務，則原告主張其因系爭事故導致左眼視力完全喪失無法恢復，而受有永久遺存之障害乙情，自應負舉證責任。

㈢經查：⒈系爭保險附約所附附表二「殘廢程度與保險金給付表」註2就視力之測定、失明之定義有以下記載：2-1 「『視力』之測定，應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能者或依矯正後發生不等像症，因而有影響顯著者，得以裸眼視力測定之。」

、2-2 「『失明』係指視力永久在萬國視力表0.02以下而言，並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。」

、2-3 「以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限。」

⒉原告主張其於105 年10月14日因工作意外左眼球遭刺傷致左眼視力完全喪失無法恢復，固提出中國醫院之診斷證明書為據（見本院卷第9 頁），而觀諸該診斷證明，則有「左眼續發性外傷青光眼」之記載。

然原告於104 年6 月29日至劉輔仁眼科診所初診，主訴3 天前被鐵絲刺到右眼，檢查視力雙眼均為1.0 ，右眼眼壓為16mmHg，左眼眼壓測量3 次分別為47、46及43mmHg，左眼眼壓過高（正常眼壓應為21mmHg以下），診斷右眼結膜紅腫，左眼為青光眼；

105 年3 月21日第二次就診，主訴一週前左眼視力模糊，檢查視力右眼為1. 0，左眼為0.8 ，右眼眼壓為18 mmHg ，左眼眼壓過高量不出數值，診斷為左眼青光眼；

105 年7 月29日第三次就診，檢查視力右眼為1.0 ，左眼僅見手晃動於15公分前（小於0.01），右眼眼壓19mmHg，左眼眼壓測量2 次分別為53及57mmHg，診斷為左眼青光眼，有劉輔仁眼科診所診療記錄、劉輔仁眼科診所107 年11月9 日復文可稽（見本院卷第74至76頁、第84頁）。

堪認原告於104 年6 月29日起即有左眼眼壓過高情形，更於105 年7 月29日第2 次回診時，左眼僅見手晃動於15公分前，而有視力小於0.01之情形，並經醫師診斷為青光眼。

可知原告在其所主張之意外傷害事故發生前，左眼視力已在萬國式視力表0.02以下，低於系爭保險附約條款附表二註2 ：2-2 「失明」之標準，並經醫師診斷為青光眼。

是被告抗辯原告左眼青光眼及失明之狀態，於原告主張之意外傷害事故發生（即105 年10月14日）前即已存在，洵非無據。

⒊而按「青光眼之病因，可分為原發性與續發性，原發性就是我們目前找不到任何原因可用來解釋青光眼的發生，續發性則是有原因來解釋它的成因，如發炎、藥物的使用等」、「多數的青光眼病人是屬於原發性的，也就是目前所瞭解的醫學知識無法找出原因。

也有是先天基因的問題，或母體內感染造成的先天性青光眼。

其他還有因為外傷、眼內發炎、或各種眼睛手術後的併發症、糖尿病等血管疾病的後遺症，以及局部或全身性類固醇的使用」（見本院卷第89至90頁臺大醫院眼科部所發布之「青光眼與眼壓」文章），而依原告因眼部疾患就醫之記錄看來，其在104 年6 月29日至劉輔仁眼科診所就診時，即已為醫師診斷為左眼青光眼，並於105 年7 月29日視力檢查之結果，僅存不到0.01之視力。

而依其歷來於劉輔仁眼科診所就診之紀錄，應可認原告左眼當時之情形，應屬無特定成因之原發性青光眼，並已於105 年7 月29日檢查出視力不到0.01，是如原告主張其於105 年10月14日前，視力正常無異狀，自應就此有利於己之事項負舉證責任。

惟原告就此僅泛稱：「幾年前我有去竹山劉輔仁眼科診所看眼睛，因為我磨鋤頭的鐵屑噴到左邊眼睛，診所說沒有怎樣就點藥水就好，但是診所開的證明卻開成左眼白內障，但實際上我的情形左眼是好的，且我兩眼都沒有白內障」，並聲請函詢劉輔仁眼科診所是否開錯診斷證明（見本院卷第33、34頁），然劉輔仁眼科診所就此函覆以：原告於104 年6月29日就診，左眼眼壓過高，為青光眼…於105 年7 月29日第三次就診，左眼眼壓測量2 次分別為53及57mmHg，診斷為左眼青光眼，詳如前述（見本院卷第84頁），原告空言陳稱劉輔仁眼科診所誤下診斷，惟未能提出任何證據以實其說，自難採信。

⒋又原告主張其於105 年10月14日因工作意外左眼球遭刺傷乙節，原告固於本院107 年10月30日言詞辯論期日聲請證人即工地老闆陳嘉賓為證，然未陳報證人之年籍資料，經本院諭知應於107 年12月6 日言詞辯論期日偕同證人到庭，惟原告於107 年12月6 日言詞辯論期日無正當理由未到庭，證人陳嘉賓亦未到庭作證。

而觀諸原告於105 年10月14日至中國醫院急診時自述被鐵屑噴到等語，於本件民事起訴狀上主張於105 年10月14日因工作左眼球遭到刺傷等情，本院言詞辯論程序中陳稱係因清理木材模板時打到眼睛等語（見本院卷第60頁、第7 頁、第32頁背面），可發現原告就其所主張「意外傷害事故」之發生時間與經過，顯有前後不一、相互抵觸之處，則本件是否真有意外傷害事故之發生，實有可疑。

此外，原告未能提出其餘證據為佐，自難認原告就意外傷害事故之發生，已盡舉證責任。

⒌承上各節，被告抗辯原告於其所主張之意外傷害事故發生前，即已有左眼一目失明之情狀，並提出中國醫院歷次診斷證明書影本、農民健康保險身心障礙診斷書影本、中國醫院急診病歷影本、被告理賠調查報告書（見本院卷第45至48頁、第60至61頁）為憑，復有原告所提之劉輔仁眼科診所診療記錄可佐（見本院卷第74至76頁），並經本院依職權調取之中國醫院病歷影本（見本院卷第28至30頁），及劉輔仁眼科診所復文、中國醫院107 年11月14日院醫事字第1070015485號回函（見本院卷第84至85頁）查詢在案，堪認屬實。

而原告未能舉證證明其於105 年10月14日前左眼視力已經恢復，復未能證明105 年10月14日當天確實有其所主張意外傷害事故之發生，則其依系爭保險附約條款請求被告給付殘廢保險金及遲延利息，即非有據。

六、綜上所述，原告依系爭保險附約之約定，請求被告應給付68萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，已失所附麗，應併予駁回。

七、本件事證已明，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後認對判決結果不生影響，就不再逐一論述，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 107 年 12 月 18 日
民事第二庭 法 官 張毓珊
以上為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 12 月 19 日
書記官 王聖貿