南投簡易庭(含埔里)民事-NTEV,103,投保險簡,2,20141103,1

臺灣南投地方法院民事簡易判決 103年度投保險簡字第2號
原 告 林妙怡
訴訟代理人 陳東政
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 龍海明
上列當事人間給付保險金事件，本院不經言詞辯論，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、按當事人得以合意定第一審管轄法院；但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限，民事訴訟法第24條第1項定有明文。

本件依兩造所訂新光人壽安心住院保險附約條款第29條規定：「因本附約涉訟時，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院…。」

系爭保險附約要保人為原告，其住所在南投縣境內，堪認兩造就有關系爭保險附約所生之訴訟，合意由本院為第一審管轄法院，本院就本件訴訟自有管轄權。

次按原告之訴，依其所訴之事實，在法律上顯無理由者，法院得不經言詞辯論，逕以判決駁回之，民事訴訟法第249條第2項定有明文。

二、原告主張：原告於民國88年2 月26日以原告之子李柏承為被保險人，向被告投保「新光人壽新長安終身壽險」（保單號碼：JNN09563）及「安心住院保險附約」（下稱系爭附約）。

嗣被保險人於101年底至102年間，因關節粘連性脊椎炎（僵直性脊椎炎）共住院9次，醫師診斷之病因皆相同，被告已依約賠付6次住院；

但有3次住院分別為：102年5月25日，實支實付金額為42,397元、102年6月29日，實支實付金額為42,391元、102年9月6日，實支實付金額為42,557 元，被告卻拒絕理賠，金額總計為127,345 元。

被保險人係經醫師診斷必須住院治療，此由被保險人係以健保身分住院，並非自費住院即明，被保險人於住院治療期間，接受醫師建議，施打自費之亞培復邁針筒裝注射劑治療，該針劑每支19,500元，使用2支共計39,000元，被保險人於住院期間施打1劑，經醫囑請原告先攜回1 劑冰存，以備下次就診時攜帶到院施打，詎原告申請理賠時，竟遭被告以被保險人無住院治療之必要，拒絕理賠。

然為何被保險人以相同之疾病及治療方式，被告均願意理賠6 次而無任何異議，被告故意拒賠之意圖昭然若揭，且被告無理要求原告須簽署其事先擬定不利於原告之合意書始願理賠，經原告多次反應均遭被告拒絕。

查系爭附約第10條、第12條之條款內容，與被保險人之就醫流程完全相符，且前開自費藥劑乃由主治醫師所開立之醫藥費，與第12條第1項第2款（主治醫師開方之醫藥費）、第7款（物理治療費）並無不符；

另依系爭附約第19條，被告應於收齊申請文件後15日內給付之，逾期應給付按年利1 分(10％)加計利息。

而被保險人出院日期分別為102年5月26日、年6 月30日、9月7日，則各次延滯利息之起算日，自前開日期各加計15日，即分別為102年6月10日、102年7月15日、102年9月22日。

又原告因遭被告刻意刁難並逼簽合意書，故意不理賠，致受有莫大之心理壓力，應有之權益受嚴重侵害，故另依消費者保護法第51條規定，就因企業經營者之故意所致之損害，請求3倍之懲罰性賠償金382,035元(127345×3=382035）。

末依原告所提之各項證據，本件並無任何理賠爭議，縱有爭議，亦應依系爭附約第1條規定，作有利於被保險人之解釋。

被保險人現年16歲，為滿7 歲以上之未成年人，而父母為未成年子女之法定代理人，原告為其母親，且為系爭保險之要保人，原告提起本件訴訟，請求被告給付保險金及懲罰性賠償金，自有當事人適格。

並聲明：㈠被告應給付原告127,345元，及其中42,397元自102年6月10日起，42,391 元自102年7月15日起，42,557元自102年9月22日起，均至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

㈡被告應給付原告382,035元。

㈢原告願供擔保請准宣告假執行。

三、被告辯稱：

(一)原告以其本人為要保人，以其子李柏承為被保險人，於88年2 月26日向被告投保「新光人壽新長安終身壽險」（保單號碼：JNN09563）及「安心住院保險附約」。

嗣被保險人自100 年間起因罹患僵直性脊椎炎後陸續住院，住院期間皆為星期五夜間入院、星期六出院，被告皆有理陪，惟102年5月25日、6 月29日、9月6日三次，因被保險人無住院之必要性，先與原告試行和解，原告不願簽具合意書而和解無法成立。

本件原告為系爭附約之要保人，被保險人為其子李柏承，依系爭附約條款第26條第1項規定「本附約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。」

是本件請求權人顯為被保險人，原告為要保人而不具當事人適格，原告之訴顯無理由。

(二)系爭附約所約定之「住院」應具「必要性」與「確實在醫院接受診療」之要件。

惟查，依系爭附約第8條第5項對住院之定義，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

因此，並非只要有「住院的事實」即符合上開保險之危險發生事由，亦非只要「住院」即可推定有「住院之必要性」，尚需此「住院之事實」符合「必須入住醫院診療」始足當之。

各醫院醫師固為實際治療疾病之醫師，但其收受病人即可獲得健保及保險給付之利益，對於收受病人住院難免有營利考量而從寬認定，則系爭保險附約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。

且保險乃是透過多數經濟單位之集合方式，以合理之計算為基礎，公醵資金，公平負擔，而將個人之損失分散於社會大眾，以確保經濟生活安定為目的之一種持續性經濟制度，是「合理計算」、「公平負擔」為保險制度之重要原則，而未具必要性並以治療為目的之住院支出，將不符「合理計算」與「公平負擔」原則。

保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。

因此保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，使要保人負擔之保險費節節升高。

因之，為達風險之合理分擔，充分發揮保險制度之功能，保險契約之當事人均應本諸善意與誠信原則締結及履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約作為謀利之工具。

若依原告之主觀認知或由醫院(醫師)配合原告之主觀意願而允其住院治療之醫療處置，均難謂係屬系爭附約條款約定之保險事故，故自應由原告自負其責，以避免轉嫁不當之風險與其他大多數要保人共同負擔。

復依原告起訴狀第3頁第4行「…接受自費針劑之治療，住院期間已施打一劑，且醫師指示請原告先攜回一劑並要冰在冰箱，等下次就診時再帶該針劑到醫院施打…」，依一般經驗法則，藥品為何會要病患帶回冷藏並於下次再帶回醫院施打？難道醫院專業機構儲存藥品之設施會比一般人家中之冰箱還差？又依「亞培」復邁針筒裝注射劑使用說明書第14頁倒數第2 行「…如果醫師認定為適當的並且有醫療追蹤時，如有需要的話，於適當的注射技巧訓練後，病患可自行注射Humira。」

從上述可推知，原告所帶回之注射針劑應係為自行注射，而非如原告所稱「下次就診時再帶該針劑到醫院施打」，既可自行施打住院必要性即屬可疑。

又原告起訴狀第3頁第7行「…如果被告公司主張被保險人之疾病無住院之必要，那為何同樣疾病同樣之治療方式，該6 次之住院被告公司皆願理賠而無任何異議」云云，蓋依「亞培」復邁針筒裝注射劑使用說明書第9 頁注意事項載明病患是否有過敏反應，故被告前6 次給付認有必要係因被保險人於初期接受該藥物治療可能須住院觀察避免發生嚴重過敏反應，惟經6 次施打住院觀察，依醫理可推知被保險人並不會有過敏反應，即可認被保險人無住院必要。

又原告自承醫院讓原告將該項藥物攜回自行施打，更足證被保險人並無住院之必要。

並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

四、本件原告以其本人為要保人，其子李柏承為被保險人，向被告投保「新光人壽新長安終身壽險」（保單號碼：JNN09563）及「安心住院保險附約」，業據原告提出保險單及安心住院保險附約條款附卷為證，且為被告所不爭執，自堪信實。

按本法所稱被保險人，指於保險事故發生時，遭受損害，享有賠償請求權之人；

本法所稱受益人，指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人，要保人或被保險人均得為受益人，保險法第4條前段、第5條定有明文。

又依系爭附約條款第26條第1項約定：本附約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。

本件原告依系爭保險附約第10條、第12條之約定，請求被告給付被保險人李柏承住院期間由主治醫師開方之醫藥費及物理治療費127,345元，然依前開說明，本件得請求被告給付保險金之權利人為被保險人李柏承，而非原告，李柏承固為未滿20歲之未成年人，而無訴訟能力，依法應由其父母為法定代理人代為訴訟行為，然非謂其父母得為訴訟當事人，是原告並非系爭保險附約之賠償請求權人，其依系爭保險附約請求被告給付保險金及遲延利息，難認有據。

五、按依本法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額三倍以下之懲罰性賠償金；

但因過失所致之損害，得請求損害額一倍以下之懲罰性賠償金，消費者保護法51條定有明文。

此一規定之立法意旨係在懲罰惡性之企業經營者，以維護消費者利益，故必須企業經營者於經營企業本身有故意或過失，致消費者受損害，消費者始得依上開規定請求懲罰性賠償金。

本件原告主張其遭被告刻意刁難並逼簽合意書，故意不理賠，致受有莫大之心理壓力，應有之權益受嚴重侵害，爰依消費者保護法第51條規定，就因企業經營者之故意所致之損害，請求被告給付按保險金額3 倍計算之懲罰性賠償金382,035 元。

然查，原告就系爭附約對被告並無保險金給付請求權存在，且其代被保險人李柏承向被告申請理賠，被告就被保險人給付保險金之請求，本有斟酌之餘地，其於被保險人請求有理由時，固應給付保險金，然其認被保險人之請求不符合契約規定時，亦得拒絕理賠，僅被告之拒絕如屬無理由時，其依法應負給付遲延之責任，尚難認被告拒絕理賠，係屬故意不法之侵權行為，被保險人仍得依法對被告主張權利，其對被告之保險金給付請求權，並不因被告拒絕理賠之行為而受損，原告依消費者保護法第51條之規定請求被告給付按保險金額3 倍計算之懲罰性賠償金382,035元，難認有理由。

六、從而，原告依系爭保險附約請求被告給付保險金127,345 元及遲延利息，並依消費者保護法之規定請求被告給付懲罰性賠償金382,035元，在法律上顯無理由，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回之。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 103 年 11 月 3 日
臺灣南投地方法院南投簡易庭
法 官 鍾淑慧
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 103 年 11 月 5 日
書記官