員林簡易庭民事-OLEV,103,員保險簡,1,20150122,1

臺灣彰化地方法院員林簡易庭民事判決
103年度員保險簡字第1號
原 告 黃美淮
訴訟代理人 陳世煌律師
黃俊昇律師
複代理人 陳慧絹
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 吳光陸律師
複代理人 郭乃瑩律師
廖敏如
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年1月8日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣貳拾伍萬貳仟元，及民國一百零一年十二月二十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔十分之六，其餘由原告負擔。

本判決第一項得假執行。

但原告如以新臺幣貳拾伍萬貳仟元為被告預供擔保，得免為假執行。

原告其餘假執行之聲請駁回。

事實及理由

一、原告主張：

(一)原告於民國91年6月29日與保誠人壽保險股份有限公司(下稱保誠公司)訂立「保誠新康健終身防癌保險」契約（保單號碼00000000；

下稱系爭保險契約），嗣由被告於98年2月20日併購保誠公司。

(二)依系爭保險契約第16條約定：「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症，於本契約有效期間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療，本公司按投保單位及該被保險人實際接受門診治療之日數，不論其每日門診次數為一次或多次，均以一日計給付癌症門診醫療保險金，其每日門診給付金額如附表二」。

原告投保系爭保險契約6單位，癌症門診醫療保險金每日6,000元。

(三)原告於91年經醫師確診罹患口腔癌於林口長庚醫院接受第1次口腔手術治療，被告多年來均依約理賠。

99年復發再於彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）接受第2次手術治療後，原告100年12月5日至101年12月5日分別至衛生福利部彰化醫院（下稱彰化醫院）因：1.口惡性腫瘤、2.齒齦惡性腫瘤、3.頰粘膜惡性腫瘤，接受門診治療，及到彰基醫院因口腔手術接受門診追蹤治療。

共到彰化醫院耳鼻喉科門診32次、彰基醫院口腔外科門診37次、彰基醫院耳鼻喉暨頭頸部診療28次，合計97次。

依約被告應給付原告582,000元（計算式：6,000元×97次＝582,000元），扣除被告已給付之24次計144,000元（計算式：6,000元×24次＝144,000元），被告仍應給付原告438,000元（計算式：582,000元－144,000元＝438,000元；

下稱系爭保險金），詎迄今仍未給付。

(四)兩造於102年間因系爭保險金之爭議，至財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，認為「依一般醫療常規及實務，若於術後無復發（直接原因）或治療引起之併發症（間接原因）不嚴重情況下，以每月定期追蹤檢查（包括局部檢查、內視鏡檢查）或半年至1年之影像檢查，申請人本次門診12次應屬合理」云云，然原告前往門診，均為醫師認為必要而預約之門診，尤其在罹癌後治療困難，原告又屬第2次復發，再為復發之可能性很高之情形下，評議中心僅以術後無復發或治療引起之併發症不嚴重為由，認為以每月定期追蹤檢查為必要云云，難謂合理。

(五)對被告抗辯之陳述： 1、依彰化醫院103年4月11日彰醫行字第0000000000號函覆（下稱彰醫甲函覆）意旨，原告所接受者為以口腔癌為直接原因或口腔癌引發之併發症而必要之門診治療及口腔癌治療後之追蹤治療，且原告既為復發之高危險群，故一個月回診1至2次為必要之追蹤治療，而原告之回診又均為醫師主動預約下次回診時間，應得認原告於彰化醫院之門診治療，確為口腔癌術後治療所必要之門診治療。

該等治療均為原告罹患癌症切除腫瘤後續所引發併發症所造成，縱醫師所為用藥與癌症無關，然如何投藥乃醫師之專業判斷，應與認定是否合於系爭保險契約第16條無關。

2、依彰基醫院103年5月5日103年彰基醫事字第000000000號函覆（下稱彰基甲函覆）意旨，原告至該院耳鼻喉科所接受之門診治療主要原因為口腔癌，口腔外科之治療原因為癌症治療後之口腔重建皮瓣不適等治療，該等門診治療均係以癌症為直接原因或癌症引發之併發症而必要之門診治療，且於耳鼻喉科之門診雖非均由醫院事先約診但亦有部分為事先約診，口腔外科門診除感染不適臨時掛號求診外又大部分皆為事先約診，可證屬必要之門診追蹤治療，倘無回診之必要，主治醫師應無續掛下次回診時間之必要。

3、依彰基醫院103年7月14日一0三彰基醫事字第0000000000號函（下稱彰基乙函覆）意旨，原告於附表（即原告至彰基醫院耳鼻喉科、口腔外科，彰化醫院耳鼻喉科之門診時間）編號1、3、4、6、8、10、12、14、15、18、19、22、23、25、27、31、44、47、51、54、57、59、62、64、65、66、70、74、75、79、86、89、90、96號共34次為到彰基醫院事先約診。

於附表編號7、16、20、26、29、30、33、35、36、37、38、40、41、43、46、49、50、53、56、61、68、69、77、81、82、83、85、87、92、93、95號共31次為至彰基醫院自行掛號約診。

事實上大部分均為醫院約診，僅有10次左右，原告臨時不舒服掛號約診。

然目前無約診資料保存，從認其中31次為原告自行掛號約診，亦是因癌症不舒服臨時掛號約診，亦不能認為非必要。

4、又彰基醫院103年11月3日一0三彰基醫事字第0000000000號函覆（下稱彰基丙函覆），「口腔癌術後因口腔狀況與正常情況不同，又兼之口腔癌患者本身之口腔狀況較一般患者不佳，術後因皮瓣重建處會有收縮，口水分泌變多，較正常人有牙齦發炎、潰瘍甚或口腔內念珠菌過多生長情況，故用藥或處置大多於術後相關可能發生症狀。」

。

5、依國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)103年9月3日成附醫醫事字第0000000000號函所附鑑定書（下稱成大鑑定書）意旨，顯然原告就診均係因系爭保險契約第16條約定以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療。

6、另成大醫院103年11月6日成附醫醫事字第0000000000號函所附補充鑑定報告（下稱成大補充鑑定報告）意旨，癌症之治療既無法強行區分何者為癌症或癌症所引起之併發症治療或癌症手術後之後遺症之治療，依保險法第54條第2項應以有利於被保險人之解釋為原則，應認原告所為之治療為以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療。

7、系爭保險契約第16條所稱之「以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療」是否以癌症已復發為必要，或以預防癌症復發所為之治療，改善症狀亦屬之，並未明確規範，依系爭保險契約第1條約定，應為有利於被保險人即原告之解釋，應認原告已因罹患口腔癌切除腫瘤，後續目的在於消滅癌細胞，預防癌症發生之治療行為，亦應屬符合系爭契約條款所約定之以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療要件。

(六)本件原告申請保險理賠日期為101年12月10日，是就被告未給付之438,000元保險金，原告請求自申請理賠日期後15 日之翌日即101年12月26日起按年息10%計算之利息。

爰依系爭保險契約之法律關係及保險法第34條第1項、第2項規定，請求給付保險金。

並聲明：被告應給付原告438,000元，及自101年12月26日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

(一)依系爭保險契約第16條約定，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而有必要之門診治療，被告始負有依約給付癌症門診醫療保險金之責任。

(二)原告自91年8月12日接受口腔癌手術治療後，至今門診治療已高達454次，被告亦給付癌症門診保險金共2,724,000元，並非隨意拒絕給付。

(三)本件參酌100年12月5日至101年12月5日彰化醫院及彰基醫院之原告病歷紀錄單記載，原告之門診治療及用藥均為一般治療及用藥，並非針對癌症之治療與用藥。

且原告近1年內接受97次門診治療，扣除週休2日，平均每3天就赴門診治料，與上述「口腔癌」手術治療後之建議門診追蹤頻率顯不相符。

再參酌彰基醫院之口腔外科診療紀錄記載：「口腔黏膜檢查結果：口腔腫瘤已接受治療；

治療建議，正常（建議每半年回診追蹤），已建議原告每半年回診追蹤即可，是衡諸上情，原告上開97次門診治療，其中大部分應不具必要性。

(四)依評議中心102年評字第1187號評議書「（二）有關申請人於100年12月5日至101年12月5日間共計97次之門診診療內容，經諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：1.依所附資料，申請人於署立彰化醫院門診約30次，其餘皆於彰基耳鼻科及牙科門診。

其診療內容為咳嗽、喉嚨痛、吞嚥困難、失眠、口腔念珠茵、鼻塞及流鼻水等，其間有做鼻咽內視鏡及喉口內視鏡及喉內視鏡檢查，口腔癌的手術部位包括左口腔及頸部皆無癌症復發現象；

2.通常口腔癌術後會有不同程度的影響吞嚥、頸部痛覺或轉動限制。

惟病歷所見除藥物之外，並無針對吞嚥困難作進一步的處理，且局部之表現皆無復發現象，可能與癌症相關的併發症似乎不嚴重。

依一般醫療常規及實務，若於術後無復發（直接原因）或治療所引起之併發症（間接原因）部嚴重情形下，以每月定期追蹤檢查（包括局部檢查、內視鏡檢查）或半年至1年之影像檢查，申請人本次門診12次應屬合理。

（三）綜合，參酌前開諮詢專業醫療顧問意見，申請人100年12月5日至101午12月5日之門診診療難謂均為以癌症為直接原因或癌症引起之併發癌而必要之治，本案之相對人業已給付24次癌症門診醫療保險金予申請人，尚屬合理」。

故原告於100年12月5日至101年12月5日之上開97次門診診療，難謂均以癌症為直接或癌症引起之併發症而必要之治療，被告已於其請求之97次門診中給付24次，已屬合理。

(五)彰化醫院甲函覆認原告現仍為口腔癌再發之高危險群，故1個月回診1至2次為必要之追蹤檢查云云，與一般醫療常規不符。

依該病歷紀錄，原告之門診治療及用藥均為一般治療及用藥，並非針對癌症之治療與用藥，更有因失眠症狀到院拿取失眠藥之情形，足認原告到衛生福利部彰化醫院並非僅係因口腔癌或其引起之併發症而接受門診治療，而與原告得請求保險金之要件不符，原告之請求即無理由。

(六)依附表，原告至彰基醫院31次自行掛號，足見原告每次回診並非均係主治醫師認有需要而事先約診，是上開31次原告自行掛號之門診即非屬必要之門診治療，原告請求被告給付之上開31次門診期日之保險金，即無理由。

(七)依成大鑑定書，由此一意見足認原告前往彰化醫院求診係因手術後之後遺症所為，並非係因癌症或癌症引發之併發症而前往求診，與兩造契約所訂給付保險金之要件不合。

且原告於彰化醫院及彰基醫院就診期間，均有接受切片檢查，檢查結果亦未顯示原告先前所罹癌症有復發或移轉之情形，益證原告並非係因癌症或癌症所引起之併發症而前往彰化醫院就診，是原告請求被告給付其前往衛生福利部彰化醫院耳鼻喉科就診之門診醫療保險金，並無理由。

(八)依成大補充鑑定報告，其內容並未變更成大鑑定書之鑑定結果，蓋成大鑑定書載明原告前往彰化醫院就診係因手術後於左下牙齦潰瘍而求診，依鑑定意見足認原告前往彰化醫院求診係因手術後之後遺症所為，且原告於門診期間所接受之藥物治療並非癌症用藥，益證原告並非係因癌症或癌症所引起之併發症而前往該院就診，與兩造所訂保險契約第16條之約定不符，是原告請求被告給付其前往衛生福利部彰化醫院耳鼻喉科就診之門診醫療保險金並無理由。

另成大補充鑑定報告亦載明原告前往彰基醫院耳鼻喉科就診係因咳嗽、發燒及接受鼻咽切片檢查，依鑑定意見足認原告係因手術後之後遺症而前往就診，且其於門診期間所接受之藥物治療並非癌症用藥，與兩造所訂保險契約之要件不符，是原告請求被告給付其前往彰基醫院耳鼻喉科門診之保險金並無理由。

原告彰基醫院所領取之門診用藥多係用於處置口腔癌術後相關可能發生之症狀，均非係為治療癌症或癌症所引發之併發症，另該院亦已建議原告不須過度自行掛號，並建議較長的回診間隔，於門診記錄中，主治醫師亦有建議半年回診追蹤即可，顯見原告就診之次數確實已超越必要之門診追蹤次數，是被告前業已從寬給付每月2次之門診保險金，則原告逾此範圍之請求，實無理由。

(九)並聲明：1、原告之訴及其假執行之聲請均駁回。

2、如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免予假執行。

三、原告主張之上開事實，除被告應給付之保險金額外，業據其提出相符之系爭保險契約保單、衛生署彰化醫院診斷證明書、門診處方明細、彰基醫院診斷證明書、病歷、財團法人金融消費評議中心評議書影本在卷可稽，且為被告所不爭執，堪信為真實。

是本件之爭點厥為：被告應給付之保險金額為何？詳敘如下。

四、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分(即年息10%)。

保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

保險法第34條、第54條第2項定有明文。

次按保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締約精神，而保險範圍之界定，當以保險契約之約定為主要依據，如有疑義時，依前揭規定，自應作有利於被保險人之解釋。

尤其，因保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮少有依其要求變更契約約定之餘地，因此在解釋保險契約時，誠信原則之適用，亦應加以斟酌，以免保險人拘泥契約文字，逃避其所應負之契約責任，致失保險行為之本旨。

經查：

(一)彰化醫院部分：經本院依職權函詢彰化醫院調查結果，彰化醫院函覆內容：「①病患黃美淮於本院耳鼻喉科門診，確實為接受以口腔癌為直接原因或口腔癌引發的併發症而必要的門診治療及口腔癌治療後之追蹤檢查。

②病患於民國91年因右側口腔頰黏膜癌於林口長庚接受腫瘤切除及皮瓣重建，後又於民國99年本院門診追蹤時發現左側底下齒齦處發生第二個口腔癌，後轉介至彰化基督教醫院口腔外科切除腫瘤。

③病患每次門診均由本科預約回診。

該患者目前仍為口腔癌再發高危險群一個月回診1至2次為必要之追蹤治療。」

，此有彰醫甲函覆在卷可稽，故依彰化醫院函覆內容可知，原告所接受者為以口腔癌為直接原因或口腔癌引發之併發症而必要之門診治療及口腔癌治療後之追蹤治療，且原告既為復發之高危險群，故一個月回診1至2次為必要之追蹤治療，而原告之回診又均為醫師主動約診，堪認原告於彰化醫院耳鼻喉科之門診治療，確為口腔癌術後治療所必要之門診治療，故原告請求被告應給付如附表編號2、5、9、11、13、17、21、24、28、32、35、39、42、45、48、52、55、58、60、63、67、71、72、73、76、78、80、84、88、91、94、97所示合計32次門診之保險金尚屬可採。

(二)彰基醫院部分：經本院依職權函詢彰化醫院調查結果，原告至彰基醫院之門診中，於附表編號1、3、4、6、8、10、12、14、15、18、19、22、23、25、27、31、44、47、51、54、57、59、62、64、65、66、70、74、75、79、86、89、90、96號所示共34次門診，為彰基醫院事先約診；

於附表編號7、16、20、26、29、30、33、35、36、37、38、40、41、43、46、49、50、53、56、61、68、69、77、81、82、83、85、87、92、93、95號所示共31次門診，為原告自行掛號約診，此有彰基乙函覆在卷可參。

又依彰基醫院函覆內容：「二、依病歷記載，黃君(即原告)於民國100年12月5日起迄101年11月29日至本院耳鼻喉科門診就診之主軸為口腔癌，惟每次之門診就醫是否為必要之治療，則視個人觀點而異，無一定論；

另黃君於本院耳鼻喉科之門診並非均由醫院事先約診。」

、「三、依病歷記載，黃君於本院口腔外科門診係因癌症治療後，其持續有口腔重建皮瓣不適，如潰瘍或是口腔念珠菌感染相關症狀追蹤治療，另加上有失眠、睡眠障礙等症狀，及需定期術後追蹤，故大部門診皆有事先約診，亦有部分門診為黃君臨時需要而掛號求診。」

、「口腔癌術後因口腔狀況與正常情況不同，又兼之口腔癌患者本身之口腔狀況較一般患者不佳，術後因皮瓣重建處會有收縮，口水分泌變多，較正常人有牙齦發炎、潰瘍甚或口腔內念珠菌過多生長情況，故用藥或處置大多於術後相關可能發生症狀。」

、「黃君於本院門診就診主要為口腔癌，其頻繁自行掛號約診是否為必要之治療，則視個人觀點而異，無一定論，惟黃君確有術後潰瘍、口腔念珠菌感染相關症狀治療，又黃君常述術後口腔皮瓣不適，故在本院牙科門診已盡量請其不需過度自行掛號…」、「黃君因口腔癌術後，不時感到不適且醫院亦無法拒絕其掛號看診，並得依其主訴用藥治療，雖建議較長的回診間隔，惟黃君對病情憂慮及個人對症狀的敏感度，則非臨床醫療人員可以控制」等節，有彰基甲、乙、丙函覆附卷可佐。

據此，依上開彰基醫院函覆內容，足認原告於彰基醫院所接受事先預約看診部分，應係以口腔癌為直接原因或口腔癌引發之併發症而必要之門診治療及口腔癌治療後之追蹤治療，僅就原告自行掛號部分，則係原告對自身病情憂慮及對症狀的敏感度所為之非必要看診行為。

故原告主張被告應給付附表編號1、3、4、6、8、10、12、14、15、18、19、22、23、25、27、31、44、47、51、54、57、59、62、64、65、66、70、74、75、79、86、89、90、96號所示共34次彰基醫院事先約診之保險金，洵屬有據。

(三)被告雖依評議中心102年評字第1187號評議書所示內容：「（二）有關申請人於100年12月5日至101年12月5日間共計97次之門診診療內容，經諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：1.依所附資料，申請人於署立彰化醫院門診約30次，其餘皆於彰基耳鼻科及牙科門診。

其診療內容為咳嗽、喉嚨痛、吞嚥困難、失眠、口腔念珠茵、鼻塞及流鼻水等，其間有做鼻咽內視鏡及喉口內視鏡及喉內視鏡檢查，口腔癌的手術部位包括左口腔及頸部皆無癌症復發現象；

2.通常口腔癌術後會有不同程度的影響吞嚥、頸部痛覺或轉動限制。

惟病歷所見除藥物之外，並無針對吞嚥困難作進一步的處理，且局部之表現皆無復發現象，可能與癌症相關的併發症似乎不嚴重。

依一般醫療常規及實務，若於術後無復發（直接原因）或治療所引起之併發症（間接原因）部嚴重情形下，以每月定期追蹤檢查（包括局部檢查、內視鏡檢查）或半年至1年之影像檢查，申請人本次門診12次應屬合理。

（三）綜合，參酌前開諮詢專業醫療顧問意見，申請人100年12月5日至101午12月5日之門診診療難謂均為以癌症為直接原因或癌症引起之併發癌而必要之治，本案之相對人業已給付24次癌症門診醫療保險金予申請人，尚屬合理」為據，並抗辯原告上開97次門診診療，難謂均以癌症為直接或癌症引起之併發症而必要之治療云云。

惟本院依職權函詢成大醫院調查結果：「1.依病歷記錄，病患赴衛生福利部彰化醫院耳鼻喉科就診係因2002年右頰黏膜口腔癌於林口長庚醫院手術後於左下牙齦潰瘍而求診，歷次診療中建議切片檢查並於每次療診執行耳鼻喉局部治療。

2.依病歷記錄病患赴彰化基督教醫院耳鼻喉科就診原因為頰黏膜惡性腫瘤、咳嗽、發燒，接受過鼻咽切片檢查，並於每次就診記錄，口腔、口咽發現不同區域病灶及建議接受切片檢查。

至口腔外科就診，依病歷記錄其原因為口腔癌，手術後難以入睡，於門診就診接受右手、左大腳換藥，及口腔癌術後照護之治療。」

、「1.癌症為整體之治療，實難區分何項處置或治療為癌症或癌症所引起之併發症所引起之併發症治療或癌症手術後之後遺症之治療。

如須強行區分，請先完善定義其分別。

2.惡性腫瘤之追蹤頻率須視每位病患病情不同而有所不同，目前僅有最慢多久需追蹤之初步意見，並無合理之檢查期間或頻率。」

，此有成大鑑定書及補充鑑定報告在卷可查，是依上開成大醫院之鑑定說明，癌症之治療既無法強行區分何者為癌症或癌症所引起之併發症治療或癌症手術後之後遺症之治療，則依保險法第54條第2項應以有利於被保險人之解釋為原則，應認原告所為之治療為以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療並揆諸前開說明，堪認原告於彰化醫院及彰基醫院所接受事先預約看診部分，應係以口腔癌為直接原因或口腔癌引發之併發症而必要之門診治療及口腔癌治療後之追蹤治療。

(四)綜上，原告至彰化醫院32次門診、彰基醫院34次門診，合計66次，均屬必要，依系爭保險契約約定，被告應給付原告396,000元（計算式：6,000元×66次＝396,000元），扣除被告已給付之24次計144,000元（計算式：6,000元×24次＝144,000元），被告仍應給付原告252,000元（計算式：396,000元－144,000元＝252,000元。

五、從而，原告依系爭保險契約之法律關係及保險法第34條第1項、第2項規定，請求判決如主文第1項，為有理由，應予准許。

逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。

六、本判決第1項合於民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，爰依職權宣告假執行。

原告其餘假執行之聲請，因該部分訴之駁回而失所附麗，應予駁回。

又被告就原告勝訴部份陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，合於法律之規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後，核與判決結果不生影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中 華 民 國 104 年 1 月 22 日
臺灣彰化地方法院員林簡易庭
法 官 陳明照
以上正本證明與原本無異。
如對本判決不服提起上訴，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。
附表：
中 華 民 國 104 年 1 月 22 日
書記官 梁高賓