員林簡易庭民事-OLEV,111,員簡,264,20230109,1

臺灣彰化地方法院員林簡易庭民事判決
111年度員簡字第264號
原 告 蔡火秋
訴訟代理人 蘇盈伃律師
被 告 南山產物保險股份有限公司

法定代理人 蔡漢凌
訴訟代理人 吳柏源

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年12月26日言詞辯論終結，茲判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告於民國106年5月31日與第三人鄭翌萱即被告之保戶發生交通事故（下稱系爭車禍），因而受有右髖臼窩骨折、多發性神經病變等傷害，雙方己和解在案。

惟原告於彰化縣員林基督教醫院（下稱員基醫院）治療迄今，上開傷害遺存神經障礙症狀並無好轉，員基醫院出具診斷證明書略以：「…現今平衡感受影響，右腳肌力MAC4分，已超過半年，無恢復可能，終身須拿拐杖幫助行走，於本院門診長期追蹤治療。」

等語，是原告因系爭車禍所受之傷害應已符合強制汽車責任保險失能給付標準表（下稱系爭標準表）第2-4項目，失能等級為第7等級，被告自應給付原告保險金新臺幣（下同）73萬元。

原告於110年5月間檢附相關資料請求被告給付73萬元，被告卻認原告之失能程度僅屬系爭標準表第2-5項目第13等級，於110年5月21日給付10萬元；

經原告於同年10月19日再具函請求被告給付差額，被告又以原告之失能程度僅達系爭標準表第12-29項目第11等級再給付17萬元；

原告復於同年12月24日請求被告給付差額，仍遭被告以111年1月17日函文拒絕理賠。

爰依強制汽車責任保險法第27條第1項、同條第3項暨系爭標準表及保險法第34條等規定提起本件訴訟等語。

並聲明：被告應給付原告新臺幣46萬元，並自111年1月17日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：原告於110年5月17日、10月20日檢具員基醫院109年8月20日、110年6月23日診斷證明書（前者記載病狀為「右髖臼窩骨折」，後者記載其病狀為「多發性神經病變、糖尿病」，證明及醫囑欄記載「……，現今平衡感受影響，右腳肌力MAC4分，已近9個月，極大可能無恢復的機會，終生須拿枴杖幫助行走，或是從事輕便非勞力的工作，……。」

）、X光片等資料，請求被告給付強制汽車責任保險失能給付標準表第2-4項第7級失能保險金73萬元，被告就原告因事故導致右髖臼窩骨折已損及右髖關節活動面，且有創傷性關節炎病變，可領取第11級失能保險金27萬元，然「多發性神經病變、糖尿病等病症導致右腳肌力MAC4分，終生須拿枴杖輔助行動」部分應屬原告自身病況所致，原告未舉證上述病狀為系爭車禍事故所造成，即不具因果關係等語 置辯。

並聲明：原告之訴駁回。

三、兩造不爭執事項（本院卷第154-155頁）：㈠原告於106年5月31日與被告之承保戶鄭翌萱於彰化縣○○鄉○○村○○路00○0號旁發生交通事故，原告因而受有右髖臼窩骨折之傷害。

㈡原告已向被告請領強制險失能給付27萬元。

四、本件主要爭點（本院卷第155頁）：㈠原告主張其因為多發性神經病變致右腳肌力下降，與系爭車禍事故所致傷勢有無因果關係？㈡承上，如果有因果關係，原告因為系爭車禍所致的失能程度符合系爭標準表第幾項目、第幾等級（原告主張符合第2-4項目第7等級）？

五、本院之判斷：㈠按受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為十五等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險失能給付標準表（以下簡稱失能給付標準表）之規定；

本保險所稱失能，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。

強制汽車責任保險給付標準第3條第1、2項定有明文。

由上開規定可知，必係因汽車交通事故致身體傷害失能之受害人，始得依上開規定向保險人請領失能給付；

若身體失能並非汽車交通事故所致者，保險人自無由審核發給失能給付。

㈡復按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。

民事訴訟法第277條前段定有明文。

又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。

故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。

且所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之困果關係。

反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，不能僅以行為人就其行為有故意過失，即認該行為與損害間有相當因果關係（最高法院98年度台上字第673號民事判決意旨參照）。

㈢原告主張其所患多發性神經病變致右腳肌力下降，係因系爭車禍所致云云，固據提出員基醫院109年8月20日、110年1月28日、6月23日日診斷證明為證（見本院卷第37、39、41頁），惟經被告否認與系爭車禍事故具相當因果關係。

經查：⒈依兩造不爭之事實及前開3紙診斷證明書內容可知，原告係於106年5月31日發生系爭車禍事故，經送醫於同日診斷「右髖臼窩骨折」，住院並施行手術，嗣在同年6月13日至12月12日進行密集門診追蹤治療後，時隔約2年後，始再於108年11月8日、109年8月20日赴員基醫院門診追蹤治療；

又原告於109年8月20日至員基醫院診斷「多發性神經病變、糖尿病」，距離系爭車禍發生日已逾3年，則原告主張是否可信，已有可疑。

⒉原告雖聲請囑託台中榮民總醫院鑑定本件爭點，然本院認原告係在員基醫院就診醫治，該院應更能瞭解原告傷病救治經過及結果，且原告亦未表明有何必須由台中榮民總醫院鑑定之特別事由，本院爰發函查詢員基醫院關於原告因車禍肇致右髖臼窩骨折，於106年5月31日施行手術後，自同年6月13日至12月12日期間門診追蹤治療結果為何：其於隔約2年後，再於108年11月8日、109年8月20日赴門診追蹤治療何症狀，及原告所罹神經病變，右腳肌力MAC4分等病況，與系爭車禍所致傷勢有無因果關係（本院卷第127頁），該院以111年12月1日一一一員基院字第1111200002號函及附件回覆略以：❶（骨科回覆）106年6月13日至12月12日門診追蹤骨折已癒合，可完全放拐杖自由行走，但病患抱怨行走能力退步，約走150公尺就會痠痛，告知因髖臼窩軟骨破裂，會有創傷性關節炎之症；

108年11月8日回診說走路步態無法正常，觀察有輕微跛行，合併輕微痠痛，故給予14天普拿疼止痛；

109年8月20日回診主訴非常疼痛，故追蹤X光，但X光顯示骨折處完全癒合，創傷性關節炎亦無惡化之現象，故給予止痛藥21天；

後續未再回診追蹤。

❷患者的多發性神經病變，與其車禍並無關係，因為若與車禍有關，不會隔了將近3年才至本科就診，其神經病變導致平衡感受損及肌力較差跟長期糖尿病導致周邊血管病變較有關等語明確（見本院卷第137頁至第141頁），益證原告主張不可採信。

㈣原告雖謂伊罹糖尿病病情向來穩定控制，如無系爭車禍，不會如此惡化，依照保險法主力近因原則，其所患多發性神經病變致右腳肌力下降與系爭車禍間具因果關係云云。

按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。

又傷害保險所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。

是否屬於意外傷害，應以傷害事故發生之原因，係由於外來之原因 (非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因) ，以致發生意外之傷害結果，保險人始負給付保險金之責。

意外傷害之界定，在有多數原因競合時，則應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人之身體內在原因以外之其他外來性、突發性 (偶然性) 、意外性 (不可預知性) 等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因 (即是否為其重要之最近因果關係）。

是原告依所謂「主力近因原則」，自須先舉證證明其所罹多發性神經病變致右腳肌力下降，是因系爭車禍所發生直接致生傷害結果，被告始負依殘廢給付標準表障害項目2-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」，屬殘廢等級第7 等級之標準，給付失能保險金，就此，難認原告已依「主力近因原則」善盡舉證責任。

㈤從而，原告既無法舉證其所患多發性神經病變致右腳肌力下降，與系爭車禍事故所致傷勢有因果關係，則其主張該多發性神經病變致右腳肌力下降之障害程度符合殘廢給付標準表障害項目2-4 「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」，屬殘廢等級第7 等級之情形，請求被告依該標準補給失能給付差額，即屬無據。

六、結論：原告依強制汽車責任保險法第27條第1項、同條第3項暨系爭標準表及保險法第34條等規定，請求被告應給付原告46萬元，並自111年1月17日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 112 年 1 月 9 日
員林簡易庭 法官 簡燕子
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，須於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 1 月 9 日
書記官 楊筱惠