員林簡易庭民事-OLEV,96,員保險簡,3,20071120,1

臺灣彰化地方法院員林簡易庭民事判決
96年度員保險簡字第3號
原 告 丙○○
號
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 尤榮福律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
樓
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間96年度員保險簡字第3號給付保險費事件，於中華民國96年11月6日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣參萬伍仟元，及自民國96年4月13日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔新台幣肆佰肆拾柒元，其餘新台幣貳仟參佰壹拾參元由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行；

但被告如以新台幣參萬伍仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。

民事訴訟法第255條第1項第2款定有明文。

原告起訴請求被告給付新台幣（下同）250,584元，嗣減縮聲明請求216,184元，原告所為上開減縮聲明，合於前揭規定，故予准許，核先敘明。

二、原告主張：⑴原告於民國（下同）87年4月25日經被告之招攬下，與其成立保險契約，除主契約「新光長樂終身壽險」外，原告另附加「手術醫療保險」、「安康住院保險」、「住院醫療日額甲型」等六項附約，原告迄今均按時繳交保費未曾遲延或終止系爭契約，原告因「打鼾」、「肥厚性鼻炎」等持續性疾病，嚴重干擾日常生活及睡眠，遂經醫師檢驗後建議下，於96年3月13日赴財團法人彰化基督教醫院進行「懸壅顎咽成形」及「雷射（切割）」等二項手術治療，依兩造間前揭系爭契約約定，被告基於上揭二項手術之施行，應依約給付如下所列之保險金共250,584元：㈠安康住院保險附約部分：1.依該附約條款第十條（住院醫療費用保險金之給付）約定：被保險人在本附約有效期間內依第七條之約定而以社會保險保險對象為身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍內之下列各項費用核付。

…四、掛號費用證明文件…六、超過社會保險給付之住院醫療費用。

故原告因上揭手術給付之健保部分負擔或掛號費用（已扣除膳食費96元）3,184元應由被告給付。

2.依該附約條款第十一條（手術費用保險金之給付）約定：「被保險人在本附約有效期間內因第七條之約定而以社會保險對象身份接受診療時，本公司按被保險人所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之手術費核付，但不超過第十三條『各項保險金給付限額表』所載之『每次手術費用保險金限額』乘以『手術保險金表』（同新光『手術保險金表』之住院費用保險附約百分率，以下亦同。

）中所載各項百分率所得之數額為限。

被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。

但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術保險金表中所載百分率最高一項計算。

被保險人所接受的手術，若不在『手術保險金表』所載項目內，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額」。

原告所受前揭手術，對照被告於系爭契約第22頁以下所編列之「新光手術保險金表」，雖無同樣名稱者，但應近似於表中所列之「呼吸中止症候群」（懸壅顎咽成形）、「鼻甲肥厚手術」（鼻腔雷射手術）。

再依系爭契約第19頁「各項保險金給付限額表」，原告所投保者屬ＨＳ-10，手術費用保險金限額為40,000元，經乘以手術保險金表之百分率呼吸中止症候群為40,000＊20％＝8,000元；

鼻甲肥厚手術為40,000＊25％＝10,000元。

故此二項手術被告計應給付保險金18,000元整。

㈡住院醫療日額甲型附約部分：1.依該附約條款第一條（住院保險金）約定：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院治療之日起至出院之日止，按本附約約定之『住院醫療日額』乘以其實際住院日數，給付『住院保險金』，且任何一次事故之住院治療給付日數，最高以要保書所載之最高給付日數為限」。

第三條（保險金的增額給付）約定：「本附約續保時，如該被保險人於續保始期日前一保單年度持續有效滿一年，且未曾發生依本附約應予給付之保險事故者，本公司於本附約當期續保之保單年度中，除給付該被保險人『住院保險金』、『加護病房保險金』外，另按其各項保險金給付金額百分之十增加給付予該被保險人」。

原告因前揭手術於96年3月13日及14日共2日住院，且於投保後迄施行該手術之期間內均未曾依系爭契約請領過任何保險金給付，故依上揭條款約定，被告應給付保險金4,400元（即（2,000元＊2日）＊1.1）與原告。

㈢手術醫療保險附約部分：1.原告於手術後翻遍系爭契約書，始發現被告竟漏未記載有關「手術醫療保險附約」之任何條款或約定，經原告嗣後向被告公司人員索取，方取得一紙被告公司有關「手術醫療保險附約」理賠準據之「內部作業文件」。

依該文件所示「手術保險金」，係依「一、依手術項目，按所投保之保險金額乘以『手術保險金表』所載百分率，給付保險金」。

按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。

從而，有關該附約保險金之計算，自應參考系爭契約其他種類附約條款之約定並作有利於被保險人之解釋。

2.承上，原告就「手術醫療保險附約」之投保金額為500,000元，對照被告於系爭契約第22頁以下所編列之新光「手術保險金表」中所列之呼吸中止症候群」（懸壅顎咽成形）、「鼻甲肥厚手術」（鼻腔雷射手術），經乘以「手術保險金表」之百分率：呼吸中止症候群為500,000×20％＝100,000元；

鼻甲肥厚手術為500,000×25％＝125,000元。

故此二項手術被告計應給付保險金225,000元整。

㈣綜上所計，被告應給付之保險金共計為250,584元，被告竟僅給付保險金34,400元，餘均拒絕給付，亦未予合理說明，顯違背系爭契約約定並藐顧消費者權益。

⑵對於被告抗辯之陳述： ①就「安康住院保險附約」部分：(一)原告於發生系爭 契約所列保險事故時，即檢具被告所要求之相關證明 文件（如診斷證明書）交與被告公司保險業務員辦理 理賠事宜。

至保險金額之核算，係由被告依系爭契約 計算後通知原告，一般消費者（要保人）根本不會自 行核算並通知保險公司。

(二)又系爭契約約款並未約 定將保險給付分為「實支實付型」或「定額型」。

系 爭契約第16條係約定被保險人於「無法提供收據正本 」，且未向本公司（即被告）申請……保險金者，被 告可以改依其他方式計算給付保險金。

而原告並無上 揭無法提供之情形，且被告亦已於96年4月12日即已給 付部分保險金，若原告未繳交相關書面證明文件，被 告豈會憑空給付？是以，被告於起訴後曲解系爭契約 條款文義，實乏誠信，故被告關此部分之計算保險金 方式2000元+8000元，自無可採。

②就「手術醫療保險附約」部分：此部分契約，被告締 約時即未付與原告任何契約或條款，起訴後迄今亦仍 無法提出於鈞院，徒以「原告投保之金額為500,000元 ，依新光手術保險金表第19-4項，給付百分率為4％… 」云云，任意算出原告應得20,000元之保險金，原告 否認其算法及計算之依據或約定，基於保險法保護要 保人或被保險人之立法目的、被告所提出內部作業文 件如原證3.號證物，及原告起訴狀所陳理由，應依原 告請求者為準。

③就被告應付遲延利息部分：(一)原告於向被告通知保 險事故發生並申請理賠時，即檢具醫師診斷書並向被 告公司承辦人員說明手術進行兩項，而該診斷書上亦 載明：「患者因前述原因，於民國96年3月13日至96 年3月14日共2日在本院住院及施行懸壅顎咽成型、雷 射手術治療…」。

此即清楚指出及證明原告進行2種不 同手術，何有疑問？被告若仍有疑義，大可向其所屬 之特約醫療機構（如新光醫院）查詢，以被告所擁有 之人力、資源、技術，欲究明實際情形，易如反掌， 豈容被告先是怠惰不查，再以此繆語諉其不知而免負 遲延責任！(二)本件請求之保險金，被告至遲於96年4 月12日即可給付而拒不給付，自應以其明確拒絕給付 之日起負遲延之責任，而非須俟15日屆滿方負遲延責 任，非如是解釋，實無以維交易誠信並保護消費者利 益。

④被告稱依系爭保險契約約定，如被保險人所接受之手 術，未載明於本『手術保險金』內時，本公司得比照 程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額、被 告手術保險金表內所列之鼻甲肥厚手術係以傳統手術 將下鼻甲黏膜及甲骨直接予以修剪，來減少其面積， 缺點為病人必需住院治療，術後並需填塞鼻部以止血 ，且術中及術後皆較為疼痛，故請領保險金之給付百 分率較高，而本件原告既係用雷射之方式治療，自應 比照程度相當之雷射手術之給付百分率加以計算云云 ，並無理由，茲分述如下：(一)保險公司與消費者締 結保險契約時，自應交付明確之契約條款予要保人， 以規範雙方之權利義務。

而契約中有部分事項漏未約 定之情形，與契約全部未約定之情形，自難相提並論 、比附援引。

從而被告主張「如被保險人所接受之手 術，未載明於『本手術保險金』內時，本公司得比照 程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額」之 情形，只能適用於契約條款中部分事項漏未約定者， 不能適用於保險公司根本未製作契約條文之情形，否 則於保險事故發生後任由保險公司比附援引對其有利 之約定或解釋，消費者之權益勢將大受侵害，不足為 訓。

(二)按保險契約之締結過程，一般消費者均係信 賴保險業務員之說明，且對保險契約之疏漏，消費者 並無能力發現或即時更正。

再就法學解釋原則而言， 契約條款文義不明或有缺漏時，自應由契約製作者承 擔其不利益。

參酌保險法第54條第2項：「保險契約之 解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之 文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則」、消費者保護法第11條第2項：「定型化契約條款 如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」，即係本斯 旨而設。

(三)系爭契約條款僅約定被保險人於施行特 定手術後，可依何種標準（「手術醫療保險附約」部 分則漏未約定）請領保險給付若干，並未約定該手術 必須採用何種方式實施方適用某種給付標準，蓋1.使 用何種方式治療，屬診治醫師之專業判斷餘地，病患 無緣置喙；

2.縱患者可挑選手術之方式，亦係出於安 全性、手術影響範圍、術後復原情形或副作用程度等 之考量，與可請領保險金之給付百分率較高毫無關涉 。

是被告執上揭辯詞爭執不但顯乏誠信，更罔顧保險 公司為分攤群眾風險、肩負急難救助之社會責任。

⑶聲明求為判決被告應給付原告216,184元，及自96年4月13日起至清償日止按年利一分計算之利息等語。

二、被告則辯稱：⑴訴外人丁○○於87年間以原告丙○○投保被告公司「長樂終身壽險」並附加「安康住院保險附約」等附約，原告於96 年3月13日至96年3月14日因「懸壅顎咽成形、雷射手術」住院2天，被告公司已於96年4月12日依附約給付共計34,400元。

①依「安康住院保險附約」條款，主要給付項目分為實支實付型或定額型，即保戶得選擇其中一種給付方式申請理賠，本件即是以定額型計算理賠金額，依第16條給付每日病房費用保險金2,000元（1000元×2日＝2000元）及手術費用保險金8,000元（手術費用保險金限額40000×20﹪＝8000），被告公司已依約給付。

②又依「安康住院保險附約」條款第16條第2項後段，受益人申請本條保險金後，不得再向本公司請求第9條、第10條、第11條、第12條之每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金、附屬品費用保險金。

③就住院醫療日額甲型附約部分，原告請求被告給付4,400元，而被告已於96年4月12日給付完成。

④就手術醫療保險附約之部分，原告投保之金額為500,000元，依新光手術保險金表第19-4項，給付百分率為4﹪，被告公司亦已於96年4月12日給付20,000元在案（500,000×4﹪＝20,000）。

⑵原告請求被告給付自民國96年4月13 日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，實屬無據。

說明如下：①依系爭保險附約條款約定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件15日內給付之。

逾期本公司應按年息一分加計利息給付。

但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。」

詳觀該約定，至少應具備下開要件，原告始得依該約定請求被告給付遲延利息年息一分：（1）被保險人應於知悉事故發生後10日內將事故狀況通知被告。

（2）原告所交付之文件須能證明有被告應賠償之保險事故發生。

（3）被告須有可歸責於自己之事由致未能在收齊文件15日內給付保險金。

是故原告向被告申請給付保險金時須檢具所需文件，而被告於收齊各項文件後15日內給付保險金，逾期始應按年息一分加計利息給付，但逾期事由係可歸責於原告者，被告得不負擔利息。

②經查，原告僅表明事故原因為鼻炎，被告亦依手術名稱「呼吸中止症候群」給付保險金，原告未指出及證明其有進行2種不同之手術，實難謂被告有何逾期或可歸責之事由可言。

故依前述保險契約之約定，被告並不須負擔遲延利息，而原告主張被告應依系爭保險單條款之約定給付遲延利息，洵屬無據。

退步言之，縱認被告應負遲延責任，因本件原告向被告提出理賠申請之時間為96年4月10日，亦應自96年4月26日始負遲延責任。

被告公司已於96年4月12日依約給付34,400元，並無違誤。

⑶依財團法人彰化基督教醫院回函內容，原告所進行者為 雷射顎咽成型術及雷射鼻甲手術，其中雷射顎咽成型術 ，被告公司已於96年4月12日給付34,400元在案。

關於雷 射鼻甲手術，應依手術保險金表第19-6項計算，金額為 14,000元﹝40,000×10﹪＋500,000×2﹪＝14000 ﹞。

蓋依系爭保險契約約定，如被保險人所接受之手術，未載 明於本「手術保險金表」內時，本公司得比照程度相當之 手術項目的手術等級，決定給付金額。

依財團法人彰化基 督教醫院所提供之病歷及回函內容，該院為原告所進行之 手術係用雷射之方法，雷射具有止血效果好、準確、傷口 癒合快，不易結疤，疼痛少等優點，而被告手術保險金表 內所列之鼻甲肥厚手術係以傳統手術將下鼻甲黏膜及甲骨 直接予以修剪，來減少其體積，缺點為病人必需住院治療 ，術後並需填塞鼻部以止血，且術中及術後皆較為疼痛， 故請領保險金之給付百分率較高，而本件原告既係用雷射 之方式治療，自應比照程度相當之雷射手術之給付百分率 加以計算。

縱依原告所主張之第19-7項計算，得請求之金 額亦僅為35,000元﹝40,000×25﹪＋500,000×5﹪＝35, 000﹞，原告請求250,584元，顯有誤解。

⑷故聲明求為判決駁回原告之訴等語。

三、原告主張訴外人丁○○於87年間以原告丙○○為被保險人投保被告公司「長樂終身壽險」並附加「手術醫療保險」、「安康住院保險」、「住院醫療日額甲型」等附約，並於96年3月13日赴財團法人彰化基督教醫院進行「雷射顎咽成型術」及「雷射鼻甲手術」等治療，為被告所不爭執，且有保險單、診斷書、住院收據、手術醫療保險附約、理賠給付明細表、財團法人彰化基督教醫院函等在卷可稽，堪信為真實。

四、被告辯稱已給付保險金34,400予原告，包括「呼吸中止症候群」（懸壅顎咽成形）手術費用保險金8,000元以及手術醫療保險附約20,000元、住院醫療日額甲型附約4,400元、每日病房費用保險金2,000元等語，亦為原告所不爭執，堪信為真實。

五、就手術費用保險金及手術醫療保險附約而言：原告主張手術費用保險金部分，呼吸中止症候群為8,000元；

鼻甲肥厚手術為10,000元，故此二項手術被告計應給付保險金18,000元；

又就「手術醫療保險附約」部分，投保金額為500,000元，對照被告於系爭契約第22頁以下所編列之新光「手術保險金表」中所列之「呼吸中止症候群」（懸壅顎咽成形）、「鼻甲肥厚手術」（鼻腔雷射手術），經乘以「手術保險金表」之百分率：呼吸中止症候群為500,000×20％＝100,000元；

鼻甲肥厚手術為500,000×25％＝125,000元，故此二項手術被告計應給付保險金225,000元等語。

被告則辯稱：「呼吸中止症候群」手術，原告投保之金額為500,000元，依新光手術保險金表第19-4項，給付百分率為4﹪，被告公司亦已於96年4月12日給付手術醫療保險附約20,000元（500,000×4﹪＝20,000）及手術費用保險金8,000元（手術費用保險金限額40, 000×20﹪＝8,000）；

至於雷射鼻甲手術費用保險金及手術醫療保險附約，應依手術保險金表第19-6項計算，金額為14,000元（40,000×10﹪＋500,000×2﹪＝14000）等語。

經查：⑴就「呼吸中止症候群」（懸壅顎咽成形）手術而言：本件受術為新光手術保險金表第19-4項，請求之標的包括手術費用保險金及手術醫療保險附約，則手術費用保險金依「新光安康住院保險附約條款」第13條，原告投保計畫別為「HS-10」，其手術費用保險金限額為40,000元，給付百分比例依「新光手術保險金表」中之「安康住院保險附約」給付百分比例20％，依此計算手術費用保險金為8,000元（40,000×20﹪＝8,000）；

而手術醫療保險附約部分，手術醫療保險附約給付百分比例自應依「新光手術保險金表」中之「手術醫療保險附約」為依據，故給付百分比例應為4﹪，原告爰引「安康住院保險附約」之給付百分比例20％，即非有據。

依此計算，原告此部分得請求之手術醫療保險附約給付20,000元（500,000×4﹪＝20,000），而被告已給付此項金額28,000元予原告，已如前述，故原告就此部分已不得再向被告有所請求。

⑵就雷射鼻甲手術而言：依財團法人彰化基督教醫院函覆稱：「依病歷記載，蕭君於96年3月13日至本院進行雷射顎咽成型術及雷射鼻甲手術，為兩個不同部位之兩種手術」，有上開函文在卷可稽，故被告就此部分手術自有另為給付保險金之義務存在。

至於本件受術究竟應適用新光手術保險金表第19-6項或第19-7項？按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；

定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。

本件雷射鼻甲手術究竟應適用新光手術保險金表第19-6項或第19-7項，既存有疑義，揆諸上開法文，本院認自應有利於被保險人之解釋即適用新光手術保險金表第19-7項為原則。

故依此標準計算，則手術費用保險金依「新光安康住院保險附約條款」第13條，原告投保計畫別為「HS-10」，其手術費用保險金限額為40,000元，給付百分比例依「新光手術保險金表」中之「安康住院保險附約」給付百分比例20％，依此計算手術費用保險金為10,000元（40,000×25﹪＝10,000）；

而手術醫療保險附約部分，手術醫療保險附約給付百分比例自應依「新光手術保險金表」中之「手術醫療保險附約」為依據，故給付百分比例應為5﹪，原告爰引「安康住院保險附約」之給付百分比例25％，即非有據。

依此計算，原告此部分得請求之手術醫療保險附約給付25,000元（500,000×5﹪＝25,000），合計原告得請求之金額為35,000元。

⑶綜上所述，原告尚得請求之手術費用保險金及手術醫療保險附約給付為35,000元。

六、就安康住院保險附約條款第10條住院醫療費用保險金而言：原告又主張依安康住院保險附約條款第10條（住院醫療費用保險金之給付）約定，請求因手術給付之健保部分負擔或掛號費用3,184元等語，為被告所否認，並以該附約條款第16條第2項後段之規定置辯。

按「安康住院保險附約」條款第16條第2項後段約定：「受益人申請本條保險金後，不得再向本公司請求第九條、第十條、第十一條、第十二條之每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金、附屬品費用保險金。」

。

經查：被告既已依安康住院保險附約」條款第16條給付每日病房費用保險金2,000元、「呼吸中止症候群」（懸壅顎咽成形）手術費用保險金8,000元，以及原告得請求被告給付前揭之雷射鼻甲手術費用保險金10,000元，則依上開約定，原告自不得再請求該附約條款第10條之費用，故原告此部分請求，為無理由，應予駁回。

七、就原告請求自96年4月13日起至清償日止按年利一分計算之利息而言：按「新光長樂終身壽險保險單條款」第10條約定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件15日內給付之。

逾期本公司應按年利一分加計利息給付。

但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。」

。

經查：原告主張其向被告通知保險事故發生並申請理賠時檢具醫師診斷書並向被告公司承辦人員說明手術進行兩項之事實，業據其提出財團法人彰化基督教醫院診斷書為證，被告雖辯稱原告僅表明事故原因為鼻炎，未指出及證明其有進行2種不同之手術云云，然未能舉證以實其說，故被告此部分所辯，尚屬乏據，難以採信。

而被告於96年4月12日給付保險金34,400予原告時，並不包括原告請求之雷射鼻甲手術在內，足見被告於斯時即有拒絕給付雷射鼻甲手術保險給付之意思，然本院認被告確有給付雷射鼻甲手術保險給付之義務，已如前述，則被告自拒絕給付之日起，即應負給付遲延之責任，是以原告依據上開條款，請求被告自96年4月13日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，洵屬有據。

八、從而，原告請求被告給付35,000元，及自96年4月13日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，洵屬正當，應予准許。

原告其餘逾此範圍所為之請求，即非有據，應予駁回其該部分之訴。

九、原告勝訴部分，依民事訴訟法第389條規定，適用簡易程序所為被告敗訴之判決，本院爰依職權宣告得假執行，並依同法第392條第2項及第3項規定，依職權宣告被告如預供擔保後，得免為假執行。

兩造其餘攻擊防禦方法，於判決結果不生影響，毋庸逐一論列，附此敘明。

十、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。第一審裁判費2,760元。

中 華 民 國 96 年 11 月 20 日
臺灣彰化地方法院員林簡易庭
法 官 陳弘仁
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須於判決送達後20日內向本庭（彰化縣員林鎮○○路36號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）中 華 民 國 96 年 11 月 20 日
書記官 邱柏滄