臺灣新北地方法院刑事-PCDM,109,醫易,1,20220517,3

臺灣新北地方法院刑事判決
109年度醫易字第1號
公 訴 人 臺灣新北地方檢察署檢察官
被 告 石公燦



選任辯護人 陳柏廷律師
上列被告因過失傷害案件，經檢察官提起公訴（108年度醫偵字第6號），本院判決如下：

主 文

石公燦無罪。

理 由

一、公訴意旨略以：被告石公燦為新北市○○區○○○路00號石公燦牙醫診所（下稱本案診所）之牙醫師。

緣告訴人李盈慧（起訴書誤載應予更正，下同）於民國107年8月1日至前開診所要求製作牙套，並告知被告其上顎右中門齒（牙齒編號#12）先前在新北市三重區寶徠牙醫診所做過根管治療，希望能詳細檢查。

被告於同日亦有對告訴人拍攝環口全景X光攝影檢查，依該攝影檢查結果原應可發現告訴人有明顯放射線透過性病灶（即囊腫），範圍幾乎涵蓋整個上顎右中門齒及側門齒（牙齒編號#13)根部，且當時並無不能注意之情形，然被告於告訴人於107年8月1日、同年8月16日、8月22日及11月2日至前開診所就診時均未發現，未就該區域之囊腫進行適當治療，且為告訴人就上排右側中門齒進行根柱修形及黏著根柱，直到於107年11月13日告訴人右側嘴部腫大至無法進食，被告始發現囊腫，為告訴人進行切開引流，於107年11月20日施打Vitapex藥劑治療，然始未為告訴人施行囊腫刨出術，且被告原應注意於囊腫治療尚未完成前，不應裝設人工牙冠，竟疏未注意，仍於107年11月13日及11月20日即為告訴人裝上人工牙冠。

嗣告訴人於107年11月底發覺病情嚴重，改於107年12月3日至彰化縣○○鎮○○路0段00號守仁牙醫診所向傅守仁求診，經傅守仁認為李盈慧之右上側門齒因急性齒根囊腫嚴重波及右上犬齒、右上門齒及左上門齒，為進行治療，同日拔除上顎中門齒（牙齒編號#11）、上顎右側門齒（牙齒編號#12）、上顎右犬齒（牙齒編號#13），其後又於107年12月15日拔除上顎右第一小臼齒(牙齒編號#14）。

因認被告涉犯修正前刑法第284條第2項業務過失傷害罪嫌等語。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。

又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據；

認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信為真實之程度者，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理性懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利於被告之認定。

而事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎。

而檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，刑事訴訟法第161條第1項定有明文。

故檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定原則，自應為被告無罪判決之諭知。

三、公訴意旨認被告涉犯修正前業務過失傷害之犯行，係以：被告於警詢及偵查中供述、證人即告訴人於警詢及偵查中證述、寶徠牙醫診所門診病歷表、病患診療紀錄、X光片、被告牙醫病歷表、環口全景X光片及部分部位照片、守仁牙醫診所診斷證明書及病歷表、衛生福利部醫事審議委員會編號0000000號鑑定書及所附參考資料、相關衛教資訊等為其論據。

四、訊據被告固坦承有於上開時地幫告訴人治療牙齒等情，然否認有何業務過失傷害犯行，辯稱：告訴人的牙根部分沒有證據顯示有囊腫，我只發現牙根有病灶而已，告訴人編號12號的牙齒之前有給其他牙醫做過根管治療，她是要求這顆要做牙冠，我才幫她照X光的，我認為這僅是膿瘍的問題，囊腫也不會急性發作，我有幫告訴人切開引流及施打VITAPEX藥劑治療，依照我的專業判斷告訴人不需要拔牙，只要做根尖治療就好。

我也有跟告訴人約下次就診的日期，但告訴人並未定期回診，原本可以再來看看治療的藥物有沒有吸收，如果未達到治療效果我就會進行根尖切除，也不需要拔牙等語。

辯護人為被告辯稱：本件檢察官並未舉證證明被告行為與告訴人拔牙結果間因果關係，且被告為告訴人裝設牙冠之行為，不涉及牙根病灶的處理，係為保護牙齒避免遭受細菌入侵之正當行為，非造成傷害行為之原因。

告訴人就診時主訴是要裝設人工牙冠而非進行根管治療，也僅是告知被告該處曾做過根管治療，無表示疼痛或其他症狀，被告並無重做根管治療或根尖手術之必要性。

被告所為診療行為並未增加告訴人牙齒遭拔除之機率，也沒有妨害其後續治療之可能，無從認為有何因果關係，請判決被告無罪等語。

經查：

（一）被告為經營位在上址處本案診所之牙醫師。告訴人於107年8月1日至本案診所要求製作牙套，並告知被告其上顎右中門齒（牙齒編號#12）先前在新北市三重區寶徠牙醫診所做過根管治療，希望能詳細檢查，被告於同日亦有對告訴人拍攝環口全景X光攝影檢查。

告訴人於107年8月16日、22日及11月2日均有至本案診所就診。

於107年11月13日告訴人右側嘴部腫大至本案診所就診，被告為告訴人進行切開引流，並同時裝上正式的牙冠，但是尚未永久固定。

於107年11月20日施打Vitapex藥劑治療。

又告訴人於107年11月底發覺病情嚴重，改於107年12月3日至彰化縣○○鎮○○路0段00號守仁牙醫診所向傅守仁牙醫求診，經傅守仁認為告訴人之下列牙齒有拔除的必要，為進行治療，同日拔除上顎中門齒（牙齒編號#11）、上顎右側門齒（牙齒編號#12）、上顎右犬齒（牙齒編號#13），其後又於107年12月15日拔除上顎右第一小臼齒(牙齒編號#14）等情，為被告坦承明確，核與證人即告訴人警詢及偵查中證述相符（詳後述），且有寶徠牙醫診所門診病歷表、局部X光照片6張、本案牙醫診所病歷表、環口X光照片、局部X光照片、守仁牙醫診所107年12月3日診斷證明書、病歷表、局部X光照片等在卷可參（見醫偵卷第131至141、49至54、15、119、本院卷第135至139頁），此部分事實應堪認定。

（二）被告對告訴人所為之醫療行為是否有違反醫療常規部分：1.證人即告訴人於警詢及偵查中證稱：我於107年4月間先到寶徠牙醫去做牙齒的根管治療，後來107年7、8月間因牙齦痛轉而到被告的本案診所就醫要做牙套，我跟被告說之前有做根管治療，請他幫我詳細檢查，結果被告什麼都沒有做，就給我打釘子並咬模，結果隔幾天我的右上顎腫起來，是門牙右邊的牙齦肉都腫起來，後來又更腫大疼痛，根本無法吃東西。

我回去給被告檢查，他說是咬模的問題就要我回去了，我忍痛一週後回診時，被告才引流並擠破膿包，跟我說是幾十年的問題，我就反問被告說怎麼之前都都沒看出來，也沒有告知我，被告就說問那麼多幹嘛，還要我下次回診做切片，確認是不是惡性腫瘤，我也有跟被告說還在發炎不要裝牙套，被告沒理我就裝上去。

我後來不放心跑去彰化的傅守仁醫師診所檢查，傅守仁醫師說囊腫嚴重波及周邊牙齒，要馬上做手術拔除牙齒才能處理囊腫，而且說我的牙套已經裝上去，我知道被告沒告知就將我的牙套裝上去。

最後我在傅守仁醫師處被拔掉4顆牙齒等語（見醫偵卷第9至11、35至43頁）。

於本院審理時證稱：107年8月間我去寶徠牙醫診所就診，因為右上牙齒腫痛就醫，牙醫幫我做根管治療，並跟我說蠻嚴重可能要手術，當時治療應該還沒完成，我還是會痛。

我就會害怕，經由他人介紹去給被告看診，我請被告幫我詳細檢查牙齒（即牙齒編號#12），被告有幫我照X光但沒有跟我說看的結果怎麼樣。

我記得第2、3次治療時就幫我打牙釘下去做咬模，就是準備要做牙套，但做完咬模後我同樣位置的牙齒就又腫起來，被告說是咬模造成的，叫我等一週後回診。

後來我的右上牙齦腫大到無法吃東西，回診時被告就將我的血水引流出來，還有打很多藥進去，我有感覺很多藥物的味道，這次被告就幫我把牙套裝上去。

被告說這不是短時間的問題，是很久以來造成的，我就有問他說為何我來看診沒有看到，被告很兇地說你問這麼多幹嘛，我就有跟被告說不要幫我黏死，因為我覺得不太對勁還是會腫痛。

後來我還是會不舒服，經由他人介紹去傅守仁醫師診所看診，傅醫師幫我照X光說我的根尖囊腫很大，牙套又已經黏死了，當天就幫我拔牙治療，共拔掉5顆門牙，我沒辦法接受，裝上臨時牙套讓我無法吃東西，我還在找植牙的牙醫等語（見本院卷一第165至177頁）。

是證人就至被告診所就醫之經過陳述前後大致相符，核與病歷資料及後述鑑定意見案情概要部分相符，應堪採信。

2.證人即鑑定人傅守仁醫師於本院審理時證稱：告訴人來我診所就診時，我有幫她拍攝全口X光攝影，我開業35年以來很少看過病變這麼大，告訴人有做3、4顆牙齒的根管治療，但細菌已經跑進去骨頭內，依我的判斷牙齒編號#12是根尖囊腫，都是根尖的病灶，從根管延伸到骨頭去，從X光片顏色對比、陰影與侵犯的大小就可以看出來陰影很大可看出是否為囊腫，我覺得要馬上處理，如果告訴人牙齒可以留下來我會做根尖手術，但本案沒有做是因為告訴人預後很差，且重做根管治療也要評估痊癒後效果，依我的專業判斷無法再做根管治療，我只好幫告訴人拔牙。

如果根尖囊腫不是大到無法癒合就會重做根管治療，如果黑色陰影太大就直接做根尖手術，如果再大就沒有辦法只能拔牙。

如果早點看到告訴人的病灶可以降低惡化風險，告訴人這麼大的病變是多年養成的。

從107年8月1日的全口X光攝影可以看出根尖囊腫的情形，已有覆蓋約2/3，我認為從該日到12月告訴人來我這邊看診時情形變化不大，沒有特別惡化也沒有變好，我是看X光片沒有差異很大。

牙齒編號#13沒有做根管治療，依我的判斷會先做這顆根管治療，牙齒編號#12則是已經做好根管治療，但我還是會重做，因我會擔心其他牙醫沒有做好。

治療過程中我會看病變的程度，如果中度大小就會癒合，不用作根尖手術，我就會根管治療，再看情況決定要不要做根尖手術。

但要等治療完成後才會咬模做正式假牙，在此之前我只會幫患者裝臨時假牙恢復美觀，因為治療過程中還要觀察手術是否完成與有無問題，過程中有變化還要做根尖手術，若先做假牙會有美觀問題。

我也沒有使用到VITAPEX藥物來治療告訴人，這是用來消炎的，我認為如果直接打在患部應該不會癒合。

我認為若在107年8月1日看到X光片時就採取根管治療及根尖手術的方式，也很難確定能避免拔牙的結果，可以先做看看，但如果根尖手術清不乾淨也是要拔牙，如果我看到告訴人的X光片我會建議直接拔牙，若告訴人不要再用其他治療方式，要看治療過程中狀況，如果好好做根管治療，根尖也許不會惡化。

如果沒有去處理根尖的症狀，每天都會有變化，牙醫都會有自己的判斷。

告訴人從被告處到我這邊隔了四個月，如果VITAPEX可以控制病情也不會腫那麼大，告訴人也不會來找我了。

被告幫告訴人做假牙，應該要先確認之前的根管治療有沒有做好，因為病變很大，如果這樣應該先做根尖手術，至少要觀察一段時間才能作假牙，依告訴人的病況，我認為不重做根管治療與根尖手術，直接做牙冠會有風險。

醫學上牙根囊腫的判斷，看X光片是可以看出來的，若是根尖的病變一般不用作病理切片，一般是良性的，除非是骨頭裡面的化膿才需要做切片。

依照上開8月1日告訴人X光片顯示若告訴人不拔牙的話，可能要做囊腫刨出術，根尖手術就是包含囊腫刨出術，如果沒作的話患者隨時會有不舒服的情況。

要避免拔牙就是只能做根管治療或根尖手術，過程中要看切開牙肉裡面的狀況，如果病情嚴重，就要看手術中告訴人的齒質多少及癒合程度才能決定是否要拔牙，基本上會留，若情況嚴重就要拔牙等語（見本院卷一第177至189頁）。

3.參以檢察官於偵查中送衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果認定之案情概要略以：⑴告訴人於107年8月1日至被告之本案診所就診並要求製作牙套（即人工牙冠），並告知被告先前牙齒編號#12做根管治療，經被告對告訴人進行環口全景X光攝影檢查結果發現上顎2顆中門齒（牙齒編號#11、21）有根管填充，並且牙冠及根柱為可接受之狀態，被告為告訴人治療下顎右第二大臼齒（牙齒編號#47）之齲齒，8月16日被告為告訴人牙齒編號#12之齲齒區，以複合樹脂修復，亦進行根柱修形，8月22日為告訴人黏著根柱，11月2日為告訴人做牙冠修形，11月5日告訴人主訴上顎左第二小臼齒有浮動感及敏感疼痛等症狀，被告進行該顆牙根尖X光攝影檢查，結果發現該牙根已裂，且周圍齒槽骨放射線透過性病灶，被告為告訴人進行洗牙刮除患區。

107年11月13日告訴人因牙齒編號#12疼痛加劇，被告為告訴人進行該顆牙根尖X光攝影檢查，結果發現有一明顯放射線透過性之病灶，範圍涵蓋自上顎右門齒（牙齒編號#11、12）至上顎右犬齒（牙齒編號#13），而上顎左中門齒（牙齒編號#21）有中度至重度齒槽骨喪失，被告為告訴人進行上顎右門齒切開引流，並試裝牙齒編號#12人工牙冠，11月20日被告於告訴人牙齦溝中，施打VITAPEX藥劑於該病灶區中，並為告訴人牙齒編號#12黏上牙冠。

⑵鑑定意見略以：依牙科醫療常規，對於前牙區贗復物製作之準備，除拍攝環口全景X光攝影檢查外，會搭配牙根尖放射照片，加強判讀該牙齒生物性寬度及齒槽骨結構，並待整體完整評估後，再為病人進行贗復物製作。

若病人患齒先前即已存在病理學或結構缺陷，醫師有時會建議拔除，而非以根柱或人工牙冠修復。

本件依病歷紀錄，107年8月1日告訴人就診時，被告有為告訴人進行環口全景X光攝影檢查，結果發現上顎2顆中門齒（牙齒編號#11、21）有根管填充，並且牙冠及根柱為可接受狀態，依此X光片影像，可發現告訴人牙齒編號#12根尖處有根管填充，且有明顯放射性透過病灶（即囊腫，下同），範圍幾乎涵蓋整個牙齒編號#12、13根部，但依病歷紀錄，當日被告係為告訴人處置下顎右第二大臼齒（牙齒編號#47）之齲齒。

後續告訴人回診情形及被告治療情形如前述。

綜上，107年8月1日告訴人就診時，被告雖有進行環口全景X光攝影檢查，且依當日X光片之影像已可發現前述患齒區域，有明顯放射線透過性病灶（即囊腫），範圍幾乎涵蓋整個牙齒編號#12、13根部，惟當日、8月16日、8月22日及11月2日被告並未就告訴人前述患齒區域之囊腫進行適當治療，直到11月13日、20日時始在前述患齒區域為告訴人進行切開引流，施打VITAPEX藥劑治療，但未見有施行囊腫刨出術之紀錄。

此外於11月13日、20日治療期間，被告分別為告訴人裝上人工牙冠，此部分亦與一般在臨床上，一般會在治療結束後，始裝設人工牙冠作法不一致。

故107年8月1日、16日、11月5日被告為告訴診療時，未注意有囊腫尚未治療完成，即為其裝設人工牙冠，未盡注意義務，與醫療常規不符，惟依卷附病歷相關資料推斷，即使被告在當時為告訴人前述患齒區域之囊腫加以治療，其結果該部位周邊之牙齒於嗣後是否無須拔除，則難以斷定等情，此有被告本案診所病歷表、告訴人環口X光及局部X光照片及衛生福利部109年1月15日衛部醫字第1091660392號書函及所附該會0000000號鑑定書附卷可參（見醫偵卷第49至54、155至162頁）。

⑶綜合上開告訴人之病歷資料、醫事審議委員會鑑定及第二次鑑定意見（詳後述），參以上開醫事審議委員會鑑定書就鑑定意見所參酌依據之病歷資料、醫學影像紀錄、參考文獻均已為記載說明，未見有何矛盾、違誤之處；

復醫事審議委員會醫事鑑定小組係由醫事專家、法學專家、學者及社會人士所組成，負責委託鑑定案件之審議鑑定，受理委託鑑定機關委託鑑定案件，應提交醫事鑑定小組召開會議審議鑑定，前項鑑定，得先行交由相關科別專長之醫師審查，研提初步鑑定意見，醫事鑑定小組委員及初審醫師對於為現職服務醫院之鑑定案件、與本身具有利害關係之鑑定案件、與訴訟事件當事人之任一方具有利害關係之鑑定案件，均須迴避，對於鑑定案件，應就委託機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定，以委員達成一致之意見為鑑定意見，可認該委員會出具之醫學鑑定報告具有相當之專業性、客觀性及公正性。

是本案上述鑑定意見，既係由醫事專家本於專業知識與臨床經驗，衡量本案事實狀況，提出醫療專業意見，並由法律專家、學者及社會人士參與其中，以顧及病患權益及法律公正之立場，所一致達成之意見，自得作為本案判斷之依據。

4.是依告訴人所述最早係於107年8月1日至被告之本案診所就診，主訴為前一家牙醫根管治療沒有做好，請被告仔細檢查等語，核與該日病歷記載尚屬相符，應堪採信。

而被告該次已有為告訴人做環口全景X光攝影檢查，而依上開鑑定證人所述及鑑定意見可認以當時之X光片進行判讀已可看出告訴人之牙齒編號#12、13根尖處有明顯放射線透過性之病灶，且經鑑定意見認為屬囊腫，被告亦自承依X光顯示牙齒編號#12附近有陰影，僅是無法確定有幾顆等語（見本院卷二第241頁），是以被告身為牙醫之專業若善盡注意義務當時應已能由此判斷告訴人牙齒編號#12、13確有涵蓋範圍非小之囊腫病灶存在。

被告辯稱無從僅憑X光片之判讀認定是否為病灶或正常云云，自無可採。

後續告訴人於同日及8月16日、22日、11月2日就診時，被告卻均未就該患齒區域之病灶進行任何治療，亦未即時對告訴人施以根管治療或根尖手術或囊腫刨出術等治療方式，且依告訴人之證述被告亦未於治療時明確告知該處病灶之情形如何，遲至107年11月13日、20日始對告訴人上開患齒區域進行切開引流、施打VITAPEX藥劑治療，此時距離告訴人第一次前來就診已有將近3個月時間，被告始以上開方式加以治療，已無正當理由拖延對牙齒編號#11、12、13根尖部分之囊腫病灶治療，反而僅就其他部位進行處置，甚至於並未將囊腫治療完成時，即將告訴人之人工牙冠裝設完成，其所為上開治療方式均有與醫療常規不符之處。

被告雖辯稱認為當時告訴人之前的根管治療已經很完整云云，然告訴人於就診時已有主訴提其希望由被告詳細檢查，該次既有拍攝環口全景X光攝影，經由鑑定人及醫審會鑑定意見之判讀後，以一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度，均應能看出告訴人之上開患齒區域已有明顯放射線透過性病灶即囊腫，已如前述，然被告有何醫學上專業考量或其他正當原因，而疏未發現此部分病灶進而儘速進行治療避免延誤，反係先就告訴人其他牙齒加以治療，未見被告提出合理之說明，亦未與告訴人為充分告知及溝通，其醫療行為尚難認為正當，是被告空言辯稱根管治療已經完整故沒有治療云云，尚無足採。

5.綜上，被告並未及時對告訴人為囊腫刨出術之醫療行為或設法進行相關治療，遲至107年11月13日始以施打VITAPEX藥劑方式治療，尚難認為符合醫療常規，然尚須其所為與告訴人所受之拔牙傷害間具有因果關係，始能認為被告構成修正前業務過失傷害罪。

（三）被告違反醫療常規之不作為與告訴人遭受拔牙之傷害間有無因果關係？ 1.按過失行為與結果間，須在客觀上有「相當因果關係」，始得認定成立過失責任，關於「相當性」的判斷，雖不要求行為之於結果的發生必達「必然如此」或「毫無例外」的程度，惟至少應具備「通常皆如此」或「高度可能」的或然率，行為人所應具有之注意程度，應以一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度，為其客觀判斷標準。

就醫師方面，為確保醫師執行業務順遂，導正緊繃的醫病關係，107年1月24日公布施行之醫療法第82條新增第3、4項，分別規定：「醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。」

、「前2項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」

其目的在於限縮醫師過失責任範圍，減少其因執行業務而受刑事訴追風險，追求醫師過失責任判斷要件的精緻化與明確化。

所謂「違反醫療上必要之注意義務」係以醫療行為是否符合「醫療常規」為判斷，是一種平均醫師的注意義務程度。

即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判斷與處置。

具體而言，所謂「醫療常規」係臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規，是作為正當業務行為之治療適法性要件。

通常違反醫療常規，雖可初步判斷醫療行為具有疏失，惟尚須進一步確認此疏失是否為病人非預期死傷的關鍵因素。

換言之，醫療行為縱使違反醫療常規，惟此疏失行為與結果間仍須具有相當的因果關係，始能認定為醫療過失行為（參見最高法院107年度台上字第4587號判決意旨）。

又過失責任有無，應以行為人有懈怠或疏虞，且與結果發生，有相當因果關係為斷。

刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件，一般均認為其過失行為與結果間，在客觀上須具有「相當因果關係」始得成立。

所謂「相當因果關係」，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係；

反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。

2.經本院送請該會進行第二次鑑定意見略以：⑴依本案診所107年8月1日環口全景X光片影像顯示，可發現告訴人牙齒編號#12根尖處有根管填充，且有明顯放射線透過性之病灶，範圍幾乎涵蓋整個牙齒編號#12、13根部。

⑵臨床上，單房性明顯放射線透過性之病灶最有可能為根尖囊腫或根尖肉芽腫，但仍有可能有其他病理性之診斷，依文獻報告，大於200MM2之病灶通常代表根尖囊腫，但亦有其他研究表示無法僅根據病灶大小及影像學表現將兩者區分，活體檢查才有可能完全區分是根尖囊腫或根尖肉芽腫，依臨床實務或檢視本案診所病歷紀錄及上開X光片，告訴人於該日就診時根尖病灶之病名最有可能是根尖囊腫或根尖肉芽腫兩者之一，需進行活體檢查始能確認。

另告訴人於12月15日因牙齒編號#14有疼痛感，至守仁診所就診，經醫師口內檢查發現有根尖膿瘍，臨床上，病灶區可能已處於感染階段末期，才產生膿瘍，故口腔病名可能為根尖囊腫或根尖肉芽腫所產生之膿瘍。

臨床實務上，大多數囊腫生長緩慢，無法精確指出形成時間，此類囊腫於X光片之影像呈現上，會出現放射線透過性之影像特徵，其範圍由小或大至直徑超過2公分之病灶，皆有可能發生，受影響之牙齒，常會顯現喪失齒槽骨板，其病灶可能是界線清楚或模糊，亦可能會產生周圍一圈放射線不具透過性之邊緣。

告訴人之病灶區域可分別檢視107年8月1日環口全景X光片及107年11月13日告訴人因牙齒編號#12疼痛加劇，被告為告訴人拍攝該牙位之牙根尖放射照片，然此兩種不同之放射線影像較難互相比對，無法辨識該病灶區域於8至12月間，是否有增大或惡化之情形。

⑶經判讀107年8月1日告訴人環口全景X光片影像及11月13日牙根尖放射照片之影像，發現告訴人病灶由牙齒編號#11、12、涵蓋至牙齒編號#13，且牙齒編號#21因牙周病齒槽骨喪失嚴重。

故以一般醫療常規而言，需進行拔牙及病灶刨除術等醫療處置。

另外，因該三顆患齒周圍支持之齒槽骨因牙周病受到嚴重破壞，故單純施以刨除術仍難以根治。

⑷依病歷紀錄，並無法得知病灶相關患齒搖動度，亦無牙周囊袋深度之紀錄，若僅憑卷附環口全景X光片及牙根尖放射照片等影像以觀，無法評估本項委託鑑定事由所詢「如能於107年8月1日或至11月間對告訴人病灶進行適當治療（如囊腫刨出術），是否即能顯著降低患者該部位周邊患齒遭拔除之機率」。

此外，就107年11月13日病人牙根尖放射照片之影像可得知，即使被告為告訴人施行囊腫刨除術，該三顆患齒亦同樣存在有齒槽骨喪失狀況，預後不佳。

依被告所為之治療行為觀之，因目前並未發現有以此為治療準則之文獻報告或教科書之記載，故無法得知是否會提高告訴人最終周邊患齒遭拔除之風險。

⑸依病歷紀錄，於107年11月20日被告已將牙齒編號#12裝設人工牙冠。

臨床上，在患齒病變尚未確定治療完成前，封死裝設人工牙冠，判斷應不會造成牙根尖、齒槽骨病變惡化可能，故被告前述行為與告訴人該牙根尖、齒槽骨變化惡化，兩者無關等語，此有衛生福利部110年11月30日衛部醫字第1101668308號書函及所附編號0000000號鑑定書及相關參考資料在卷可參（見本院卷二第51至178頁）。

3.查被告之醫療行為固有如前所述違反醫療常規之處，然參以證人即鑑定人前開證述，由告訴人之107年8月1日環口X光片與107年12月間至其診所看診時根尖病灶之差異並不大，則難認告訴人之上開患齒部位囊腫有顯著惡化之情形。

又依前開醫審會第二次鑑定之結果亦認為僅憑卷內不同之放射線影像無法互相比對，無法辨識該病灶區域於8月至12月間有無增大或惡化之情形，是縱然被告並未即時對告訴人施行囊腫刨出術此等合乎注意義務之行為加以治療，但既然告訴人之病情於該段期間尚難認為有因此等延誤而有顯著惡化之情，則亦難避免告訴人嗣後遭拔牙之結果，是以迴避可能性觀點也無從認為該傷害結果是可歸責於被告之不作為所致。

4.又依上開鑑定及第二次鑑定結果均認為即使被告當時為告訴人前述患齒區域之囊腫加以治療，其結果該部位周邊牙齒嗣後是否無須拔除亦難判定。

無法評估本院詢問鑑定事項「如能於107年8月1日或至11月間對告訴人病灶進行適當治療（如囊腫刨出術），是否即能顯著降低患者該部位周邊患齒遭拔除之機率」。

是被告雖未及時就患齒區域囊腫即時採取合乎醫療常規之治療方式，但能否顯著降低告訴人上開周邊牙齒遭拔除之機率，經鑑定結果亦無法認定，依罪證有疑利於被告之法則，參照上開說明，於相當因果關係之判斷上，本件尚無證據可資證明被告所為與告訴人所受傷害結果間之因果關係，僅能為有利於被告之認定，無從認為被告違反醫療常規之行為與結果間有相當因果關係。

況依第二次鑑定結果也認為參酌告訴人於107年11月13日牙根尖放射照片之影像可知即使被告先為告訴人實施囊腫刨出術，該三顆患齒也同樣存在齒槽骨喪失狀況，預後不佳。

另依證人即鑑定人前開證述也證稱縱然即時採取重做根管治療及根尖手術的方式，也很難確定能避免拔牙的結果，核與上開補充鑑定意見認為有齒槽骨喪失情形容易預後不佳，以刨除術無法根治相符，最終縱然被告即時於107年8月間就採取上開方式加以治療，無論如何仍有造成拔牙之結果之高度可能性，至多僅是在當下提供其他治療之選擇，但尚難認為能避免告訴人遭拔牙之結果甚明。

5.至被告雖於107年11月20日時即將告訴人牙齒編號#12裝設人工牙冠，當時雖患齒部位尚未治療完成，被告此部分醫療行為亦經上開鑑定結果認為與醫療常規不符，已如前述，然經第二次鑑定意見認為此舉應不會造成告訴人牙根尖、齒槽骨病變惡化之可能，是兩者並無關聯性，故被告此部分所為與告訴人之患齒部位病情並無影響，亦無從認為有何造成告訴人遭拔牙之結果，不足作為不利於被告之認定。

6.綜上，被告違反醫療常規之不作為與告訴人遭受拔牙之傷害間依據上開鑑定意見之認定，尚難認為有何相當因果關係。

（四）另本院當能同理告訴人於本次醫療過程中最終遭受到多顆牙齒遭拔除之傷害與痛苦，然於刑事訴訟上僅能依據證據加以裁判，因果關係之判斷因涉及高度專業性，亦需憑藉相關鑑定事證加以認定，是本件尚難認為被告醫療行為與告訴人所受傷害間有何因果關係，僅能作出有利於被告之認定。

五、綜上所述，本案僅能證明被告之醫療行為與醫療常規容有違背之處，然無法證明與告訴人所受傷害有何因果關係。

是依檢察官所舉之證據，均尚未達於通常一般之人均可得確信而無合理之懷疑存在之程度，無法使本院形成被告之有罪心證。

本案不能證明被告犯罪，揆諸前揭說明，依法應諭知被告無罪。

據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。

本案經檢察官賴建如提起公訴，檢察官曾信傑、詹啟章、王佑瑜到庭執行職務。

中 華 民 國 111 年 5 月 17 日
刑事第十九庭 法 官 王國耀
上列正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內敘明上訴理由，向本院提出上訴狀，上訴於本院第二審合議庭 (應附繕本) 。
其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書「切勿逕送上級法院」。
書記官 周品緁
中 華 民 國 111 年 5 月 19 日