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臺灣板橋地方法院刑事簡易判決 95年度簡字第2650號
聲 請 人 臺灣板橋地方法院檢察署檢察官
被 告 乙○○
上列被告因偽造文書案件，經檢察官聲請以簡易判決處刑（案號：95年度偵字第4082號、95年度偵字第6848號、95年度偵字第7575號）及移送併辦（案號：95年度偵字第10269號），本院判決如下：
主 文
乙○○連續行使偽造私文書，足以生損害於公眾及他人，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以叁佰元折算壹日。
如附表一、二、三所示偽造之「甲○○」署押，圴沒收。
事實及理由
一、乙○○前因麻醉藥品管理條例案件，經臺灣桃園地方法院以85年度訴字第1341號判處有期徒刑5年8月，經臺灣高等法院以88年度上訴字第4488號駁回上訴而確定，嗣於民國91年7月17日假釋出監。
又因妨害兵役治罪條例案件，經臺灣彰化地方法院以90年度易字第792號判處有期徒刑3月確定，並由臺灣彰化地方法院檢察署以93年度執更字第1314號撤銷假釋（於本案並未構成累犯）。
詎乙○○因嗣後經撤銷假釋，未到案執行殘刑而遭通緝期間，基於行使偽造私文書之概括犯意，利用熟知與其當兵同梯次之友人甲○○個人基本資料，未經甲○○本人同意或授權，連續為下列行為：㈠於94年9月8 日凌晨0 時45分許，在臺北縣三峽鎮○○路169 巷10號「緣夢圓汽車旅館」213 號房內，為警查獲其施用第二級毒品安非他命（施用毒品犯行由檢察官另案偵辦），為逃避刑責，於同日在臺北縣政府警察局三峽分局三峽派出所、臺灣板橋地方法院檢察署及本院訊問時，冒用「甲○○」之名義應訊，並在如附表一所示之文件上，偽簽「甲○○」之署名及偽捺表示為「甲○○」之指印，並偽造如附表一所示之私文書，進而將各該偽造私文書於偽造完成後，立即持交各承辦之公務員而行使，均足生損害於司法機關偵查、審判之正確性及甲○○本人。
㈡於94年11月6 日下午6 時50分許，在國道一號公路后里收費站北上處，在其所駕駛車號ET-1105號之自小客車內，為警查獲其持有第一級毒品海洛因1 小包（持有海洛因犯行由檢察官另案偵辦），而於同日在國道公路警察局第三警察隊泰安分隊詢問及臺灣臺中地方法院檢察署訊問中，冒用「甲○○」之名義應訊，並在如附表二所示之文件上，偽造如附表所示之「甲○○」署押，並偽造如附表二所示之私文書，進而將各該偽造私文書於偽造完成後，立即持交各承辦之公務員而行使，均足生損害於司法機關偵查、審判之正確性及甲○○本人。
㈢於94年12月17日6 時2分許，在國道三號公路54公里北上處（屬臺北縣鶯歌鎮轄內），駕駛前開ET-1105 號自小客車，因未帶駕照違規行駛，為國道公路警察局第六警察隊員警攔下盤查時，復謊稱其即「甲○○」，並在如附表三所示之道路交通管理事件通知單之移送聯上收受通知聯簽章欄內偽造「甲○○」署押，而複寫在迴覆聯及存查聯，再於該通知單通知聯內，偽簽「甲○○」之署名1 枚，而偽造表示已收受該通知單用意之私文書，嗣後留存上開通知單之通知聯，而將移送聯、迴覆聯及存查聯交還警察，表示「甲○○」已領受通知單之意而行使，皆足生損害於交通監理機關對於違規管理之正確性及甲○○。
二、上開犯罪事實，業據被告乙○○於警詢及於偵查中坦承不諱，核與告訴人甲○○於警詢時之指訴相符，並有如附表一、二、三所示之文件在卷可稽，復有內政部警政署刑事警察局95年1 月5 日刑紋字第0950002535號函、95年3 月7 日刑紋字第0950028655號鑑驗書在卷足徵。
足認被告任意性自白與事實相符，本案事證明確，被告犯行堪以認定，自應依法論科。
三、核被告所為，係犯刑法第216條、第210條之行使偽造私文書罪。
被告冒用「甲○○」名義應訊，並先後各於附表一、二、三所示之文件上，多次偽造「甲○○」之署名或指印，惟均各係基同一冒名應訊之目的而為之多次接續行為，應僅各成立屬單純之一偽造署押罪。
被告並偽造如上開附表所示之私文書，且據以行使並交付與該管承辦人員，藉以冒充甲○○本人，進而逃避刑事追訴或交通裁罰，自足以生損害於司法機關偵查審判、交通監理機關對於違規管理之正確性及甲○○本人，其偽造署押係偽造私文書之低度行為，偽造文書後復持以行使，其偽造之低度行為，應為行使之高度行為吸收，均不另論罪。
被告前後數次行使偽造私文書之犯行，時間緊接，所犯構成要件相同之罪名，顯係基於概括犯意反覆為之，為連續犯，應依刑法第56條規定，以一罪論，並加重其刑。
聲請意旨雖未就犯罪事實㈠部分聲請以簡易判決處刑，惟該犯行與業經聲請部分，有連續犯之裁判上一罪關係，為聲請（起訴）效力所及，本院自得併予審理。
又刑法第214條所謂使公務員登載不實事項於公文書罪，需一經他人之聲明或申報，公務員即有登載之義務，並依其所為之聲明或申請予以登載，而屬不實事項者，始足構成，若其所為聲明或申報，公務員尚須為實質之審查，以判斷其真實與否，始得為一定之記載者，即非本罪所稱之使公務員登載不實，最高法院73年臺上字第1710號判例可資參照，查警察於取締交通違規、制發交通違規罰單時，對於其所查獲之人是否即是其制發罰單之對象、是否有違規事項，本有實質審查之義務，並非一經申報即生效力，警察既有查驗之義務，揆諸前開判例意旨，自難令被告負刑法第214條之使公務員登載不實刑責，聲請意旨認被告另觸犯刑法第214條之使公務員登載不實罪嫌，就法條構成要件之評價似有未洽，惟無涉聲請事實認定，附此指明。
爰審酌被告有違反麻醉藥品管理條例案件、妨害兵役治罪條例案件等前科，素行不佳，未思受有假釋之寬典而洗心革面，反於假釋中再度犯案，經撤銷假釋後，復行逃匿未到案執行殘刑，竟為脫免刑罰或交通裁罰，而多次偽造上開署名、指印及私文書，且據以行使並交付前揭機關，使司法及交通管理單位須耗費大量之勞力、時間及費用，始得更正並追緝到案，顯然前次所受刑之宣告，未收警惕之效，不宜輕縱，兼衡其到案後自知事證明確，未為無謂辯解而坦認犯行，及犯罪之動機、目的、手段等一切情狀，量處如主文所示之刑，並諭知易科罰金之折算標準，以示警懲。
如附表一、二、三所示之文件上偽造之「甲○○」簽名及被告按捺之指印，因該指印同為代表冒用者之姓名，作用及效力與署押無異，且簽名與捺印，係同出於一個偽造署押之犯意，雖所按指印為被告自己之指印，要屬同一偽造署押之犯行，應就署押及指印均依刑法第219條之規定，不問是否屬犯人所有，均應併予宣告沒收。
四、依刑事訴訟法第449條第1項、第3項、第450條第1項、第454條，刑法第56條、第216條、第210條、第41條第1項前段、第219條，罰金罰鍰提高標準條例第2條，逕以簡易判決處刑如主文。
五、如不服本判決，應於收受送達翌日起10日內提出上訴狀，上訴於本院第二審合議庭（應附繕本）。
中 華 民 國 95 年 6 月 21 日
刑事第六庭 法 官 王偉光
上列正本證明與原本無異。
書記官 陳怡君
中 華 民 國 95 年 6 月 23 日
附錄本案論罪科刑法條全文：
刑法第216條
行使第210條至第215條之文書者，依偽造、變造文書或登載不實事項或使登載不實事項之規定處斷。
刑法第210條
偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處5年以下有期徒刑。
附表一
臺灣板橋地方法院檢察署95年度偵字第7575號卷下稱第7575號卷臺灣板橋地方法院檢察署95年度他字第1420號卷下稱第1420號卷臺灣板橋地方法院檢察署95年度毒偵字第5087號卷下稱第5087號卷
臺灣板橋地方法院94年度毒聲字第1765號卷下稱第1765號卷┌──────┬─────┬────┬─────┬───────┬────┐
│時間 │地點 │文件名稱│偽造之 │偽造之 │證據出處│
│ │ │ │私文書或 │署 押 │ │
│ │ │ │準私文書 │ │ │
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│94年9月8日 │臺北縣政府│調查筆錄│無 │甲○○署名1枚 │第7575號│
│上午3時24分 │警察局三峽│ │ │甲○○指印1枚 │卷第8頁 │
│ │分局三峽派│ │ │ │、第1420│
│ │出所 │ │ │ │號卷第18│
│ │ │ │ │ │頁、第 │
│ │ │ │ │ │5087號卷│
│ │ │ │ │ │第5頁。 │
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│94年9月8日 │臺北縣政府│調查筆錄│無 │甲○○署名1枚 │第7575號│
│上午3時28分 │警察局三峽│ │ │甲○○指印1枚 │卷第9頁 │
│ │分局三峽派│ │ │ │、第1420│
│ │出所 │ │ │ │號卷第18│
│ │ │ │ │ │頁反面、│
│ │ │ │ │ │第5087號│
│ │ │ │ │ │卷第5頁 │
│ │ │ │ │ │反面。 │
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│94年9月8日 │臺北縣政府│調查筆錄│無 │甲○○署名4枚 │第7575號│
│上午9時7分 │警察局三峽│及該筆錄│ │甲○○指印7枚 │卷第10、│
│ │分局三峽派│騎縫線上│ │ │11頁、第│
│ │出所 │ │ │ │1420號卷│
│ │ │ │ │ │第19頁至│
│ │ │ │ │ │第20頁、│
│ │ │ │ │ │第5087號│
│ │ │ │ │ │卷第6至 │
│ │ │ │ │ │7頁。 │
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│94年9月8日 │臺北縣政府│調查筆錄│無 │甲○○署名1枚 │第7575號│
│上午9時16分 │警察局三峽│ │ │甲○○指印1枚 │卷第13頁│
│ │分局三峽派│ │ │ │、第1420│
│ │出所 │ │ │ │號第20頁│
│ │ │ │ │ │反面、第│
│ │ │ │ │ │5087號卷│
│ │ │ │ │ │第7頁反 │
│ │ │ │ │ │面。 │
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│94年9月8日 │臺北縣三峽│權利告知│無 │甲○○署名2枚 │第7575號│
│上午0時45分 │鎮○○路 │單，一式│ │（1 式二聯，共│卷第16頁│
│ │169巷10號 │二聯，一│ │2 枚） │、第1420│
│ │「緣夢圓汽│聯交被告│ │ │號第21頁│
│ │車旅館」 │，一聯存│ │ │、第5087│
│ │213號房內 │查 │ │ │卷第8頁 │
│ │ │ │ │ │。 │
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│94年9月8日 │臺北縣三峽│逮捕通知│於該逮捕通│甲○○署名1枚 │第7575號│
│上午0時45分 │鎮○○路 │單 │知單「被通│甲○○指印2枚 │卷第17頁│
│ │169巷10號 │ │知人簽名欄│ │、第1420│
│ │「緣夢圓汽│ │」上偽造「│ │號第21頁│
│ │車旅館」 │ │甲○○」之│ │反面、第│
│ │213號房內 │ │署名及指印│ │5087號 │
│ │ │ │，用以表示│ │卷第9頁 │
│ │ │ │「甲○○」│ │。 │
│ │ │ │名義出具領│ │ │
│ │ │ │收通知並表│ │ │
│ │ │ │示知悉自己│ │ │
│ │ │ │遭逮捕意思│ │ │
│ │ │ │之私文書。│ │ │
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│94年9月8日 │臺北縣三峽│逮捕通知│於該逮捕通│甲○○署名1枚 │第7575號│
│上午0時45分 │鎮○○路 │單 │知單上「被│甲○○指印1枚 │卷第18頁│
│ │169巷10號 │ │通知人簽名│ │、第1420│
│ │「緣夢圓汽│ │欄」上偽造│ │號第22頁│
│ │車旅館」 │ │「甲○○」│ │。第5087│
│ │213號房內 │ │之署名，並│ │卷第10頁│
│ │ │ │附載「不用│ │。 │
│ │ │ │通知家人到│ │ │
│ │ │ │場」等字樣│ │ │
│ │ │ │，用以表示│ │ │
│ │ │ │「甲○○」│ │ │
│ │ │ │名義出具領│ │ │
│ │ │ │收通知證明│ │ │
│ │ │ │及表示無庸│ │ │
│ │ │ │通知「吳宗│ │ │
│ │ │ │昆」家屬之│ │ │
│ │ │ │意之私文書│ │ │
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│94年9月8日 │臺北縣三峽│自願受搜│用以表示自│甲○○署名5枚 │第1420號│
│ │鎮○○路 │索同意書│願同意受搜│甲○○指印5枚 │卷第22頁│
│ │169巷10號 │ │索之私文書│ │反面、第│
│ │「緣夢圓汽│ │ │ │5087號卷│
│ │車旅館」 │ │ │ │第11頁。│
│ │213號房內 │ │ │ │ │
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│94年9月8日 │臺北縣三峽│臺北縣警│無 │甲○○署名5枚 │第1420號│
│ │鎮○○路 │察局三峽│ │甲○○指印15枚│卷第23頁│
│ │169巷10號 │分局三峽│ │ │、第23頁│
│ │「緣夢圓汽│派出所搜│ │ │反面及第│
│ │車旅館」 │索及扣押│ │ │24頁。第│
│ │213號房內 │筆錄 │ │ │5087卷第│
│ │ │ │ │ │12至14頁│
│ │ │ │ │ │。 │
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│94年9月8日 │臺北縣三峽│臺北縣警│無 │甲○○署名1枚 │第1420號│
│ │鎮○○路 │察局三峽│ │甲○○指印1枚 │卷第24頁│
│ │169巷10號 │分局三峽│ │ │反面、第│
│ │「緣夢圓汽│派出所扣│ │ │5087號卷│
│ │車旅館」 │押物品目│ │ │第15頁。│
│ │213號房內 │錄表 │ │ │ │
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│94年9月8日 │臺北縣三峽│臺北縣警│無 │甲○○署名1枚 │第1420號│
│ │鎮○○路 │察局三峽│ │甲○○指印1枚 │卷第25頁│
│ │169巷10號 │分局三峽│ │ │、第5087│
│ │「緣夢圓汽│派出所扣│ │ │卷第16頁│
│ │車旅館」 │押物品收│ │ │。 │
│ │213號房內 │據 │ │ │ │
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│94年9月8日 │臺北縣三峽│臺北縣警│無 │甲○○署名1枚 │第1420號│
│ │鎮○○路 │察局三峽│ │甲○○指印1枚 │卷第25頁│
│ │169巷10號 │分局三峽│ │ │反面、第│
│ │「緣夢圓汽│派出所搜│ │ │5087卷第│
│ │車旅館」 │索及結果│ │ │17頁。 │
│ │213號房內 │陳報書 │ │ │ │
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│94年9月8日 │臺北縣政府│安非他命│無 │甲○○署名2枚 │第7575號│
│上午8時40分 │警察局三峽│毒品展示│ │甲○○指印2枚 │卷第19頁│
│ │分局三峽派│紙空白處│ │ │、第5087│
│ │出所 │上 │ │ │號卷第21│
│ │ │ │ │ │頁。 │
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│94年9月8日 │臺北縣政府│被告應訊│無 │甲○○署名1枚 │第7575號│
│ │警察局三峽│照片黏貼│ │甲○○指印1枚 │卷第20頁│
│ │分局三峽派│紙空白處│ │ │、第1420│
│ │出所 │上 │ │ │號卷第4 │
│ │ │ │ │ │頁反面、│
│ │ │ │ │ │第20頁。│
│ │ │ │ │ │。第5087│
│ │ │ │ │ │卷第22頁│
│ │ │ │ │ │。 │
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│94年9月8日 │臺北縣政府│第9409-0│無 │甲○○指印20枚│第7575號│
│ │警察局三峽│038號指 │ │ │卷第21、│
│ │分局三峽派│紋卡片 │ │ │25頁、第│
│ │出所 │ │ │ │1420號卷│
│ │ │ │ │ │第21、25│
│ │ │ │ │ │頁、第 │
│ │ │ │ │ │5087號卷│
│ │ │ │ │ │第23頁。│
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│94年9月8日 │臺北縣政府│甲○○口│無 │甲○○署名1枚 │第7575號│
│ │警察局三峽│卡片黏貼│ │甲○○指印1枚 │卷第22頁│
│ │分局三峽派│紙上 │ │ │、第1420│
│ │出所 │ │ │ │號卷第5 │
│ │ │ │ │ │、22頁、│
│ │ │ │ │ │第5087號│
│ │ │ │ │ │卷第24頁│
│ │ │ │ │ │。 │
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│94年9月8日 │臺北縣政府│臺北縣警│無 │甲○○署名1枚 │第1420號│
│ │警察局三峽│察局三峽│ │甲○○指印1枚 │卷第26頁│
│ │分局三峽派│分局查獲│ │ │、第5087│
│ │出所 │涉嫌毒品│ │ │卷第18頁│
│ │ │危害防制│ │ │。 │
│ │ │條例毒品│ │ │ │
│ │ │初步檢驗│ │ │ │
│ │ │報告書 │ │ │ │
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│94年9月8日 │臺北縣政府│臺北縣警│無 │甲○○署名1枚 │第1420號│
│ │警察局三峽│察局三峽│ │甲○○指印1枚 │卷第26頁│
│ │分局三峽派│分局北縣│ │ │反面、第│
│ │出所 │警峽刑字│ │ │5087號卷│
│ │ │第094002│ │ │第19頁。│
│ │ │3898號查│ │ │ │
│ │ │獲毒品危│ │ │ │
│ │ │害防制條│ │ │ │
│ │ │例姓名對│ │ │ │
│ │ │照表 │ │ │ │
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│94年9月8日 │臺灣板橋地│臺灣板橋│無 │甲○○署名1枚 │第5087號│
│ │方法院檢察│地方法院│ │ │卷第27頁│
│ │署 │檢察署94│ │ │。 │
│ │ │年度8月 │ │ │ │
│ │ │9日內勤 │ │ │ │
│ │ │案訊問筆│ │ │ │
│ │ │錄 │ │ │ │
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│94年9月8日 │臺灣板橋地│臺灣板橋│無 │甲○○指印1枚 │第1420號│
│ │方法院檢察│地方法院│ │ │卷第4頁 │
│ │署 │檢察署檢│ │ │ │
│ │ │察官94年│ │ │ │
│ │ │9月8日94│ │ │ │
│ │ │年度觀執│ │ │ │
│ │ │字第1167│ │ │ │
│ │ │號觀察勒│ │ │ │
│ │ │戒處分執│ │ │ │
│ │ │行指揮書│ │ │ │
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│94年9月8日下│臺灣板橋地│臺灣板橋│無 │甲○○署名1枚 │第1765號│
│午5時49分 │方法院 │地方法院│ │ │第4頁 │
│ │ │訊問筆錄│ │ │ │
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│94年9月8日 │臺灣板橋地│臺灣板橋│用以表示「│甲○○署名1枚 │第1765號│
│ │方法院 │地方法院│甲○○」收│ │第9頁 │
│ │ │送達證書│受法院送達│ │ │
│ │ │本人簽名│裁定之意之│ │ │
│ │ │蓋章或按│私文書 │ │ │
│ │ │指印處 │ │ │ │
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附表二：
臺灣板橋地方法院檢察署95年度偵字第4082號卷下稱第4082號卷臺灣臺中地方法院檢察署94年度核退字第3760號卷下稱第3760號卷
內政部警政國道公路警察局第三警察隊公警三刑字第0940307618號刑事偵查卷察下稱公路警局1卷
內政部警政國道公路警察局第三警察隊公警三刑字第0950390055號刑事偵查卷察下稱公路警局2卷
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│時間 │地點 │文件名稱│偽造之 │偽造之 │證據出處│
│ │ │ │私文書 │署 押 │ │
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│94年11月6日 │國道公路警│調查筆錄│無 │甲○○署名1枚 │第4082號│
│下午7時50分 │察局第三警│ │ │甲○○指印1枚 │卷第19頁│
│ │察隊泰安分│ │ │ │、公路警│
│ │隊 │ │ │ │局1卷第1│
│ │ │ │ │ │頁。 │
├──────┼─────┼────┼─────┼───────┼────┤
│94年11月7日 │國道公路警│調查筆錄│無 │甲○○署名1枚 │第4082號│
│上午7時38分 │察局第三警│ │ │ │卷第21頁│
│ │察隊泰安分│ │ │ │、公路警│
│ │隊 │ │ │ │局1卷第3│
│ │ │ │ │ │頁、2卷 │
│ │ │ │ │ │第8頁。 │
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│94年11月6日 │國道公路警│調查筆錄│無 │甲○○署名1枚 │第4082號│
│下午7時50分 │察局第三警│ │ │甲○○指印1枚 │卷第19頁│
│ │察隊泰安分│ │ │ │、公路警│
│ │隊 │ │ │ │局2卷第7│
│ │ │ │ │ │頁 │
├──────┼─────┼────┼─────┼───────┼────┤
│94年11月6日 │國道一號公│權利告知│無 │甲○○署名2枚 │公路警局│
│下午7時 │路后里收費│單，一式│ │（因1式2聯，共│1卷第4頁│
│ │站北上處 │二聯，一│ │2枚） │。 │
│ │ │聯交被告│ │甲○○指印2枚 │ │
│ │ │，一聯存│ │（因1式2聯，共│ │
│ │ │查 │ │2枚） │ │
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│94年11月6日 │國道一號公│逮捕通知│於該逮捕通│甲○○署名1枚 │公路警局│
│ │路后里收費│單 │知單「被通│ │1卷第5頁│
│ │站北上處 │ │知人簽名欄│ │。 │
│ │ │ │」上偽造「│ │ │
│ │ │ │甲○○」之│ │ │
│ │ │ │署名，用以│ │ │
│ │ │ │表示由「吳│ │ │
│ │ │ │宗昆」名義│ │ │
│ │ │ │出具領收通│ │ │
│ │ │ │知證明之私│ │ │
│ │ │ │文書。 │ │ │
├──────┼─────┼────┼─────┼───────┼────┤
│94年11月7日 │國道公路警│國道公路│無 │甲○○署名1枚 │公路警局│
│ │察局第三警│警察局第│ │甲○○指印1枚 │1卷第7頁│
│ │察隊泰安分│三警察隊│ │ │。 │
│ │隊 │犯罪嫌疑│ │ │ │
│ │ │人檢驗尿│ │ │ │
│ │ │液編號與│ │ │ │
│ │ │真實姓名│ │ │ │
│ │ │對照認證│ │ │ │
│ │ │書 │ │ │ │
├──────┼─────┼────┼─────┼───────┼────┤
│94年11月6日 │國道一號公│勘察採證│用以表示願│甲○○署名1枚 │公路警局│
│ │路后里收費│同意書 │受搜索之私│甲○○指印1枚 │1卷第8頁│
│ │站北上處 │ │文書 │ │。 │
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│94年11月6日 │國道公路警│第941100│無 │甲○○指印22枚│公路警局│
│ │察局第三警│18號指紋│ │甲○○掌紋2個 │1卷第13 │
│ │察隊泰安分│卡片 │ │ │、14頁。│
│ │隊 │ │ │ │ │
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│94年11月6日 │臺灣臺中地│訊問筆錄│無 │甲○○署名1枚 │第3760號│
│下午3時51分 │方法院檢察│ │ │ │卷第7頁 │
│ │署檢察官 │ │ │ │ │
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附表三
內政部警政署國道公路警察局94年12月17日公警局交字第Z00000000號舉發違反道路交通管理事件通知單下稱「道路交通管理事件通知單」
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│時間 │地點 │文件名稱│偽造之 │偽造之 │證據出處│
│ │ │ │私文書 │署 押 │ │
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│94年12月17日│國道三號公│道路交通│移送聯上收│甲○○署名1枚 │第4082號│
│上午6時2分 │路54公里北│管理事件│受通知聯簽│ │卷第23頁│
│ │上處 │通知單 │章欄內偽造│ │ │
│ │ │ │「甲○○」│ │ │
│ │ │ │署押，而表│ │ │
│ │ │ │示已收受該│ │ │
│ │ │ │通知單用意│ │ │
│ │ │ │之私文書 │ │ │
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│同 上│同 上│同 上│同上複寫於│甲○○署名1枚 │第4082號│
│ │ │ │迴覆聯 │ │卷第23頁│
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│同 上│同 上│同 上│同上複寫於│甲○○署名1枚 │第4082號│
│ │ │ │存查聯 │ │卷第23頁│
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│同 上│同 上│同 上│於通知聯舉│甲○○署名1枚 │第4082號│
│ │ │ │發單位欄旁│ │卷第23頁│
│ │ │ │空白處上偽│ │ │
│ │ │ │造「甲○○│ │ │
│ │ │ │」署押，而│ │ │
│ │ │ │表示已收受│ │ │
│ │ │ │該通知單用│ │ │
│ │ │ │意之私文書│ │ │
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