臺灣新北地方法院民事-PCDV,105,保險,10,20170510,1

臺灣新北地方法院民事判決 105年度保險字第10號
原 告 蔣玉婷
訴訟代理人 關維忠律師
複代理人 廖大鵬律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 歐乃夫
詹孟婷
上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國106年4月26日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：㈠原告之母於民國（下同）89年2月下旬，曾以其本人為要保人，並以原告為被保險人，向被告公司購買訂立「國泰鍾愛一生313終身壽險」（保單號碼：0000000000）之保險商品，約定繳費期間為30年，保險期間自89年2月24日起至原告（被保險人）終身為止，保險金額為新台幣（下同）30萬元；

另同時購買訂立平安保險附約，保險金額100萬元（下稱系爭保險契約），凡此有上開人壽保險及平安保險附約之保險單、要保書及保險契約等資料可稽。

原告於102年11月28日凌晨12時28分許，騎乘機車行經桃園市中壢區環西路與民族路口時，遭第三人溫金良駕駛營業大貨曳引車自後追撞發生車禍受傷，經送往壢新醫院急診救治後，確認原告受有「左肩挫傷、左膝挫傷膝前十字韌帶部分破裂與內側半月軟骨部分破裂」等初步傷害；

嗣後因車禍疼痛不止，原告輾轉向台北財團法人振興醫院求診，確認因上開車禍撞擊事件，受有「膝挫傷、膝內障礙、自主神經系統疾患（RSD）、肌痛及肌炎」等重大傷害；

再經近期診斷結果，確認原告因上開車禍受傷，已導致「下肢之反射交感神經性失養症」，並已因此取得中度肢障之殘障手冊。

㈡由於上開車禍屬於意外傷害事件，根據平安保險附約第2條第5項：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由於疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。」

、第15條：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列第一級殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付『殘廢保險金』。」

、第16條第1項：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列第二級以下殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付『殘廢保險金』。」

等約定，原告本得以上開車禍所生之傷害，向被告公司依約請求理賠殘廢保險金。

而由於原告目前所受之傷害，係於中樞神經遭到外傷或撞擊後，致使體內交感神經出現異常反應，而產生局部或多部位之燒灼疼痛或腫脹等反應，且會造成嚴重肌肉萎縮，實際上已喪失勞動能力無法工作而取得殘障手冊，終身需要他人照顧扶助，故應屬於平安保險附約之附表殘廢程度與保險金給付表所列第一級第7項：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者。」

之情形，被告公司自應依約給付100％之殘廢保險金即100萬元予原告，方屬正確。

㈢豈料，當原告向被告公司依約請求理賠給付後，近日竟接獲被告公司寄發之「理賠核定結果通知書」，其內容為告知原告該公司連附表殘廢程度與保險金給付表所列第四級第18項之「一下肢三大關節中的一關節或二關節的機能永久全喪失者」都拒絕理賠給付，更何況是理賠前述之100％、100萬元殘廢保險金，原告為此只得依法提起本訴。

㈣聲明：1.被告應給付原告100萬元，並自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。

2.原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告辯稱：㈠按系爭附約保單條款第16條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列第二級以下殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付『殘廢保險金』。

被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以本附約保險單所記載該被保險人的保險金額為限。

但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付一項殘廢保險金；

若殘廢項目所屬殘廢等級不同時，給付較嚴重項目的殘廢保險金。

被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（含本附約訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。」

再按系爭附約保單條款附表第一級第7項規定「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者（註四）」之殘廢程度，該（註四）明載為「為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態。」

㈡原告既聲稱其下肢機能狀態係屬前揭系爭附約保單條款附表第一級第7項之殘廢程度，依上開民事訴訟法及最高法院判例之意旨，自應由原告舉證證明「左側下肢之反射交感神經性失養症」屬「中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作」之殘廢情形，況依原告所提出之振興醫院105年1月19日診斷證明書，並無記載原告有何中樞神經受損且「終身」不能從事任何工作之情形，實難謂原告就此已盡舉證之責。

㈢縱使原告主張其傷情程度符合系爭保險契約意外保險金給付要件之殘廢程度(此僅為假設用語)，該意外事故係發生於102年11月28日，依前揭系爭附約條款約定，該殘廢程度亦須為「意外傷害事故發生之日起一百八十日以內」所致者，始符合系爭保險金之給付要件。

惟查原告主張符合100%殘廢程度所依據之診斷書在105年3月1日作成，顯非屬上開附約條款所約定之「一百八十日內所致殘廢」，被告公司退件未給付，實屬有據。

另外，被告公司於105年3月16日派員會晤原告時，原告於坐姿時右腳能抬起放下、左腳能抬離地面10-15公分，也顯非「一下肢二關節機能完全永久喪失程度」之情形。

㈣聲明：1.原告之訴駁回。

2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事實：㈠原告於89年2月24日向被告公司投保「國泰鍾愛一生313終身壽險」，並附加「國泰平安附約-死殘」保額為100萬元。

㈡原告於102年11月28日因發生車禍至壢新醫院急診，經診斷有「左肩挫傷，左膝挫傷膝前十字韌帶部分破裂與內側半月軟骨部分破裂」；

醫囑記載「此病人因上述疾病於102年11月28日至急診就診，自受傷起左膝宜休養3個月，休養期間需人照顧30天，同年12月2日、同年12月12日、同年12月25日、103年1月1日、103年1月6日、103年1月24日至門診回診，左膝不宜久站與行走，自102年11月28日起宜持續復健休養3個月與門診追蹤」。

㈢被告公司於105年4月7日函覆原告拒絕理賠保險金。

四、本件爭執事項：㈠被告公司拒絕給付意外傷害殘廢保險金，是否有理由？㈡若被告公司須負給付保險金之責任，應給付之殘廢等級為何？遲延利息之起算日為何？以下分說明

五、本院判斷如下：㈠按民事訴訟法第277條本文規定：「當事人主張有利於已之事實者，就其事實有舉證之責。」

，而「民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。

」最高法院17年上字第917號判例可資參照。

㈡系爭附約保單條款第16條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列第二級以下殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付『殘廢保險金』。

被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以本附約保險單所記載該被保險人的保險金額為限。

但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付一項殘廢保險金；

若殘廢項目所屬殘廢等級不同時，給付較嚴重項目的殘廢保險金。

被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（含本附約訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。」

（本院卷第77頁）㈢系爭附約保單條款附表第一級第7項明定「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者（註四）」之殘廢程度，該註四內容明文指「為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態。」

而言。

（本院卷第80頁）㈣原告既聲稱其下肢機能狀態係屬前揭系爭附約保單條款附表第一級第7項之殘廢程度，依上開民事訴訟法及最高法院判例之意旨，自應由原告舉證證明其所罹患「左側下肢之反射交感神經性失養症」屬於「中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作」之殘廢情形。

惟經本院函詢原告就診之振興醫院，該院於105年12月29日回函表示：「㈡依病歷記載，病患自103年2月28日起於本院門診就診迄今，病患目前大部分時間需使用輔具輪椅，僅能從事輕度工作。

㈢依病患目前之病況，應該是週邊神經及中樞神經系統都有影響，因為嚴重疼痛，而導致失能之情況發生，與一般常判定之『中樞神經系統障礙』如植物人等情況是有不同。

㈣病患可從事輕便辦公文書等工作。

㈤目前病患日常生活起居應是自理，然因嚴重疼痛導致無法從事負重之工作，亦因病痛影響情緒，造成憂鬱之疾患，也因此於身心科就診」（本院卷第104頁）。

由此可知，原告既然能從事辦公文書等工作，與一般常判定之「中樞神經系統障礙」如植物人等狀況有不同，日常生活起居可以自理，顯見原告並未達平安附約條款附表第一級第7項「中樞神經系統機能或胸、腹部，臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者」之殘廢程度，被告公司自不負給付100%殘廢保險金之責任。

㈤再者，經本院再度函查結果，振興醫院雖回函表示：「依主治醫師意見，病患目前病況符合一下肢二關節機能完全永久喪失程度」等語（本院卷第124頁），而符合系爭保險契約平安附約條款附表第四級第18項「一下肢三大關節中的一關節或二關節的機能永久完全喪失者」之殘廢程度，得請求理賠35%即35萬元保險金。

但原告所遭受之意外事故發生於102年11月28日，依前揭系爭附約條款約定，該殘廢程度亦須為「意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成」者，即必須於103年5月28日前造成如平安附約條款附表所示之殘廢程度者，始符合系爭保險金之給付要件。

但依原告所提出之壢新醫院103年1月24日診斷證明書（記載內容如不爭執事項㈡）、振興醫院103年5月20日診斷證明書（病名只有膝挫傷、膝內障礙、自主神經系統疾患(RSD)、肌痛及肌炎）（本院卷第33、34頁），均未記載原告有上述「一下肢二關節機能完全永久喪失程度」之病症，則縱使振興醫院於106年3月29日函覆本院原告受有此項殘廢程度，顯非屬於上開附約條款所約定之「一百八十日內所致殘廢」之情形，被告公司拒絕未給付保險金，亦符合保險契約條款之約定。

六、綜上所述，原告依系爭保險契約約定，請求被告應給付原告100萬元，並自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。

又原告既受敗訴判決，其假執行之聲請已經失所依據，應併予駁回。

七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 5 月 10 日
民事第二庭 法 官 劉以全
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 5 月 10 日
書記官 蔡忠衛