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臺灣新北地方法院民事判決 105年度保險簡上字第1號
上 訴 人 林郁峰
訴訟代理人 邢越律師（法律扶助）
被 上訴 人 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 凌𣱣寶
訴訟代理人 蔡耀瑩
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國105年3月29日本院板橋簡易庭104年度板保險簡字第4號第一審判決提起上訴，本院於105年8月9日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：㈠上訴人係林福元（民國103年7月7日死亡）之孫，林福元之子林志清於90年7月17日以林志清為要保人，林福元為被保險人與被上訴人簽立「台壽真愛一世情終身壽險」並附加「長康住院醫療保險附約（下稱系爭附約）」（保單號碼：0000000000），保險20年金額新臺幣（下同）34萬元，嗣要保人林志清於102年5月13日變更要保人為其子即上訴人，且自102年5月13日起變更身故受益人上訴人為第一順位，故上訴人有權對被上訴人訴請給付其祖父林福元理賠與其有關之醫療保險金。
林福元雖於82年8月16日至24日間因其脖子有硬塊，住院手術切除後迄至94年7月25日止，12年之時間身體狀況良好，上訴人之父即原要保人林志清於90年7月17日以其本人為要保人，林福元為被保險人，與被上訴人簽立上列壽險契約及系爭附約，在簽約前被上訴人業務員周白蘭依保險法第126條規定，對被保險人林福元本人填報「被保險人狀況報告書」，於綜合意見欄填註：「被保險人身體健康，投保動機純正」，之後林福元雖於94年9月26日至7月30日（住院5日及手術）、100年3月17日至21日（住院5日）、100年7月27日至8月9日（住院14日)、100年7月27日至8月9日（住加護病房4日）、101年11月4日至9日（住院6日及手術）、102年4月18日至23日(住院6日及手術）、102年5月17日至21日（住院5日）、102年12月27日至31日(住院5日)、103年5月18日至30日(住院13日)、103年6月6日至6月11日（住院6日）、103年6月17日至7月7日因「甲狀腺腫瘤」或住院或治療或手術（住院21日），但均符合系爭附約第二條第一項第二款規定：「疾病，係指被保險人自本附約生效日或復效日起三十日以後所發生之疾病」之情形。
嗣林福元於103年7月7日14時35分因甲狀腺癌死亡，但嘉義縣布袋鎮76號之3崇德家庭醫學科診所於林福元死亡當日所開之死亡證明書，在「發病至死亡概略時間」欄記載：「10年」，亦即林福元之死亡往前推算10年之時間為94年，亦在其向被上訴人投保之時間90年7月17日之後94年7月6日發病，與系爭附約第二條第一項第二款規定相符，並無如被上訴人分別於101年11月7日以台壽理字第1030003767號函復林福元以：「台端本次因甲狀腺腫瘤9併發左腹腔轉移，申請…保險金，此病於94年台端提出…申請時，經本公司查證屬投保前疾病，並已發函說明拒賠原因…」，及於103年8月22日、9月16日以台壽理字第1030004157號函上訴人之母謝幸妤女士說明二、(二)所載：「經查林先生（指林福元）投保前於82年8月16日至24日即因甲狀腺乳突癌住院，…依據82年8月28日及94年8月1日之病理組織檢查報告顯示，二次均屬左側甲狀腺癌…綜上，誠屬投保前同一病復發及轉移所致，…依其所投保長康住院醫療健康保險附約約定…故本公司很遺憾未能給付是項醫療保險金，…系爭保險事故自得為請求之日（指94年7月30日及100年8月9日）起已逾兩年，…歉難給付是項醫療保險金。」
之情形；
至於上開應請求之日（即94年7月30日及100年8月9日）是否已逾二年之請求時間，敬請鈞院酌定之。
至於上開於94年7月30日及100年8月9日以外之其他時間之醫療保險金請求，上訴人係於103年10月17日將相關證據送請被上訴人審核，尚未核覆，併予說明，是被上訴人理當給付林福元於94年9月26日至103年7月7日所有住院、手術等醫療保險費用。
㈡林福元於90年7月17日系爭附約簽立後，於94年9月26日至103年7月7日因罹甲狀腺腫瘤門診、住院、手術等，應行理賠之計算方式分別說明如下：⒈94年7月26日至94年7月30日住院5日及手術等，應給付理賠金如下：住院醫療日額給付保險金5,000元（依契約日額1,000元）、特定手術保險金3萬元（依附加醫療保險金給付日額30倍）、特定手術看護金2萬元（依附加醫療保險金日額給付20倍）、特定手術出院療養保險金2萬元（依附加醫療保險金日額給付20倍），共計75,000元。
⒉100年3月17日至100年3月21日住院5日，醫療理賠如下：住院醫療5日額給付5,000元（依契約日額1000元）。
⒊100年7月27日至100年8月9日住院14天，100年7月29日至100年8月1日住加護病房4天，行左側頭部腫瘤切除及腹肉腫瘤切除手術等醫療理賠如下：住院醫療14日額給付保險金14,000元（依契約日額1,000元）、加護病房(4日)保險金8,000元、特定手術保險金3萬元（依附加醫療保險金給付日額30倍）、特定手術看護金2萬元（依附加醫療保險金日額給付20倍）、特定手術出院療養保險金2萬元（依附加醫療保險金日額給付20倍），共計92,000元。
⒋101年11月4日至101年11月9日計6日(101年11月5日左側甲狀腺切除)理賠如下：住院醫療6日額給付金6,000元（依契約日額1,000元）、特定手術保險金3萬元（依附加醫療保險金給付日額30倍）、特定手術看護金2萬元（依附加醫療保險金日額給付20倍）、特定手術出院療養保險金2萬元（依附加醫療保險金日額給付20倍），共計76,000元。
⒌102年4月18日至102年4月23日住院6日（102年4月19日左側腮腺部分切除及左淋巴結切片術）理賠如下：住院醫療日額給付金(6日)6,000元（依契約日額1,000元）、特定手術保險金3萬元（依附加醫療保險金給付日額30倍）、特定手術看護金2萬元（依附加醫療保險金日額給付20倍）、特定手術出院療養保險金2萬元（依附加醫療保險金日額給付20倍），共計76,000元。
⒍102年5月17日至102年5月21日住院5日、102年12月27日至102年12月31日住院5日、103年5月18日至103年5月30日住院13日、103年6月6日至103年6月11日住院6日、103年6月17日至103年7月7日住院21日，理賠計算方式如下：住院醫療日額給付金------5萬元（日額1,000元）（以上共計50日），⒎以上第1至6項之醫療理賠共計374,000元。
㈢林福元於90年7月17日以被保險人之身分由要保人其子林志清與被上訴人簽立保險契約及附加醫療保險，每年繳交保險費3,640元，雖於94年9月26日至9月30日及100年7月27日至100年8月9日因上開病情住院及特定手術，之後即持醫院所開診斷證明書向被上訴人申請醫療保險，但經被上訴人以其保前於82年8月16日至8月24日所罹患癌症復發及轉移拒絕理賠，但被上訴人何以繼續收受3,640元之「長康住院醫療」保險金費用，迄至其死亡？足證被上訴人應依附加契約給付上訴人上開醫療保險金374,000元。
㈣被上訴人於104年8月24日所陳「民事答辯狀(一)暨聲請調查證據狀」所載二、(三)至(六)記載，林福元於100年3月17日至100年3月21日，101年11月4日至101年11月9日，102年4月18日至102年4月23日，102年5月17日至102年5月21日，因「甲狀腺惡性腫瘤」請求給付住院醫療保險金均以請求權業已罹於時效，不負給付之責；
至於林福元於102年5月17日至21日住院6日，102年12月27日至31日住院5日，103年5月18日至30日住院13日，103年6月6日至11日住院6日，103年6月17日至7月7日住院21日等情，並未詳予說明是否已罹時效？何以未就此部分林福元住院之事說明已罹時效？是否應依林福元於90年7月17日所定之保險契約理賠給付？敬請鈞院明查。
上訴人已於103年10月17日就被上訴人上開時間所載林福元因病住院等情相關文件檢具向被上訴人申請理賠給付，被上訴人雖於103年10月23日以上訴人所檢具文件尚須補齊相關資料可查，但上訴人補送後迄未回覆，是被上訴人於104年8月24日所陳上開書狀所載林福元住院時間已罹時效乙節，難謂理由正當等語。
㈤爰依保險契約之法律關係提起本訴等語（上訴人於原審聲明：被上訴人應給付上訴人374,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原審判決上訴人全部敗訴。
上訴人聲明不服，提起上訴。
）。
併為上訴聲明：⒈原判決廢棄。
⒉被上訴人應給付上訴人374,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
二、被上訴人則以：㈠被保險人林福元係因投保前已罹疾患—甲狀腺乳突癌及其併發症住院並接受治療，上訴人請求系爭附約之住院醫療日額保險金、特定手術保險金、特定手術看護保險金、特定手術出院醫療保險金無理由：⒈按保險法第127條明訂「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」，另系爭附約約款第二條第二款並有約明「疾病」係指被保險人自本附約生效日或復效日起三十日以後所開始發生之疾病，合先敘明。
⒉被保險人林福元於90年7月17日投保系爭附約前，於82年8月16日至8月24日間因「甲狀腺乳突癌」於高雄醫學大學附設中和紀念醫院住院接受手術，至94年9月26日止共門診15次，其間因「復發性甲狀腺乳突癌」於94年7月26日至7月30日再度住院並接受次全甲狀腺切除及頸部根除術。
⒊高雄醫學大學附設中和紀念醫院82年8月28日病理組織檢查報告單記載，可知被保險人於82年8月28日已確診罹患甲狀腺乳突癌：臨床診斷：Thyroid ca. (譯：甲狀腺癌)病理診斷：Thyroid, left, total lobectomy, papillary carcinoma.Thyroid, isthmus, isthmusectomy, papillary carcinoma.甲狀腺，左側，全葉切除，乳突癌甲狀腺，峽部，峽部切除，乳突癌The specimen submitted consists of 2 bags of thyroidtissue. One is labelled as left lobe, measuring 5.2x 4 x 1.5 cm. and weighing 28.7g. The other is labelled as isthmus measuring 5.5 x 1.5 x 1 cm. andweighing 4.4g. Grossly, they are brownish and elastic.檢體為2部分的甲狀腺組織。
其一標示為左葉，大小5.2 x4x1.5公分，28.7克重，另一標示為峽部，大小5.5 x 1.5 x 1公分，4.4克重。
呈褐色、有彈性7 representativesections are taken and labelled as follows:A1-6: L’t lobeB1-2: isthmus取出7個代表性切片標示A1-6為左葉、B1-2為峽部Microscopically, it shows papillary carcinoma.Cancer cells are seen in all sections.顯微鏡下顯示為乳突癌。
癌細胞出現在所有切片。
⒋高雄醫學大學附設中和紀念醫院94年8月1日病理組織檢查報告單，被保險人因左側、甲狀腺乳突癌、復發接受手術，益證被保險人林福元94年間係因投保前已存在之疾病再次住院並接受手術治療：臨床診斷：Recurrent thyroid ca.甲狀腺乳突癌復發病理診斷：Soft tissue, left neck, excision, compatible withrecurrent thyroid papillary carcinoma (seedescription below).軟組織，左頸切除物，與甲狀腺乳突癌復發相符The specimen submitted consisted of one soft tissuemeasuring 2.8 cm. in greatest dimension, 21gms inweight. Grossly it is brownish, hard, and firmed.檢體為1軟組織，最大處為2.8公分，21克重。
呈褐色、堅硬狀Representative sections are taken: A1-A3Microscopically, the sections show papillary tumorwith florid ferns lined by crowdedly packedepithelial cells with ground-glass nuclet. There isno normal thyroid tissue in all sections. Thepicture is compatible with recurrent thyroidpapillary carcinoma.取出代表性切片A1-A3。
顯微影像顯示，甲狀腺乳突腫瘤排列呈紅色羊齒葉狀被成束的上皮細胞與毛玻璃狀之核體所包覆。
無正常甲狀腺組織。
顯微影像與復發性甲狀腺乳突癌相符。
⒌上訴人所提原證五至原證十診斷證明書，均已清楚載明被保險人林福元係因「復發性甲狀腺乳突癌」、「甲狀腺惡性腫瘤」、「甲狀腺惡性腫瘤併發左腹腔轉移」、「甲狀腺惡性腫瘤復發」、「甲狀腺惡性腫瘤併轉移」住院接受手術或治療，上訴人依系爭附約請求給付投保前疾病之住院醫療保險金，自無理由。
⒍雖上訴人以崇德家庭醫學科診所開立之死亡證明書指稱被保險人因甲狀腺癌發病至死亡時間約10年，推算被保險人林福元甲狀腺癌發病時為94年，認被保險人林福元之甲狀腺癌復發非屬投保前疾病，惟查崇德家庭醫學科診所非被保險人林福元甲狀腺癌之求診院所，並無被保險人之完整病歷，該內容僅係依家屬口述作成，自不得作為確認被保險人之甲狀腺癌復發係投保後疾病之有利證據。
㈡退步言之，縱認被保險人林福元非因投保前疾病住院治療，惟按保險法定65條及系爭附約第19條，由保險契約所生之權利，自得為請求之日起經過2年不行使而消滅，觀上訴人請求之住院醫療保險金，部分已罹於時效，且有請求不符系爭附約之情形，該部分請求無理由：⒈94年7月26日至94年7月30日因復發性甲狀腺乳突癌請求給付住院醫療保險金75,000元，該請求權業已罹於時效，被上訴人不負給付之責：被保險人林福元前於94年9月20日提出本件理賠申請經被上訴人發函拒賠後，於95年8月14日以書面向財團法人保險事業發展中心申請調處，惟申訴案件因被保險人林福元未依該中心保險申訴調處委員會之請求提出詳細病歷報告及相關檢查報告供該中心審議而簽結，其後被保險人林福元亦未於94年7月30日起2年內另行請求或起訴，本次住院醫療保險金請求權業因時效而消滅。
⒉100年7月27日至100年8月9日甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤併發左腹腔轉移請求給付住院醫療保險金92,000元，該請求金額不符系爭附約且請求權業已罹於時效，被上訴人不負給付之責：⑴被保險人林福元前於101年10月25日提出本件理賠申請經被上訴人拒賠後，未於100年8月9日後2年內另行請求或起訴，本次住院醫療保險金請求權業因時效而消滅。
⑵被保險人林福元於此次住院期間接受「左側頸部腫瘤切除及腹內腫瘤切除術」非系爭附約附表所列特定項目，上訴人請求按特定手術計算之住院醫療保險金，自無理由。
⒊100年3月17日至100年3月21日因甲狀腺惡性腫瘤請求給付住院醫療保險金5,000元，該請求權業已罹於時效，被上訴人不負給付之責：被保險人林福元於100年3月21日出院時即得請求本次住院醫療保險金，但林福元未於得請求之日起2年內行使權利，本次住院醫療保險金之請求權已因時效消滅。
⒋101年11月4日至101年11月9日因甲狀腺惡性腫瘤復發請求給付住院醫療保險金76,000元，該請求金額不符系爭附約且請求權業已罹於時效，被上訴人不負給付之責：⑴被保險人林福元於101年11月9日出院時即得請求本次住院醫療保險金，上訴人於103年7月7日繼受被保險人之住院醫療保險金請求權，於103年10月17日提出理賠申請，經被上訴人予以口頭婉釋本件屬投保前疾病不予理賠，本次住院醫療保險金之請求權業因時間經過而消滅。
⑵被保險人林福元於此次住院期間接受「左側甲狀腺切除手術」非系爭附約附表所列特定項目，上訴人請求按特定手術計算之住院醫療保險金，自無理由。
⒌102年4月18日至102年4月23日因甲狀腺惡性腫瘤復發請求給付住院醫療保險金76,000元，該請求金額不符系爭附約且請求權業已罹於時效，被上訴人不負給付之責：⑴被保險人林福元於102年4月23日出院時即得請求本次住院醫療保險金，上訴人於103年7月7日繼受被保險人之住院醫療保險金請求權，於103年10月17日提出理賠申請，經被上訴人予以口頭婉釋本件屬投保前疾病不予理賠，本次住院醫療保險金之請求權業因時間經過而消滅。
⑵被保險人林福元於此次住院期間接受「左側腮腺部分切除及左側淋巴結切片手術」非系爭附約附表所列特定項目，上訴人請求按特定手術計算之住院醫療保險金，自無理由。
⒍102年5月17日至102年5月21日因甲狀腺惡性腫瘤請求給付住院醫療保險金5,000元，該請求權業已罹於時效，被上訴人不負給付之責：被保險人林福元於102年5月21日出院時即得請求本次住院醫療保險金，上訴人於103年7月7日繼受被保險人之住院醫療保險金請求權，於103年10月17日提出理賠申請，經被上訴人予以口頭婉釋本件屬投保前疾病不予理賠，本次住院醫療保險金之請求權業因時間經過而消滅等語，資為抗辯。
併為答辯聲明：駁回上訴。
三、兩造不爭執之事實（堪信為真）：上訴人係林福元（103年7月7日死亡）之孫，林福元之子林志清於90年7月17日以林志清為要保人，林福元為被保險人與被上訴人簽立「台壽真愛一世情終身壽險」並附加系爭附約，嗣要保人林志清於102年5月13日變更要保人為其子即上訴人，且自102年5月13日起變更身故受益人上訴人為第一順位。
此有上訴人提出之原證一至四「台壽真愛一世情終身壽險」保險單首頁及面頁、系爭附約保險單條款、被保險人狀況報告書、林福元死亡證明書附卷可稽（見臺灣臺北地方法院卷）。
四、兩造爭執要點為：上訴人依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付醫療保險金374,000元，是否有據？茲就兩造爭點及本院得心證理由分述如下：㈠按「當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。」
，民法第153條第1項定有明文。
次按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。
又請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則（最高法院17年上字第917號、43年臺上字第377號判例意旨參照）。
本件上訴人主張「林福元於103年7月7日14時35分因甲狀腺癌死亡，其發病之時間為94年7月6日」之事實，既為被上訴人所否認，是上訴人自應就此積極有利之事實負舉證責任。
㈡系爭附約之被保險人林福元於81年6月16日因頸部腫塊至高雄醫學大學附設中和紀念醫院內分泌科求診，而於82年8月28日經臨床診斷為「Thyroid ca.即甲狀腺（乳突）癌」，其發病始期為81年6月16日，並於82年8月19日手術，於82年8月16日至82年8月24日住院；
復於94年7月28日手術，於94年7月26日至94年7月30日住院，最後於94年9月27日至該醫院核醫科求診，經診斷為「Recurrent thyroid ca.即復發性甲狀腺乳突癌」，有被上訴人提出之被證一病歷摘要表、高雄醫學大學附設中和紀念醫院82年8月28日及94年8月1日之病理組織檢查報告單及上訴人提出之原證五至十診斷證明書附卷可稽（見臺灣臺北地方法院卷），足見林福元於94年9月27日經診斷為「Recurrent thyroid ca.即復發性甲狀腺乳突癌」，該疾病係屬於81年6月16日發病之甲狀腺（乳突）癌」之復發，二者實為同一疾病，並非不同之疾病，故林福元於94年9月27日經診斷為「Recurrent thyroid ca.即復發性甲狀腺乳突癌」，其發病始期應為81年6月16日，並非94年7月6日。
至上訴人雖執崇德家庭醫學科診所開立之死亡證明書辯稱被保險人林福元因甲狀腺癌發病至死亡時間約10年，推算被保險人林福元甲狀腺癌發病時為94年，認被保險人林福元之甲狀腺癌復發非屬投保前疾病等語，惟查，崇德家庭醫學科診所並非被保險人林福元甲狀腺癌之診療院所，其所開立之死亡證明書載明林福元因甲狀腺癌發病至死亡時間約10年，僅係概略粗估，並無林福元之完整病歷為依據，尚難據以認定林福元甲狀腺癌之確實發病時間為94年。
又依上訴人提出之原證三被保險人狀況報告書（見臺灣臺北地方法院卷）所示，於上列壽險契約及系爭附約簽立時，被保險人林福元由被上訴人業務員周白蘭代填「被保險人狀況報告書」，其要保人、被保險人告知及聲明事項，有關被保險人健康情形欄之填載僅為要保人、被保險人單方之告知及聲明事項，及周白蘭於綜合意見欄填註：「被保險人身體健康，投保動機純正」等語，是否均與實際情形相符，仍應視實際情況而定，尚難僅依要保人、被保險人單方之告知及聲明事項，及周白蘭於綜合意見欄之填註，即認被保險人林福元於上列壽險契約及系爭附約簽立時，並未罹患「Thyroid ca.即甲狀腺（乳突）癌」。
此外，上訴人復未能提出其他積極之證據供本院審酌。
是上訴人主張「林福元於103年7月7日14時35分因甲狀腺癌死亡，其發病之時間為94年7月6日」等語，即屬無據，洵不可採。
㈢依系爭附約保險單條款第二條第二款約定：「疾病，係指被保險人自本附約生效日或復效日起三十日以後所發生之疾病」（見臺灣臺北地方法院卷，原證一）。
查系爭附約係於90年7月17日簽立等情，已如前述，而林福元於94年9月27日經診斷為「Recurrent thyroid ca.即復發性甲狀腺乳突癌」，其發病始期既為81年6月16日，顯在系爭附約生效日或復效日起三十日以前即發生該疾病，自與上列約定不符。
是上訴人主張林福元於103年7月7日14時35分因甲狀腺癌死亡，其發病之時間為94年7月6日，係在系爭附約生效日以後所發生之疾病，與系爭附約保險單條款第二條第二款約定相符，而依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付林福元於94年9月26日起至103年7月7日止之醫療保險金374,000元等語，亦屬無據。
五、從而，上訴人依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付醫療保險金374,000元，為無理由，應予駁回。
原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。
上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述，併此指明。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 8 月 30 日
民事第一庭 審判長法 官 張紫能
法 官 葉靜芳
法 官 楊千儀
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 105 年 8 月 30 日
書記官 吳育嫻
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