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臺灣新北地方法院民事判決 109年度保險字第9號
原 告 呂美金
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 朱均霖
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國109年9月7日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於民國88年11月23日，以其子蔡宗達為被保險人，向被告投保「住院醫療終身健康保險」（其中住院醫療保險金日額新臺幣〔下同〕2,000元，下稱系爭保險）。
嗣於92年1月20日，蔡宗達另以其為要保人兼被保險人，向被告投保「達康101終身壽險」，並附加「全心住院日額健康保險附約」（下稱系爭全心附約）。
㈡因蔡宗達於106年10月24日受有「頭部外傷併顱骨骨折、顱內出血及嚴重腦挫傷」（下稱系爭傷害），開始接受醫院治療，並依系爭保險、全心附約向被告請求給付保險金，詎被告以蔡宗達係同一事故住院，已超過最高住院日數365天之限制，而拒絕理賠蔡宗達108年1月3日以後之系爭保險住院醫療保險金（惟被告仍持續給付系爭全心附約之住院日額醫療保險金）。
㈢嗣蔡宗達於108年9月24日過世，其無配偶及子女，原告係蔡宗達之母，為蔡宗達之唯一繼承人（蔡宗達之父蔡國隆已拋棄繼承），因被告尚未給付蔡宗達108年1月3日以後住院計252天之系爭保險住院醫療保險金（即附表3至8、10所示住院期間），再依系爭保險契約第11條所約定「住院前30天以日額2,000元、住院第31天起以日額2倍即4,000元」之給付標準計算，共計948,000元。
又依系爭保險契約第21條約定，原告為該部分保險金之受益人（縱認蔡國隆同為受益人，蔡國隆亦已將其此部分債權讓與原告），爰依系爭保險之法律關係，請求被告如數給付。
㈣至蔡宗達前向財團法人金融消費評議中心申請評議（案號：108年評字第428號），雖經作成「難為有利申請人之認定」之結果，然其認蔡宗達於108年1月3日住院與前次出院未超過14天之見解，係將蔡宗達於107年12月20日至108年1月3日入住看護中心期間，首日不算入，惟此違反保險法第54條第2項應為有利被保險人之解釋原則，且未考量被告前依系爭保險給付蔡宗達「加護病房、燒燙傷病房保險金」時，就住院期間之計算亦將首日算入之情。
況被告一方面拒絕給付系爭保險住院醫療保險金，另一方面卻又持續給付系爭全心附約住院日額醫療保險金，合理推測，應係系爭保險投保日額較高（為系爭全心附約之2倍）、被告為減少理賠金額，始為差別對待。
㈤此外，原告亦係依被告所屬業務員江美穗之說明，始安排蔡宗達於108年1月3日入院治療，故被告不得事後以蔡宗達前次出院與再入院間隔未超過14天為由，拒絕給付系爭保險住院醫療保險金。
㈥聲明：被告應給付原告948,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、被告抗辯：㈠蔡宗達因系爭傷害，於106年10月24日至107年11月2日連續住院治療後，被告已依系爭保險契約約定給付365天之住院醫療保險金。
後蔡宗達因系爭傷害又陸續住院接受治療，再向被告申請理賠，因蔡宗達於108年1月3日以後之住院，與前次出院日期即107年12月20日，間隔未超過14天，應視為同一次住院，而被告就蔡宗達同一次住院已給付系爭保險最高限額之365天住院醫療保險金，故原告請求應無理由。
㈡原告雖主張系爭保險契約第10條之語意不明，應為有利被保險人之解釋，計算期間應將首日算入，然系爭保險契約第10條約定明確，無曖昧不明致生疑義，應無保險法第54條第2項規定之適用；
況且，民法第120條第2項、第121條第1項業已定明期間計算首日不算入、末日為終止，故被告認定蔡宗達前開出院與再入院間隔皆未超過14天，應視為同一次住院，應無違誤。
另原告稱被告計算住院期間時有將期間首日算入之情，然此係被告基於照顧客戶之立場，方從寬將首日計入住院保險金數額之計算，然就同一次住院之認定，仍應回歸系爭保險契約約定及前開民法規定。
㈢至原告謂被告係為減少理賠金額始為差別對待，持續給付系爭安心附約之住院日額醫療保險金，然系爭安心附約係一年一約，且係以同一保單年度計算最高給付數額365天，與系爭保險契約係以同一事故以365天為限，顯有差異，故被告給付系爭全心附約之住院日額醫療保險金而未給付系爭保險之住院醫療保險金，亦無違誤。
㈣聲明：原告之訴駁回。
三、經查，原告於88年11月23日以蔡宗達為被保險人，向被告投保系爭保險；
蔡宗達另於92年1月20日以自己為被保險人，向被告投保達康101終身壽險並附加系爭全心附約。
嗣蔡宗達於106年10月24日受有系爭傷害而住院治療（住院期間如附表所示），迄至108年9月24日因頭部手術術後慢性傷口感染而死亡，而原告為蔡宗達之唯一繼承人。
被告已核付蔡宗達於106年10月24日至107年11月2日住院期間之系爭保險住院醫療保險金、系爭全心附約住院日額醫療保險金等情，有蔡宗達死亡證明書、蔡宗達診斷證明書、本院108年度司繼字第3719號准予備查蔡國隆拋棄繼承函、蔡宗達保險給付明細在卷可稽，並經本院調取財團法人金融消費評議中心108年評字第428號案卷核閱屬實，復為兩造所不爭執，應堪認定。
四、而原告主張被告應依系爭保險契約第11條約定，給付蔡宗達於108年1月3日以後住院計252天之住院醫療保險金乙節，為被告以前揭情詞置辯；
再觀諸系爭保險契約第10條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理」（見臺灣臺北地方法院109年度保險字第20號卷〔下稱北院卷〕第116頁），是本院應審究者厥為：蔡宗達於108年1月3日至同年9月4日、108年9月18日至同年9月24日之住院（即附表編號3至8、10），與前次住院即106年10月24日至107年12月20日（即附表編號1），是否屬同一次住院？亦即，附表編號1之出院日期即107年12月20日，與附表編號3之再入院日期即108年1月3日，有無超過14天？經查：㈠按法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依民法第五章期日及期間（即民法第119至124條）之規定，民法第119條定有明文。
觀以系爭保險契約既未約明期間應如何計算（見北院卷第115至123頁），而保險法就期間之計算亦無特別規定，是蔡宗達如附表編號1之出院日期即107年12月20日與附表編號3之再入院日期即108年1月3日之期間，自應適用民法第120條第2項、第121條第1項始日不算入、末日為期間終止之規定，算定為14天。
㈡原告雖主張被告依系爭保險給付蔡宗達加護病房、燒燙傷病房保險金時，亦將住院首日計入核付（即108年3月2日至108年3月25日核算為24天、108年7月23日至108年8月6日核算為15天、108年9月18日至108年9月24日核算為7天），且繼續核付系爭全心附約之住院日額醫療保險金，足見系爭保險之期間計算應將始日計入等語（見北院卷第15至17、51頁），惟本院審酌被告固將蔡宗達住院首日計入核付系爭保險加護病房、燒燙傷病房保險金，然此為保險金額數額之計算，與「同一次住院」之認定有別；
且系爭全心附約之保險期間為1年、住院日額醫療保險金係以同一保單年度同一次住院之實際住院日數核付，與系爭保險為終身保險、住院醫療保險金係以契約有效期間內之同一次住院實際住院日數核付，二者權義關係不同（見北院卷第115至116、132至133頁），尚難據此認定系爭保險契約就期間之計算有特別之約定而應將始日計入。
況且，倘將住院首日計入保險金核付範圍，蔡宗達如附表編號1之出院日期即107年12月20日、附表編號3之再入院日期即108年1月3日均屬系爭保險住院醫療保險金之給付範圍，則其間間隔（即未住院期間）算足僅13天，更難為有利原告之認定。
㈢又原告主張應依保險法第54條第2項有利被保險人之解釋原則，計算系爭保險契約第10條所定期間時，應計入前次出院當天等語，惟稽之該條款所訂「如其每次出院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理」，文義為社會常情一般所理解之意思，並無解釋上之疑義，自無適用保險法第54條第2項規定「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」之餘地，原告此部分之主張，亦難憑採。
㈣原告另主張其係依被告所屬業務員江美穗之說明，始安排蔡宗達於108年1月3日入院治療等語，業據證人江美穗到庭結證稱：我是被告的業務員，蔡宗達是我收費轄區的保戶，我是因為收費才認識原告；
印象中蔡宗達住院時，原告曾經打電話給我詢問理賠相關問題，原告說蔡宗達住院超過365天、須間隔14天才可以算新的住院，我從頭到尾都是跟原告說要隔滿14天才可以申請理賠，但有特別跟原告說詳細部分還是要由理賠部門處理、審核；
我只有大概跟原告講一下如何計算入出院時間、滿24小時是1天，也說過出院那天不算，因為我不知道蔡宗達何時出院、何時入院，也無從跟原告講滿14天是何時等語否認之（見本院卷第46至48頁）；
加之原告與證人江美穗之LINE對話截圖，未見證人江美穗曾具體教示原告如何安排蔡宗達之入出院時程（見本院卷第61至68、72頁），而原告亦當庭陳稱：「先前我電話詢問證人時，證人沒有明確告訴我出院那一天算不算」等語明確（見本院卷第49頁），足認原告應非因證人江美穗告知錯誤資訊而致其計算錯誤。
㈤至原告雖提出其與證人江美穗之對話內容：「原告：15天，我怎麼算也有15天啊，你們是怎麼算的？江美穗：那天開始算起，12月20日當天算1天，12月不是有31天，31減20加1，12天，再加3天，那3號那天不算？我也搞不懂他們怎麼算。
原告：你都不懂喔？江美穗：我懂啊，1月3日那天應該，我有幫你問，他說差一天…」，主張依證人江美穗之計算，出院當天亦應計入出院、再入院之間隔期間等語（見本院卷第49、55、72頁；
北院卷第112頁），本院審酌前開對話僅能證明原告於蔡宗達遭被告拒絕理賠後，曾致電證人江美穗詢問，而證人江美穗將蔡宗達於107年12月20日出院當天計入出院、再入院之間隔期間之事實，然證人江美穗既非被告所屬專責理賠人員或法務人員，原告自無從以證人江美穗之事後個人主觀意見，逕自推論系爭保險契約第10條住院、再入院之間隔期間應計入始日（即前次出院當天），或指摘被告拒絕理賠有違誠信。
五、綜上所述，依系爭保險契約第10條約定，蔡宗達於108年1月3日至同年9月4日、108年9月18日至同年9月24日之住院（即附表編號3至8、10），與前次住院即106年10月24日至107年12月20日（即附表編號1），應屬同一次住院，則蔡宗達請領系爭保險住院醫療保險金已達給付最高限額，被告自得拒絕給付。
從而，原告以其為蔡宗達之繼承人、系爭保險受益人，依系爭保險契約第11條約定請求被告給付蔡宗達於108年1月3日至同年9月4日、108年9月18日至同年9月24日之系爭保險住院醫療保險金948,000元及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果無不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 109 年 9 月 28 日
民事第二庭 法 官 楊雅萍
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 109 年 9 月 28 日
書記官 蘇 泠
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│附表 │
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│編號│期間 │醫療機構（註）│病名 │原告主張 │
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│ 1 │106年10月24日 │⒈三軍總醫院 │⒈頭部外傷併顱骨骨折│⒈住院天數已超過365天，被 │
│ │ 至 │⒉新泰綜合醫院│ ，顱內出血及嚴重腦│ 告已依系爭保險契約給付住│
│ │107年12月20日 │⒊萬華醫院 │ 挫傷及腦水腫術後併│ 院醫療保險金最高365天日 │
│ │ │ │ 傷口癒合不良 │ 額 │
│ │ │ │⒉肺炎 │⒉非本件請求範圍 │
│ │ │ │⒊呼吸衰竭 │ │
│ │ │ │⒋急性腎損傷 │ │
│ │ │ │⒌氣切術後長期依賴呼│ │
│ │ │ │ 吸器 │ │
│ │ │ │⒍腎上腺機能不全 │ │
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│ 2 │107年12月20日 │（看護中心) │ │⒈出院即107年12月20日首日 │
│ │ 至 │ │ │ 應計入 │
│ │108年1月3日 │ │ │⒉蔡宗達已出院15天 │
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│ 3 │108年1月3日 │萬華醫院 │慢性呼吸衰竭併呼吸器│⒈與前次住院（即編號1）之 │
│ │ 至 │ │依賴、顱內出血術後、│ 出院日期即107年12月20日 │
│ │108年2月28日 │ │急慢性胰臟炎 │ 相距已超過14天 │
│ │ │ │ │⒉住院天數應含住院首日，共│
├──┼───────┼───────┼──────────┤ 計245天 │
│ 4 │108年2月28日 │三軍總醫院 │急性肺炎合併敗血性休│ │
│ │ 至 │ │克 │ │
│ │108年3月2日 │ │ │ │
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│ 5 │108年3月2日 │三軍總醫院 │肺炎併敗血性休克、頭│ │
│ │ 至 │ │部外傷術後病史併呼吸│ │
│ │108年3月25日 │ │衰竭經氣管造口術後及│ │
│ │ │ │呼吸器依賴狀態 │ │
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│ 6 │108年3月25日 │萬華醫院 │慢性呼吸衰竭併呼吸器│ │
│ │ 至 │ │依賴、顱內出血術後、│ │
│ │108年7月23日 │ │急慢性胰臟炎 │ │
├──┼───────┼───────┼──────────┤ │
│ 7 │108年7月23日 │雙和醫院 │急性胰臟炎、高血脂、│ │
│ │ 至 │ │糖尿病控制不良、腎上│ │
│ │108年8月6日 │ │腺功能不足、中樞性尿│ │
│ │ │ │崩症、中樞性甲狀腺低│ │
│ │ │ │功能症 │ │
├──┼───────┼───────┼──────────┤ │
│ 8 │108年8月6日 │萬華醫院 │慢性呼吸衰竭併呼吸器│ │
│ │ 至 │ │依賴、顱內出血術後、│ │
│ │108年9月4日 │ │急慢性胰臟炎 │ │
├──┼───────┼───────┼──────────┼─────────────┤
│ 9 │108年9月4日 │（看護中心） │ │ │
│ │ 至 │ │ │ │
│ │108年9月17日 │ │ │ │
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│ 10 │108年9月18日 │雙和醫院 │頭部手術術後慢性傷口│⒈住院天數應含住院首日，計│
│ │ 至 │ │感染、敗血性休克、急│ 7天 │
│ │108年9月24日 │ │性腎衰竭、呼吸衰竭 │ │
├──┴───────┴───────┴──────────┴─────────────┤
│註：三軍總醫院為「國防部醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務處」之簡稱 │
│ 萬華醫院為「同仁院醫療財團法人萬華醫院」之簡稱 │
│ 雙和醫院為「衛生福利部雙和醫院」之簡稱 │
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