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臺灣新北地方法院民事判決
112年度保險簡上字第1號
上 訴 人 廖金蘭
訴訟代理人 姜鈞律師
複 代理人 曾冠鈞律師
被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 陳明緯
上列當事人間請求給付保險金事件,上訴人對於中華民國111年11月17日本院三重簡易庭111年重保險簡字第1號第一審判決提起上訴,經本院於112年8月7日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張:上訴人自民國89年5月20日起,以自己為要保人兼被保險人與被上訴人簽立「美崙終身保險及附加日額型住院醫療終身保險附約」(下稱系爭附約1),並享「健康住院醫療健康保險附約」(下稱系爭附約2,與附約1合稱系爭保險契約)。
嗣上訴人於108年11月7日發現有自發性腦內出血,左側、合併腦水腫等症狀,先後至衛生福利部臺北醫院及樂生療養院住院治療。
詎上訴人依系爭保險契約約定於109年12月29日向被上訴人提出申請核付自109年9月1日至12月1日共92日於樂生療養院住院期間之住院醫療保險金483,000元【計算式:系爭附約1:(1,000元+1,000元+500元+250元)×92日=253,000元、系爭附約2:(1,500元+1,000元)×92日=230,000元】,被上訴人卻以上訴人無住院治療必要為由,拒絕給付保險金。
惟上訴人有無住院治療之必要,由上訴人之主治醫師作出醫療決定為已足,上訴人之主治醫師函覆之意見既稱;
上訴人仍自費住院治療之原因,係上訴人需持續復健以改善右側肢體無力之情況,是上訴人應符合系爭附約1、2所稱住院治療之定義。
又依保險法第54條第2項規定,在當事人就保險契約內容爭執而有疑義時,應作有利於被保險人之解釋,以免保險人變相限縮其保險範圍,逃避應負之契約責任。
爰依系爭保險契約約定,請求被上訴人給付前揭住院期間之保險金483,000元等語( 原審為上訴人敗訴之判決,上訴人聲明不服,提起上訴) ,並上訴聲明:⒈原判決廢棄。
⒉被上訴人應給付上訴人483,000元及自110年1月14日起至清償日止,按年息10%計算之利息。
二、被上訴人則以:上訴人住院應符合「必須入住醫院」之要件即住院必要性,始得請求給付住院期間之保險金。
上訴人之腦血管疾病迄至109年9月1日該次住院時已逾黃金復健期間,病情穩定已無住院必要性。
又上訴人前以其於109年9月1日至12月1日之住院期間,因腦血管疾病後遺症於樂生療養院復健科住院治療為由向被上訴人申請理賠,遭被上訴人以不合於保單條款拒絕後,向財團法人金融消費評議中心申請評議,亦經該評議中心認定上訴人請求被上訴人給付住院醫療保險金,難謂有據。
另系爭保險契約條款約定明確,無保險法第54條第2項之適用等語置辯,並答辯聲明:上訴駁回。
三、本院之判斷:㈠依系爭附約1第10條約定:「被保險人於本附約有效期間內,因疾病或傷害,或因此所引起之併發症,經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時,本公司自其住院之日起至出院之日止,按本附約給付各項保險金」(見原審北院卷(下稱北院卷)第60頁);
系爭附約2第2條第9款約定:「本附約所稱 『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」(見北院卷第73頁),則依系爭保險契約之約定,被保險人即上訴人因疾病或傷害,需有住院之必要並確實在醫院接受診療之期間,始得依約請領保險金,即應排除實際上無住院治療必要卻仍住院之情形,始符合契約本旨。
㈡查,上訴人主張其確有住院必要乙節,固提出樂生療養院上訴人主治醫師出具之診斷證明書及於111年8月5日之函覆意見容為據,惟觀諸上開診斷證明書記載:「病患因上述病狀致右側肢體運動功能障礙,於本院復健科接受治療,住院日自109年9月1日至109年12月1日」(見原審卷第77頁),僅係說明上訴人該期間住院之原因,並無關於上訴人是否需住院為復健治療之判斷。
至原審就上訴人於該期間住院之必要性函請樂生療養院提供意見,上訴人主治醫師於111年8月5日之函覆意見表示:「病患為50歲,因於2019年12月7日腦中風併右側肢體無力至本院復健科住院,接受復健及藥物治療。
病患於6個月黃金治療期後仍自費住院治療的原因是家中無人照顧,且病人需持續復健以改善右側肢體無力情況,故病患至本院持續自費住院接受復健治療」等語(見原審卷第105頁),亦僅單純陳述上訴人於該期間自費住院治療之原因,難遽此逕謂上訴人客觀上有無從以門診復健代替而需住院治療之情形。
是上訴人稱依其主治醫師之上開函覆意見可認上訴人符合系爭附約1、2所稱住院治療之定義云云,顯曲解該意見內容所為之主張,並無可取。
㈢再參諸被上訴人受理上訴人於109年9月1日至109年12月1日住院理賠申請後,曾諮詢樂生療養院上訴人主治醫師出具意見,該醫師就上訴人之住院原因勾選「應病患或家屬要求」、「病患行動不便」、「交通不便」、「家中無人照料」等項(見北審卷第57頁),及上訴人於上開住院期間之護理紀錄單顯示(見原審卷第99至102頁),此期間上訴人之病徵穩定,無不適之主訴,僅有接受復健治療,並有多次請假外出等情,則上訴人於上開期間在客觀上是否確有住院治療必要,更屬有疑。
又就本件保險理賠爭議,上訴人曾向金融消費評議中心提出申訴,經該會諮詢二位專業醫療顧問,其意見分別略以:「申請人(即上訴人)於108年12月7日至109年2月13日發生左側視丘出血併右側肢體偏離,於臺北醫院住院,於109年4月20日開始於樂生療養院住院復健直到000年0月0日出院。
一般急性腦血管病患者,於急性治療後,可利用住院方式積極復健,若復健過程中成效良好,有持續的進步,則復健的黃金時間為住院3至6個月,計算此病患的病症發生到6個月時間為109年6月7日,故此段時間內的確可住院積極的復健,但超過6個月實無持續住院積極復健的需要了。
故病患自109年9月1日至同年12月1日,住院92天,實屬非必要之住院」、「因109年9月的住院期間已離原本腦出血相隔超過6個月,也就是過了黃金復健期,因此並無住院復健之必要性」等語,有該評議中心評議委員會諮詢顧問意見書在卷可稽(見北院卷第55至56頁),可見依一般具有相當專業醫師就上訴人此種病況,均認於109年6月7日後上訴人已無再接受住院復健治療之必要性。
㈣據上,本件實難認上訴人於109年9月1日至同年12月1日,有住院治療之必要。
至於醫師因配合上訴人主觀意願而允許上訴人住院治療所為醫療處置,並不符合系爭保險契約所載:「經醫師診斷,必須住院診療」之保險金給付要件,是上訴人主張依系爭保險契約約定,被上訴人應給付上訴人自109年9月1日至12月1日共92日於樂生療養院住院期間之住院醫療保險金483,000元,洵屬無據。
四、從而,上訴人依系爭保險契約之法律關係,請求被上訴人給付483,000元之本息,為無理由,應予駁回。
原審為上訴人敗訴之判決,並無不合。
上訴意旨指摘原判決不當,求予廢棄改判,為無理由,應駁回其上訴。
五、本件事證已臻明確,兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據,經本院斟酌後,認為均不足以影響本判決之結果,爰不逐一論列,附此敘明。
六、據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條,判決如主文。
中 華 民 國 112 年 9 月 4 日
民事第四庭 審判長法 官 張筱琪
法 官 趙伯雄
法 官 古秋菊
以上正本證明與原本無異
不得上訴
中 華 民 國 112 年 9 月 5 日
書記官 劉馥瑄
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