臺灣新北地方法院民事-PCDV,112,保險簡上,2,20240126,1

臺灣新北地方法院民事判決
112年度保險簡上字第2號
上 訴 人 賴黃素蘭

訴訟代理人 賴建男
被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 熊明河
訴訟代理人 郭瀞憶
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國112年2月7日本院板橋簡易庭111年度板保險簡字第3號第一審判決，提起上訴，本院於113年1月5日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

壹、程序上理由當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止。

第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明。

民事訴訟法第170條、第175條分別定有明文。

被上訴人法定代理人變更為熊明河，並於民國（下同）112年11月7日具狀聲明承受訴訟（本院卷第201頁），應予准許。

貳、實體上理由

一、上訴人主張：其於110年1月20日發生車禍，造成背部脊椎爆裂性骨折，於110年1月23日實施「經皮椎體成形手術」（以下簡稱系爭手術），依據國泰住院醫療終身健康壽險(以下簡稱系爭醫療險)之特定手術保險金條款規定「因疾病或傷害於住院期間接受手術，「若」該手術為條款附表所列項目之一，按1000x50給付。

被上訴人卻竄改條款為保險人於本契約有效期間内因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，「須」手術項目符合契約附表所列的特定手術項目之一時為由，拒絕理賠保險金，導致上訴人繳納數十年的保險費，毫無意義。

況醫療科技日新月益的進步，手術名稱將有所變動，系爭手術確實為脊椎融合術的其中一種手術。

系爭手術並非只是灌骨水泥手術，而是崩塌毀損脊椎骨中植入一個固定物，稱為「美新、史派節克錐體支撐手術」 ，再灌補骨水泥縫合，對此植入固定物，被上訴人卻稱打鋼釘手術之後側脊椎融合併內固定手術混淆本案焦點，系爭手術應符合系爭醫療險中「脊椎融合術-後融合，有固定物」之手術，卻刻意以打鋼釘之手術混淆。

另上訴人手術後已符合失能神經障害1-1-5程度即「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」 （即失能等級11）之情形，依據兩造簽署之「全方位傷害保險附約（死殘）」（下稱系爭失能附約），被上訴人應給付5%之保險金新台幣（下同）6萬1000元。

上訴人之診斷證明書為「腰椎第一節爆裂性骨折」，已傷及脊椎神經，進而產生程度不一之神經症狀，一指甲小目斷掉即可能痛到10數年之久，脊椎斷裂之傷害，迄今均無法彎腰起床、無法久坐、久站、轉身、彎腰、無法提重物，卻無法得到最低之失能保險理賠，上訴人手術後之疼動感之殘廢程度已達中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動，符合失能等級新表第1-1-5項次之失能程度，為此，爰依系爭醫療險第12條第1項、系爭失能附約第13條第1項之約定，提起本訴，並求為判決：被上訴人應給付上訴人11萬1000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息等情。

二、被上訴人則以：

(一)上訴人於81年3月6日投保「長青保險」，後於85年4月25日辦理契約轉換為「美滿人生312終身壽險」(保單號碼：0000000000，非本案爭議標的）；

並於95年6月30日附加「全心住院日額健康保險附約」（下稱系爭住院附約，非本案爭議標的），以及系爭失能附約，保險金額新臺幣（下同）100萬元，嗣因主管機關調整個人傷害險保險發生率，故調整為122萬元。

88年4月28日投保系爭醫療險（保單號碼：0000000000)，保險金額日額1000元。

上訴人於110年1月20日發生車禍事故致「腰椎第一節爆裂性骨折」，於1月23日接受系爭手術，向被上訴人公司申請理賠，被上訴人公司給付保險金共計9萬6600元。

惟上訴人不服前開理賠結果，故向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出申訴，主張被上訴人公司尚應給付：（一）依系爭住院附約給付「手術醫療保險金」6萬3000元、（二)依系爭醫療險給付「特定手術保險金」5萬元、（三）依系爭失能附約給付「失能保險金」6萬1000元。

案經評議中心委請二位專業顧問表示意見，二位顧問均認定：（一）系爭手術不屬於系爭醫療險附表之手術項目、（三）上訴人不符合系爭失能附約之失能等級；

惟就（二）「系爭手術是否符合系爭住院附約附表之手術等級乙節，二位顧問意見相左。

被上訴人公司始同意就（二）部分依系爭住院附約附表之約定，再給付「手術醫療保險金」、「手術療養保險金」差額及延滯息共計4萬5682元予上訴人。

評議中心認定上訴人不符合系爭失能附約之失能等級，系爭手術不屬於系爭醫療險之手術項目。

(二)依據系爭失能附約附表一（新表）第1-1-5項次之失能程度為「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」

而註1-1、註15-1處則明確約定：「1-1.於審定『神經障害』等級時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale,mRS)、臨床失智評估量表（CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。

…」、「15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。

但立即可判定者不在此限。」

上訴人固提出亞東紀念醫院手術紀錄為證，主張其符合系爭失能附約附表一（新表）第1-1-5項次之失能程度，被上訴人公司應給付失能保險金云云。

然查，上訴人因車禍所致之傷勢為「腰椎第一節爆裂性骨折」，顯無從立即判定已符合「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」之失能程度，故依系爭契約約定，上訴人應以其自110年1月20日車禍事故日起經6個月以上治療後之體況為準，提出經神經科/神經外科/復健科等專科醫師診斷並開立之失能診斷證明書或相關失能檢驗報告始可。

又上訴人迄今所提證物資料均未見任何關於「中樞神經系統」損傷或障害之記載，手術紀錄亦僅能說明上訴人曾於110年1月23日接受手術治療之事實，是依上訴人目前提出之證物資料，尚無從證明其確實因意外車禍事故而受有系爭失能附約附表一（新表）第1-1-5項次之「中樞神經障害」失能程度，上訴人請求顯無理由。

(三)按「被保險人於本契約有效期間内因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的五十倍給付『特定手術保險金』。」

系爭醫療險第12條第1項定有明文。

經查，前揭保險契約條款係經主管機關於88年3月10日台財保000000000號奉准在案，亦為上訴人88年4月28日向被上訴人公司投保時所同意之條款内容，故上訴人聲稱「特定手術保險金」之契約條款文字原為「若該手術為條款附表所列項目之一」，卻遭被上訴人公司竄改為「須該手術…」云云，顯屬無稽。

惟依前揭條款所示，上訴人請求被上訴人公司給付「特定手術保險金」時，須以其所接受之手術確實為契約附表明示記載之項目為限，其餘未記載之手術項目均不在被上訴人公司給付之列。

而依上訴人診斷證明書記載，其係接受系爭手術紀錄則載明：係使用史派節克錐體支撐系統恢復第一節脊椎椎體一部分的高度。

患者反饋表示術後背痛顯著改善。

順利注入骨水泥2cc，經由左右第一節脊椎椎弓根注入7cc。

），1.採局部麻醉，俯臥位。

2.在C-arm透視型X光機引導下鎖定雙側第一節脊椎椎弓根。

在螢光透視平台引導下使用史派節克錐體支撐系統進行左側椎弓根氣球撐開術。

3.順利注入骨水泥2cc，經由左右第一節脊椎椎弓根注入7cc。

4.缝合傷口，至於脊柱後位内固定融合手術說明書之說明，係指「由背後將脊椎脊板部分或全部打開，將增生之黃韌帶切除。

找到椎管及脊椎神經根，在神經受保護之情形下，將增生並壓迫神經之骨頭、韌帶或突出之椎間盤切除，並將狹窄之神經孔予以擴大。

針對脊椎不穩定之節數，予以鋼釘、鋼勾或鋼板固定，並予以施行植骨手術等情，準此，二種手術名稱、手術方式、醫療材料、傷口大小，系爭手術藉由特製套針將人工骨水泥灌入椎體塌陷處，屬微創治療方式，俗稱「灌骨水泥」手術，而後側脊椎融合併内固定術則係先自後背將脊椎脊板打開，再切除增生壓迫之部位、施以鋼釘等材料固定之傳統開刀手術，俗稱「打鋼釘」，二者完全不同。

是上訴人所接受之系爭手術既不在系爭醫療險附表「住院手術項目」之列，被上訴人公司即無給付「特定手術保險金」之義務，至為灼然等情資為抗辯。

三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴。上訴人上訴聲明：原判決廢棄，被上訴人應給付上訴人11萬1000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

被上訴人答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執之事項（見112年6月27日筆錄，本院卷第114至119頁）：

(一)上訴人於81年3月6日投保長青保險、於85年4月25日辦理契約轉換為「美滿人生312終身壽險」）（保單號碼0000000000，以下簡稱終身壽險契約），95年6月30日附加加保「全心住院日額健康保險附約」（以下簡稱系爭住院附約），保險金額為1000元，及系爭失能附約，保險金額為100萬元，後調整為122萬元，有上訴人於原審提出之原證3之系爭住院附約、被上訴人於原審提出之被證1保險契約、系爭失能附約可按（見原審板簡卷第35頁、原審重簡卷第123-143頁）。

(二)上訴人於88年5月28日投保系爭醫療險，保險金額為1000元（保單號碼為0000000000），有被上訴人於原審提出被證2之住院醫療終身健康保險要保書及國泰住院醫療終身健康保險契約(奉准字號為88年3月10日台財保000000000號)可按（見原審卷第155-165頁）。

(三)上訴人於110年1月20日發生車禍事故致受有腰椎第一節爆裂性骨折之傷害，並於110年1月20日起至110年1月25日住院，於110年1月23日接受系爭手術，依據系爭住院附約給付住院日額醫療保險金8400元、出院療養保險金4200元、手術醫療保險金1萬4000元、手術療養保險金7000元，合計3萬6000元，依據系爭醫療險給付傷害醫療限額保險金3萬元，依據系爭醫療保險單內容，被上訴人給付住院醫療保險金6000元、住院回診保險金500元、急診保險金500元，合計7000元，以上合計7萬600元，依據系爭失能附約給付住院日額保險金2萬6000元，有被上訴人提出被證3之理賠給付明細表可按（見原審卷第167頁）。

(四)上訴人不服上開結果，向評議中心申訴 ，請求被上訴人應給付手術醫療保險金6萬3000元、特定手術保險金5萬元、失能保險金6萬1000元，經評議中心評議結果，認定上訴人不符合系爭失能附約1新表1-1-5項次「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」之失能等級11之情形，系爭手術亦不符合系爭住院附約險附表之之特定手術項目之情形，駁回上訴人之請求，有被上訴人於原審提出被證5之評議中心評議書（以下簡稱系爭評議書）可按（見被證5、原審卷第175-180頁）。

(五)被上訴人於111 年3 月9 日同意依據系爭住院附約之約定，再給付手術醫療保險金2 萬8000元、手術療養保險金1 萬4000元、遲延利息3682元，合計4 萬5682元，有被上訴人於原審提出被證4 之理賠給付明細可按（見被證4 、原審卷第171頁）。

(六)如上訴人主張為有理由，得請求特定手術保險金5 萬元、失能保險金6 萬1000元。

五、本件爭點應為：上訴人依據系爭醫療險第12條第1項之約定、及系爭失能附約第13條之約定，符合失能程度與保險金給付附表1-1-5之之情形（以下簡稱失能等級11），請求被上訴人給付特定手術保險金5萬元、失能保險金6萬1000元，是否有理由?茲分述如下:

(一)就上訴人請求特定手術保險金5萬元部分:1.按解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意。

次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決參照）。

2.上訴人與被上訴人簽訂之保險契約，包括系爭醫療險、系爭失能險，及與本件訴訟標的無關之系爭住院附約險，已如前述，上訴人係依據系爭醫療險請求特定手術保險金，合先敘明。

3.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

經查，系爭醫療保險條款第12條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間内因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的五十倍給付『特定手術保險金』。」

(見三重卷第159頁)。

揆諸上開說明，保險法第54條後段規定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，解釋契約無疑義時，則無為有利於被保險人之解釋之餘地。

亦即系爭手術需符合系爭醫療險所特定之手術項目，被上訴人始有給付保險金之義務，從而，上訴人主張僅需「若」符合系爭醫療險之特定手術項目云云，顯與契約文義不符，況上訴人主張被上訴人竄改契約內容云云，亦未舉證以實其說，自難為有利於上訴人之認定。

4.上訴人又以上證3之理賠單上記載「特定手術保險金:因疾病或傷害於住院期間接受手術，『若』該手術為條款付表所列項目之一者，按1000X50給付」等語（見本院卷第77頁），依據其文義解釋，係指如果手術項目為系爭醫療險附表所示之手術項目，被上訴人將依據1000x50給付保險金，依據系爭醫療險第12條第1項之規定，仍必須需手術內容符合系爭醫療險之手術項目始得請求給付保險金，並非擴張解釋為大致符合系爭醫療險之手術項目，均為給付保險金之範圍，上訴人主張，有違反契約文義解釋，自非有據。

5.上訴人於本院審理時主張系爭手術符合系爭醫療險之「脊椎融合術-後融合2.有固定物」之特定手術項目等情（見本院卷第75、117頁），準此，系爭手術需符合上開特定手術項目，始得請求給付保險金，至為明確。

經本院函詢實施系爭手術之亞東醫院醫師李建勳函覆本院以:「上訴人所為之經皮椎體成形手術，於醫理上與傳統之後側脊椎融合併內固定手術，相同之處在於均可提供脊椎骨折病患足夠脊椎支撐力；

不同之處在於前者傷口較小、感染風險較小、手術時間較短、出血量較少、需使用健保不給付之新式醫療材料、術後休養時間較短。」

等語，有亞東醫院112年6月19日函文可按（見本院卷第129頁）。

準此，系爭手術實施方法顯與傳統之後側脊椎融合併內固定手術完全不同，至為明確。

6.再者，系爭手術程序為病人平躺於手術台，前胸與髖部會稍微墊高（可以做些許的骨折復位及減少骨折椎體內的壓力），皮膚消毒後使用X光機定位發生骨折的椎體，局部麻醉後在X光機的導引下，穿刺皮膚，經由椎弓，將骨穿刺套管針推進至椎體骨折處，仔細確定位置後，再將調和好的骨水泥慢慢注入。

手術時間約20-30分鐘。

骨水泥注入後約10分鐘便會凝固而達到穩定椎體骨折的效果，再加上傷口很小（只有穿刺皮膚的針孔），病人在手術後即可下床活動及返家，但需要配合使用背架3個月、減少負重及後續骨質疏鬆的治療，經皮穿刺椎體成形術提供病人因骨質疏鬆而造成壓迫性骨折的另一種治療選擇，它的優點是手術傷口小、恢復時間快、住院時間短，病人可以迅速回到平日的生活而且手術的成功率高達9成。

而脊椎融合術-後融合，脊椎內有固定物之手術方式為「在必須的手術前評估後，患者先由麻醉科 醫師進行全身麻醉，手術時病患採趴臥姿勢膝彎曲腹部騰空以減少腹壓以降低手術之失血量。

術前則要先準備好骨材： cage 、 wedge 、 骨釘、人工骨等等。

術中將使用移動式 X 光機來定位。

手術過程中首先要將壓迫神經的軟骨、椎間盤或部份骨刺切除，使得受壓迫的神經得以舒緩。

椎間融合術若使用自體移植骨，可經由同一傷口或視情況再劃另一道傷口至骨盆以取得自體移植骨。

再將這些自體移植骨、異體移植骨或人工骨塞入 cage 或 wedge 中，然後再把含有移植骨之 cage 或 wedge 植入原椎間盤之位置中。

接著醫師將使用骨釘進一步固定這些椎骨，防止他們相對移動，有些醫師會沿著脊椎的後外側再補上移植骨用以增加椎骨成功融合的機率。

期間將使用移動式 X 光機來確定位置是否適當。

手術過程中，特別是在減壓時、在放入植入物時、或者是打入骨釘等時侯，要謹慎小心不能傷及神經；

期間需要使用移動式 X 光機來確定放入之植入物或是骨釘等的位置是否適當。

最後通常會放置引流管以避免血水蓄積，再將傷口分層縫合起來。

術後醫師會要病人穿著堅固之背架，輔助固定脊椎。

脊椎手術本來就靠近脊髓，所以就有傷到脊髓及神經之可能性。

而在後方腰椎椎間融合手術過程中，神經根特別具被傷及之可能性。

若傷及神經根則會造成其支配部位 之肌肉無力和感覺喪失。

若傷及支配膀胱及肛門之神經根則會造成大小便失禁。

另外術後之局部組織腫脹或疤痕組織也可能造成神經壓迫。

這些傷通常在術後不久可逐漸恢復。

移植骨或固定骨材之問題融合手術需要骨移植，移植骨通常從自己身體的骨盆取得。

取得移植骨之部位可能疼痛，感染。

使用人工骨代替物則可免除從自己骨盆來取得移植骨，而避免掉這些問題。

在植入移植骨或固定骨材後，完成整個手術之前，醫師得確定這些植入物之位置是否恰當。

這些植入物可能在術後發生移位而失去穩定脊椎之功能。

若整個跑離原先的位置就可能危及周遭器官，而需再一次手術將它移除。

另外作為固定之骨釘及支架也可能發生鬆脫或造成局部刺激，甚至斷裂等；

若有這些問題產生，可能需再一次手術將它移除或重新置換。

未癒合有時候骨頭未如計劃融合成功，稱之為未癒合(未融合)，或假關節。

愈多節的脊椎融合，未癒合之機率愈高。

若未癒合之處仍造成疼痛，可能需再一次手術解決問題。

通常第二次手術，醫師需補更多的移植骨，甚至加強固定以達成融合之目的。

持續之疼痛腰椎椎間融合手術是一複雜之手術，並非所有的病人都能完全解除病痛，病人須事先瞭解到術後可能仍殘存部分疼痛，假如疼痛仍持續或變得無法忍受，應告知醫師以想辦法解決，有卷附之台北市政府衛生局之新聞、高雄榮民總醫院神經外科之新聞、台北市立聯合醫院中興院區衛教資訊等資料可按。

綜上所述，系爭手術僅須實施20至30分鐘，且為治療骨質疏鬆症所造成之壓迫性骨折，而腰椎椎間融合手術係治療手術時間較長，且有較多之風險與後遺症風險，且為椎間盤退化、椎間盤突出症、和脊椎的不穩定及退化等問題之一個治療方式，二者為完全不同之手術，手術治療之對象、實施方式及術後後遺症，亦不相同，自難認定為同一種之手術，上訴人依據系爭醫療險契約第12條之規定請求被告給付特定手術保險金共計5萬元，並無理由。

7.上訴人就本件事件提起評議，業經評議中心亦認定:系爭手術不符合系爭醫療險之特定手術項目（見重簡卷第179頁）。

另就非本案訴訟標的之系爭住院附約險之明列之各項手術項目，有顧問認為系爭手術可比照系爭住院附約險之術式當之高頻熱凝療法給付4級，有顧問認為可比照系爭住院附約險給付項目為脊椎椎體搔爬術，手術等級6，有評議中心之評議書可按（見三重卷第180頁）。

但因系爭住約附約險第2點另有約定「如被保險人所接受之手術，未載明於手術項目給付表所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當手術項目之手術等級，決定給付倍數」等語（見本院卷第182頁）。

因此，被上訴人參酌前開評議中心之意見，就系爭住約附約險部分重新核定符合較高之手術項目等級4「高頻熱凝療法」之手術醫療保險金1萬4000如原審被證3之給付項目，然系爭醫療險並無相同之規定，給付項目僅限於系爭醫療險附表內限定之手術項目，從而，系爭手術既不符合系爭醫療險之手術項目，上訴人之前開請求，自屬無據。

(二)就上訴人請求失能保險金6萬1000元部分:依據系爭失能附約附表一（新表）第1-1-5項次之失能程度為「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」

而註1-1、註15-1處則約定：「1-1.於審定『神經障害』等級時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale,mRS)、臨床失智評估量表（CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。

…」、「15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。

但立即可判定者不在此限。」

，有系爭失能險第13條第1項、附表1-1-5、註1-1、註15-1可按（見重簡卷第143、146、149頁），準此，上訴人應以其自110年1月20日車禍事故日起經6個月以上治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，並須提出經精神科、神經科、神經外科、復健科等專科醫師綜合診斷，並開立之相關診斷證明書作為申請保險金之依據，但經上訴人於本院審理時自認目前沒有回診紀錄，差不多一年了等語（見本院卷第117頁、112年6月27日筆錄），足見，上訴人經實施系爭手術後，已達1年以上，上訴人並無繼續因病痛需持續就診醫療之必要。

上訴人主張有繼續疼痛，且符合新表附表1-1-5「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動」之狀況，已非無疑。

況上訴人並未能就其主張之有利事實盡舉證責任，上訴人依據系爭失能附約之約定，請求給付失能保險金，顯無理由。

五、綜上述，上訴人依據系爭醫療險第12條第1項之約定、及系爭失能附約第13條第1項之約定，請求被上訴人給付11萬1000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。

原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。

上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及其餘爭點，核與判決結果無涉，爰不一一論述。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 113 年 1 月 26 日
民事第三庭審判長法 官 賴彥魁
法 官 吳幸娥
法 官 徐玉玲
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 113 年 1 月 26 日
書記官 王思穎