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臺灣板橋地方法院民事判決 96年度保險字第18號
原 告 甲○○
訴訟代理人 楊金順律師
複代理人 游朝義律師
朱曉群律師
王景暘律師
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 張家聲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國98年1 月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限；
前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。
查兩造因富邦新防癌終身健康保險之附約即富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約（下稱系爭保險契約）涉訟時，依系爭保險契約第29條規定：「本附約訴訟時，約定以要保人住所所在地法院為管轄法院，但要保人的住所在中華民國境外時，則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。」
，而系爭保險契約之要保人黃秀英住所地與被保險人即原告相同，此據原告陳明在卷，復有原告提出之系爭保險契約影本1 份在卷可稽（見本院卷第8 頁），是本院應有管轄權，先予敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。
本件原告起訴原聲明請求被告應給付原告新臺幣（下同）571,000 元，及自附表一所示利息起算日起至清償日止，按年利百分之1 計算之利息；
嗣減縮請求被告應給付原告569,000 元，及自附表二所示利息起算日起至清償日止，按年利百分之10計算之利息，經核此部分應屬擴張應受判決事項之聲明，依法應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：㈠訴外人即要保人黃秀英於民國90年3 月13日以其配偶即原告為被保險人，與被告簽立富邦新防癌終身健康保險契約，該保險契約並含有附約即系爭保險契約。
嗣原告因中風而先後於95年7 月29日到95年10月23日住進財團法人同仁院萬華醫院（下稱萬華醫院）計86日；
96年2 月26日到96年5 月25日計88日、96年5 月25日到96年7 月12日計48日及96年7 月12日到96年10月2 日計82日住進長庚紀念醫院桃園分院（下稱長庚桃園分院）。
事故發生後，原告分別於95年10月25日、96年5 月28日、96年7 月12日及96年10月2 日請求被告給付住院醫療保險金及出院後療養金（以下合稱系爭保險金)， 有理賠申請書及醫院診斷證明書可證，未料被告除萬華醫院部分曾於96年2 月26日給付27天外，其餘均未為給付。
原告又於96年10月15日委請律師以96德律字第5835號律師函，限期催告被告給付上開保險金，惟被告仍置之不理。
㈡按保險法第34條之規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。
無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。
保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」
及系爭保險契約第11條、第12條、第16條分別約定：「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。
逾期本公司應按年利一分加計利息給付，但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。」
、「被保險人因第三條之約定而住院治療時，本公司自被保險住院治療之日起，按保險單所載該被保險人之『住院醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數（含出院及入院當日）給付『住院醫療保險金』。
若實際住院醫療日數超過三十天以上者，超過的天數加倍給付。
但每次住院給付日數最長以三百六十五天為限。」
、「被保險人因第三條之約定經住院治療而出院後，本公司按第十二條所給付日數乘以保險單所載該被保險人之『住院醫療保險金日額』的二分之一計算所得之金額給付『出院後療養保險金』；
但每次給付日數最長以九十日為限。」
，今原告既已於期限內向被告請求給付保險金，且均已附上醫院診斷證明書可資為憑，則按系爭保險契約之約定，被告自應依約給付保險金。
㈢原告之保險金額，按系爭保險契約記載為1000元整，故被告所應給付予原告之保險金即為：⒈萬華醫院部分：原告住院期間為95年7 月29日至95年10月22日計87日，被告已給付27日，故尚未給付之部分共60日，是保險金為118,000 元（2000元×59日＝118,000 元），被告並應加付自95年10月25日起至清償日止，按年利率百分之10計算之延遲利息。
⒉長庚醫院96年2 月26日至96年5 月25日部分：原告住院天數共計88日，是保險金為190,000 元【（1000元×30日）＋（2000元×58日）＋（500 元×88日）＝190,000 元】，被告並應加付自96年5 月28日起至清償日止，按年利率百分之10計算之延遲利息。
⒊長庚醫院96年5 月25日至96年7 月12日部分：原告住院天數共計48日，是保險金為【97,000元（2000元×48日）＋（500 元×2 日）＝97,000元】，被告並應加付自96年7 月12日起至清償日止，按年利率百分之10 計算之延遲利息。
⒋長庚醫院96年7 月12日至96年10月2 日部分：原告住院天數共計82日，是保險金額為164,000 元（2000元×82日＝164,000 元），被告並應加付96年10月2 日起至清償日止，按年利率百分之10 計算之延遲利息。
⒌綜上，被告應給付571,000 元，及附表1 所示利息起算日起至清償日止按年利率百分之10 計算之延遲利息。
㈣對被告抗辯之陳述：⒈原告95年7 月29日至同年10月22日住院萬華醫院期間，係接受由萬華醫院推出之中風整合治療療程，且該療程須住院始得施行：⑴原告於95年7 月29日至95年10月22日進入萬華醫院，係接受由萬華醫院推出之中風整合治療療程，此於95年8 月2 日醫院護理紀錄中亦有記載，另由原告對萬華醫院所支付之治療費用，和萬華醫院就上開療程之DM兩相對照，更足證原告於萬華醫院期間，確係接受中風整合治療。
又參原證五DM之名片簡介，其上寫明：「住院費—5 樓（2 人一間）：42000元，8 樓（1 人一間）：每日1500元」是可知原告於萬華醫院所接受之中風療程本身即已含住院在內，並非原告貪圖方便才住院。
⑵被告雖提出原告95年8 月2 日於萬華醫院之護理紀錄，主張原告經醫生親診後建議以門診方式復健，故原告並非必須以住院方式接受治療云云。
惟者，上開紀錄實係因原告於95年7 月29日住進萬華醫院接受中風整合治療時，該療程本應係自費方案，經原告家屬察覺病房係以健保病房顯示，經原告家屬提出質疑後，萬華醫院始於95年8 月2 日將之更改為自費病床，因此才會出現上開之護理紀錄。
是原告於萬華醫院期間，確係接受中風之治療，且住院亦為療程之一部，被告辯稱原告係貪圖門診方便才辦理住院云云，並不實在。
⒉原告96年2 月26日至96年10月2 日入住長庚醫院桃園分院期間，有住院之必要性：⑴依臺北市立聯合醫院以北市醫和字第09734316800 號函覆鑑定結果認為：「病患於96年2 月26日起至96年10月2 日止…病患生命徵象，護理紀錄，病程紀錄及醫師醫囑可知病患情況相當穩定，接受門診治療即可，應該沒有住院的必要。」
、「（三）…病患雖因腦中風導致失語症及右側肢體偏癱，行動不便需他人照顧…總共約10個月的住院期間除了1 次右耳右手擦傷使用優碘，1 次泌尿道感染使用5 天口服藥外幾乎無異常狀況。
所以病患應該接受門診治療即可，並無住院必要。」
云云。
惟本件原告其病因係中風且直至今日仍半身不遂無法言語、獨立行動，換言之，原告根本不可能如同鑑定報告所稱自行前往接受門診治療，且兩造簽立系爭保險契約時，其保費之約定係依據被保險人之年齡而定，至被保險人之家庭狀況、是否有人照顧等等均非所問，故今只要原告無法自行前往以門診方式就診，即應認原告有住院醫療之必要，無在乎原告是否得經由親友護送至醫院門診治療。
⑵原告於95年1 月22日至95年2 月6 日及96年2 月5 日至96年2 月25日兩段期間仍持續接受治療，並未返家與家人共度年節：95年1 月22日至95年2 月6 日年節期間，原告乃轉往長庚桃園分院附設之護理之家，並非如被告所稱返家與家人團聚。
另據鈞院函詢長庚紀念醫院林口分院，經該院於97年2月22日函覆表示原告於95年12月16日至96年2 月16日期間均於長庚醫院桃園院區住院，被告指稱原告於96年2 月5 日至96年2 月16日間返家與家人過年之事實亦不實在。
嗣原告於96年2 月16日出院後，隨即轉往護理之家，繼續復健療養。
茲因系爭保險契約第2條約定：「．．．本附約所稱『醫院』，係指…。
但不包括專供修養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。」
，故原告於轉往護理之家療養期間，雖仍係為接受中風治療，但為免爭端，此部分未向被告請求給付保險金而已。
從而，被告抗辯原告於95年1 月22日後已無住院之必要，並不足採。
㈤並聲明：⒈被告應給付原告569,000 元，及自附表二所示利息起算日起至清償日止，按年利百分之10計算之利息。
⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠要保人黃秀英於90年3 月13日以其配偶即原告為被保險人，向被告富邦人壽保險股份有限公司投保保額60萬元，並附加住院醫療定額給付日額1000元終身健康保險附約之「富邦新防癌終身健康保險」（即系爭保險契約）。
94年5 月28日原告因腦溢血送往長庚醫院林口總院進行救治，並於該院住院至94年9 月3 日出院，復於94年9 月19日因同一疾病再度送往長庚醫院桃園分院住院至95年1 月22日出院，嗣於95年2月7 日再度因同一疾病送往長庚醫院桃園分院住院至95年7月29日出院，以上期間被告因無法向長庚醫院桃園分院調得原告病歷，審核原告住院原因是否符合系爭保險契約日額給付約定，故均依約給付原告保險金。
惟原告於95年7 月29日自長庚醫院桃園分院出院後，同日復轉往萬華醫院辦理住院至95年10月23日（共86日，即7 月份3 日＋8 月份31日＋9月份30日＋10月份22日＝86日），並經原告於95年11月15日向被告申請理賠，被告因當時尚未取得原告完整病歷，無法判定應否負擔給付保險金責任，但基於服務保戶立場，仍先核給原告27日之住院日額保險金54,000元。
詎被告在取得原告之萬華醫院病歷送請醫師鑑識後，發現原告在95年7 月29日萬華醫院住院後，於95年8 月2 日即辦理出院，並改以門診方式（即OPD） 進行復健，雖同日原告繼續以自費給付醫療費用方式在萬華醫院住院，但被告認為原告自95年8 月2日至95年10月23日期間在萬華醫院之住院，在實質上均屬療養性質，被告依約不負給付保險金義務，故拒絕給付其餘59日之日額保險金。
95年10月23日原告自萬華醫院出院後，翌日另轉往長庚醫院桃園分院住院至96年2 月5 日，該部分住院日額保險金被告因無法獲得病歷核驗，仍依約給付保險金予原告。
然原告於96年農曆年過後，竟又於96年2 月26日前往長庚醫院桃園分院住院至96年10月2 日，被告併同原告全部住院資料分析，發現原告於94年5 月28日腦中風病發住入長庚醫院林口總院至94年9 月3 日出院後，後續自94年9 月19日再度住院至96年10月2 日期間，僅於95年1 月22日至95年2 月6 日及96年2 月5 日至96年2 月25日兩段期間未住院，而該兩段期間前者為農曆12月23日至隔年正月初九；
後者為農曆12月18日至隔年正月初八，顯見原告在住院期間仍得返還家中與家人共度年節，可以證明原告至遲在95年1 月22日自長庚醫院桃園分院出院返家過年後，其後之住院根本無住院之必要性，均屬在院療養性質，被告依約對於原告96年2 月26日至96年10月2 日住院期間，自不負給付保險金義務。
㈡系爭保險契約第2條第4項、第5項、第8項分別約定「本附約所稱『疾病』，係指被保險人於本附約生效日起持續有效30日後所發生的疾病。」
、「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約保險期間內，因遭遇非由疾病引起之外來突發的意外傷害事故致其身體蒙受的傷害。」
、「本附約所稱『同一次事故』，係指由同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額視為同一次事故住院。」
、第3條約定「被保險人於本附約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療時，本公司依照本附約給付保險金。」
、第12條約定「被保險人因第三條之約定而住院治療時，本公司自被保險人住院治療之日起，按保險單所載該被保險人之『住院醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數（含出院及日院當日）給付『住院醫療保險金』。
若實際住院醫療日數超過三十天以上者，超過的天數加倍給付。
但每次住院給付日數最長以三百六十五日為限。」
、第16條約定「被保險人因第三條之約定經住院治療而出院後，本公司按第十二條所給付日數乘以保險單所載該被保險人之『住院醫療保險金日額』的二分之一計算所得之金額，給付『出院後療養保險金』；
但每次給付日數最長以九十日為限。」
、第21條第2項第4款約定「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
四、健康檢查，療養或靜養。」
，是系爭保險契約係約定被告於原告在保險期間內，因疾病或傷害經醫師診斷必須入住醫院診療，並確實辦理住院診療，每次住院在不超過365 日範圍內，前30日被告應按住院日數給付原告住院每日日額1000元之保險金，逾30日部分則給付原告住院每日日額2 倍計算之保險金，而同一疾病出院後14日內再次住院，以同一次事故住院計付日額保險金，並於同一次事故出院後，給付最長90日依日額保險金1/2 計算之出院後療養保險金，但原告係因療養而住院診療，則被告不負給付保險金之責任。
本件被告拒絕給付原告住院日額保險金及出院後療養保險金，係主張原告95年8 月2 日至同年10月23日住院期間，及96年2 月26日至96年10月2 日住院期間，欠缺住院之必要性，均屬在院療養性質之住院，被告依約不負給付保險金義務，蓋依原告之萬華醫院病歷顯示，萬華醫院於95年8 月2 日即囑咐原告改以門診方式復健，並辦理出院，原告同日雖另改為自費住院，但在住院期間原告仍係以門診方式接受復健治療，顯見原告自95年8 月2 日至同年10月23日期間之住院，僅係為方便原告門診接受復健而住院，原告並非必須以住院方式接受治療，其住院殊難謂有其必要性，在實質上僅屬在院療養性質。
㈢經臺北市立聯合醫院鑑定原告並無住院之必要：⒈95年8 月2 日至95年10月23日住院部分：該部分住院期間經鈞院送請臺北市立聯合醫院鑑定其住院之必要性，並在97年12月10日臺北市立聯合醫院以北市醫和字第09734316800 號函覆鑑定結果為：「（一）病患於95年8 月2 日起至95年10月23日止在萬華醫院住院期間雖有接受高壓氧，中醫針灸及推拿治療，但根據病歷紀錄上的病患生命徵象，護理紀錄及醫師醫囑可知病患情況相當穩定，接受門診治療即可，應沒有住院的必要。」
等語，顯見原告自95年8 月2 日至同年10月23日期間之住院，欠缺住院之必要性。
⒉96年2 月26日至96年10月2 日住院部分：依臺北市立聯合醫院以北市醫和字第09734316800 號函覆鑑定結果認為：「（二）病患於96年2 月26日起至96年10月2 日止在長庚醫院桃園分院住院雖有進行中醫藥物，針灸及西醫復健治療，但根據病歷紀錄上的病患生命徵象，護理紀錄，病程紀錄及醫師醫囑可知病患情況相當穩定，接受門診治療即可，應該沒有住院的必要。」
等語，可以證明原告自96年2 月26日至同年10月2 日期間之住院，亦欠缺住院之必要性。
⒊另就原告在上開住院期間接受之醫療行為言，併經臺北市立聯合醫院於鑑定報告載明「（三）病患於萬華醫院及長庚醫院住院期間接受的醫療行為分別歸納如附件一，二。
病患雖因腦中風導致失語症及右側肢體偏癱，行動不便需他人照顧，但病患住院期間僅接受每天各約1 小時的復健（物理及語言）及針灸治療（在萬華醫院另接受高壓氧治療）。
血壓，心跳，呼吸，血糖等生命徵象皆穩定，不需要要氧氣或點滴。
醫師及護理紀錄在總共約10個月的住院期間除了1 次右耳右手擦傷使用優碘，1 次泌尿道感染使用5 天口服藥外幾乎無異常狀況。
所以病患應該接受門診治療即可，並無住院必要。」
等語，益證原告上開住院期間實際上僅係為便利復健而已，性質上為療養，被告依約不負給付保險金責任。
㈣況且，原告主張系爭保險金金額及利息起算日並非正確，爰分項敘明如後：⒈95年7 月29日至95年10月23日住院期間部分：⑴住院日數：86天即（7 月29日至31日）3 天＋（8 月全月）31天＋（9 月全月）30天＋（10月1 日至22日）22天＝86天⑵保險金日額：86天每天2,000元⑶保險金總額：172,000元⑷已付保險金：54,000元⑸未付保險金：118,000元⑹利息起算日：95年12月1日原告95年11月15日備齊文件提出理賠申請，另依系爭保險契約第11條第2項約定加計15天理賠審核期間。
⒉96年2月26日至96年5月25日住院期間部分：⑴住院日數：88天即（2 月26日至28日）3 天＋（3 月全月）31天＋（4 月全月）30天＋（5 月1 日至24日）24天＝88天⑵保險金日額：前30天每天1,000 元，後58天每天2,000 元，88 天 每天500 元（出院後療養保險金）⑶保險金總額：190,000元⑷已付保險金：0元⑸未付保險金：190,000元⑹利息起算日：96年6月22日原告96年6 月6 日備齊文件提出理賠申請，另依系爭保險契約第11條第2項約定加計15天理賠審核期間。
⒊96年5月25日至96年7月12日住院期間部分：⑴住院日數：48天即（5 月25日至31日）7 天＋（6 月全月）30天＋（7 月1 日至11日）11天＝48天⑵保險金日額：每天2,000 元，2 天每天500 元（出院後療養保險金）⑶保險金總額：97,000元⑷已付保險金：0元⑸未付保險金：97,000元⑹利息起算日：96年8月11日原告96年7 月26日備齊文件提出理賠申請，另依系爭保險契約第11條第2項約定加計15天理賠審核期間。
⒋96年7月12日至96年10月2日住院期間部分：⑴住院日數：82天即（7 月12日至31日）20天＋（8 月全月）31天＋（9 月全月）30天＋（10月1 日至2 日）1 天＝82天⑵保險金日額：每天2,000元⑶保險金總額：164,000元⑷已付保險金：0元⑸未付保險金：164,000元⑹利息起算日：96年10月27日原告96年10月11日備齊文件提出理賠申請，另依系爭保險契約第11條第2項約定加計15天理賠審核期間。
㈤綜上，聲明請求：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利之判決，願提供臺北富邦銀行無記名可轉讓定存單為擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：㈠訴外人即要保人黃秀英於90年3 月13日以其配偶即原告為被保險人，向被告投保保險金額60萬元之「富邦新防癌終身健康保險」，並附加住院醫療定額給付日額1000元之「富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約」（即系爭保險契約）。
㈡原告於94年5 月28日因腦溢血（即中風）送往長庚醫院林口總院進行救治，並於該院住院至94年9 月3 日出院，復於94年9 月19日因同一疾病再度送往長庚醫院桃園分院住院至95年1 月22日出院，嗣於95年2 月7 日再度因同一疾病送往長庚醫院桃園分院住院至95年7 月29日出院。
㈢原告因中風自95年7 月29日起至95年10月23日止在萬華醫院自費住院進行「中風整合療程」計86日；
嗣在長庚桃園分院住院，期間為96年2 月26日至96年5 月25日住院計88日、96年5 月25日至96年7 月12日住院計48日、96年7 月12日至96年10月2 日住院計82日。
㈣原告於95年7 月29日在萬華醫院住院，於同年8 月2 日出院，萬華醫院同年8 月2 日之護理紀錄記載「....Dr. 鍾視診，予MBD （即『Maybe Discharge 』之縮寫，意指『醫師准許出院』）及以OPD （即『Out Patient Department』，意指『門診』）方式復健，pit （即病患）可接受，予出院後肢體復健之衛教。」
等語（見本院卷第53頁萬華醫院護理紀錄影本）㈤原告於95年11月15日向被告申請理賠，被告已給付原告27日之住院日額保險金54,000 元。
四、得心證之理由：㈠原告主張其得依系爭保險契約第11、12、16條之約定，請求被告給付上述住院期間日費保險金共計569,000 元。
惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯。
是本件所應審究者，乃在於：原告於上開期間住院，是否符合系爭保險契約第3條之約定，而為被告應給付保險金之範圍？㈡經查：⒈按系爭保險契約第11條關於保險事故的通知與保險金的申請時間約定：「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。
逾期本公司應按年利一分加計利息給付，但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。
」、第12條關於住院醫療保險金的給付約定：「被保險人因第三條之約定而住院治療時，本公司自被保險住院治療之日起，按保險單所載該被保險人之『住院醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數（含出院及入院當日）給付『住院醫療保險金』。
若實際住院醫療日數超過三十天以上者，超過的天數加倍給付。
但每次住院給付日數最長以三百六十五天為限。」
、第16條關於出院後療養保險金的給付約定「被保險人因第三條之約定經住院治療而出院後，本公司按第十二條所給付日數乘以保險單所載該被保險人之『住院醫療保險金日額』的二分之一計算所得之金額給付『出院後療養保險金』；
但每次給付日數最長以九十日為限。」
，由此足徵，依系爭保險契約之約定，關於住院醫療保險金及出院後療養保險金之給付，限於「被保險人因『第三條』之約定而住院治療時」及「被保險人因『第三條』之約定經住院治療而出院」，被告始有給付義務。
次按，系爭保險契約第3條關於保險範圍約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療時，本公司依照本附約給付保險金。」
；
第2條第6項約定：「本附約所稱『醫院』，係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及財團法人醫院。
但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。」
，足見系爭保險契約之保險範圍為被保險人因系爭保險契約所約定之疾病或傷害「經醫師診斷必須入住醫院診療」之情形，堪以認定。
⒉原告自95年8 月2 日起至95年10月23日止在萬華醫院進行「中風整合療程」而自費住院，是否符合系爭保險契約第3條之約定？⑴原告主張依萬華醫院DM之名片簡介，其上寫明「住院費—5樓（2 人一間）：42000 元，8 樓（1 人一間）：每日1500元」因此原告於萬華醫院所接受之中風療程本身即已含住院在內，且原告確實住院接受中風整合療程，並非原告貪圖方便才住院等語，並提出萬華醫院中風整合療程之名片及簡介影本為證（見本院卷第85頁以下），惟此為被告所否認，並以上情置辯。
⑵查原告因中風於95年7 月29日在萬華醫院住院，於同年8 月2 日出院，觀諸萬華醫院同年8 月2 日之護理紀錄記載「....Dr. 鍾視診，予MBD （即醫師准許出院）及以OPD （即門診）方式復健，pit （即病患）可接受，予出院後肢體復健之衛教。」
等語，為兩造所不爭執，復有萬華醫院護理紀錄影本1 份存卷可憑（見本院卷第53頁）。
是依該護理紀錄之記載，足證萬華醫院之醫師於97年8 月2 日已診斷原告可出院，並以門診方式進行復健，並未診斷原告應以住院方式進行復健，甚為明確。
又原告於上揭時間在萬華醫院住院，係自費住院進行「中風整合療程」，經本院依被告之聲請將本件送請臺北市立聯合醫院鑑定原告住院之必要性，經該院於97年12月10日以北市醫和字第09734316800 號函回覆鑑定結果認為：「病患於95年8 月2 日起至95年10月23日止在萬華醫院住院期間雖有接受高壓氧、中醫針灸及推拿治療，但根據病歷紀錄上的病患生命徵象，護理紀錄及醫師醫囑可知病患情況相當穩定，接受門診治療即可，應沒有住院的必要。
」、「病患於萬華醫院及長庚醫院住院期間接受的醫療行為分別歸納如附件一，二。
病患雖因腦中風導致失語症及右側肢體偏癱，行動不便需他人照顧，但病患住院期間僅接受每天各約1 小時的復健（物理及語言）及針灸治療（在萬華醫院另接受高壓氧治療）。
血壓，心跳，呼吸，血糖等生命徵象皆穩定，不需要要氧氣或點滴。
醫師及護理紀錄在總共約10個月（含長庚醫院桃園分院部分）的住院期間除了1 次右耳右手擦傷使用優碘，1 次泌尿道感染使用5 天口服藥外幾乎無異常狀況。
所以病患應該接受門診治療即可，並無住院必要。」
等語，有該院函文暨鑑定結果、萬華醫院護理紀錄及病歷影本各1 份存卷可稽（見本院卷第135 頁以下、第53頁以下、病歷影本存於卷外）。
由上足徵，原告自95年8 月2 日起至同年10月23日止之住院，係自費住院，並非經醫師診斷應以住院方式進行治療，且欠缺住院之必要性，並不符合系爭保險契約第3條之約定，則原告依系爭保險契約請求被告給付該住院期間之保險金，即乏依據。
至原告提出之萬華醫院中風整合療程名片及簡介影本固記載住院費用，然原告於97年8 月2 日經醫師診斷可出院，並以門診方式進行復健後，自願選擇以自費方式接受萬華醫院之住院復健療程，並不符合系爭保險契約給付保險金之約定，俱如前述，是原告執此主張請求被告給付保險金，即無可取。
⒊原告自96年2 月26日起至96年10月2 日止在長庚醫院桃園分院住院，是否符合系爭保險契約第3條之約定？⑴原告主張因中風至今仍半身不遂無法言語、獨立行動，不可能自行前往門診治療，且兩造簽立系爭保險契約時，其保費之約定係依據被保險人之年齡而定，至被保險人之家庭狀況、是否有人照顧等等均非所問，故今只要原告無法自行前往以門診方式就診，即應認原告有住院醫療之必要，無在乎原告是否得經由親友護送至醫院門診治療等語，惟此為被告所否認，並以前詞置辯。
⑵查原告自96年2 月26日起至96年10月2 日止在長庚醫院桃園分院住院，係自費進行中醫治療乙節，為兩造所不爭執，並有長庚醫院97年2 月22日函暨病歷及護理病歷影本存卷可稽。
經本院依被告之聲請將本件送請臺北市立聯合醫院鑑定原告住院之必要性，經該院於在97年12月10日以北市醫和字第0973 4316800號函回覆鑑定結果認為：「病患於96年2 月26日起至96年10月2 日止在長庚醫院桃園分院住院雖有進行中醫藥物，針灸及西醫復健治療，但根據病歷紀錄上的病患生命徵象、護理紀錄、病程紀錄及醫師醫囑可知病患情況相當穩定，接受門診治療即可，應該沒有住院的必要。」
、「病患於萬華醫院及長庚醫院住院期間接受的醫療行為分別歸納如附件一，二。
病患雖因腦中風導致失語症及右側肢體偏癱，行動不便需他人照顧，但病患住院期間僅接受每天各約1小時的復健（物理及語言）及針灸治療（在萬華醫院另接受高壓氧治療）。
血壓，心跳，呼吸，血糖等生命徵象皆穩定，不需要要氧氣或點滴。
醫師及護理紀錄在總共約10個月（含萬華醫院部分）的住院期間除了1 次右耳右手擦傷使用優碘，1 次泌尿道感染使用5 天口服藥外幾乎無異常狀況。
所以病患應該接受門診治療即可，並無住院必要。」
等語，有該院函文暨鑑定結果、長庚醫院桃園分院病歷及護理病歷影本各1 份存卷可稽（見本院卷第135 頁以下、病歷影本存於卷外）。
由上足徵，原告自96年2 月26日起至96年10月2日止之住院，係自費住院，並非經醫師診斷應以住院方式進行治療，且欠缺住院之必要性，並不符合系爭保險契約第3條之約定。
又原告雖主張因中風半身不遂，不可能自行前往門診治療等語，然查，系爭保險關於保險金給付之約定，並非以「被保險人是否能自行前往門診治療」為要件，而係以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，業如前述，且此項約定於契約雙方並無失衡之處，則原告執此主張依系爭保險契約請求被告給付該住院期間之保險金，亦無足取。
⒋末查，本件原告起訴狀及附表二雖記載原告於95年7 月29日至同年8 月1 日共4 日亦在萬華醫院住院，而被告已給付包含此部分共27日之住院日額保險金，惟原告起訴請求被告給付之保險金金額並不包括此4 日，且被告於本件審理時就原告此部分之住院並未有爭執，是本院就此部分自毋庸審酌。
又原告聲請本院函詢萬華醫院及長庚醫院桃園分院原告於上開期間住院，醫院允許原告住院之原因乙節，業經萬華醫院及長庚醫院桃園分院於前揭病歷等資料記錄詳確，核無為重複調查之必要，附此敘明。
㈢綜上所述，本件原告依保險契約之法律關係，請求被告應給付原告569,000 元，及自附表二所示利息起算日起至清償日止，按年利百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併駁回之。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經審酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一論述。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 2 月 17 日
民事第二庭 法 官 張筱琪
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 98 年 2 月 17 日
書記官 連思斐
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