板橋簡易庭民事-PCEV,112,板保險簡,5,20230915,1

臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事簡易判決
112年度板保險簡字第5號
原 告 李○彧 (真實姓名年籍詳卷)
法定代理人 李○配 (真實姓名年籍詳卷)
兼 上一人
訴訟代理人 周○蘭 (真實姓名年籍詳卷)
被 告 國泰人壽保險股份有限公司


法定代理人 熊明河
訴訟代理人 李佩如
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國112年9月5日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣參仟柒佰伍拾元由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：

㈠、原告於民國108年、109年度就讀於新北市板橋區○○國小附設幼兒園，為被告公司所承保108年、109學年度高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險之被保險人，保險期間自108年8月1日起至110年7月31日止，保額為新臺幣(下同)1,000,000元(下稱系爭保險)，合先敘明。

㈡、原告於107年間經亞東醫院診斷出有智能、語言、動作發展遲緩，並領有107年10月17日起至109年10月31日止、因發展遲緩申請之身心障礙證明，原告並陸續在亞東醫院、板新醫院及和謙診所復健治療，嗣於109年2月20日經亞東醫院再次鑑定診斷，原告除有智能障礙、語言、動作發展遲緩外，另診斷有自閉類群障礙症(下合稱系爭障害)，並於109年8月5日換發身心障礙證明，經原告持續努力不斷在上述醫院、診所復健，迄至111年間系爭障害仍存在。

㈢、原告法定代理人乃依系爭保險第13條規定，於111年2月17日向被告公司申請108學年度由亞東醫院於109年2月20日診斷系爭障害之失能理賠，而被告公司在原告提供完整病歷資料之情形下，依系爭保險內失能程度與保險金給付金額表(下稱系爭給付表)明確鑑定投保前原告失能程度體況失能等級為項次1-1-5，原告申請失能理賠失能項目應皆屬神經障害，因此申請失能理賠，惟被告公司拒絕系爭障害符合等級為1-1-4項次「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動力較一般顯明低下者。」

，又直至111年7月18日仍拒絕認定原告所患系爭障害其中之自閉類群障礙症屬神經障害涵括範疇，且以原告年齡尚輕，身體能力及認知功能處於生長發展期，在各發展項度上皆屬於動態、仍有成長空間，並以財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)104年評字第923號、109年評字第758號評議決定資料為由，難認符合系爭給付表項次1-1-4中「勞動力較一般顯明低下者」之要件，因此保前失能程度為符合項次1-1-5之「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。」

；

惟由評議中心110年評字第2283號評議書，可知自閉症與智能障礙，在從許多腦病理研究發現在前額葉、含海馬、扁桃的顳葉、小腦及腦幹部都可能有不同病理變化，自屬於中樞神經機能障礙。

㈣、原告於111年3月9日收到被告公司拒絕理賠通知時，曾提出異議，嗣於111年3月17日經被告公司傳送簡訊通知同意重新審核，並於111年3月22日傳送簡訊通知需另外補交保險金合意同意書，同意從寬給付50,000元，惟因與系爭保險條款不符經原告方拒絕，原告方另出具111年4月1日醫生證明，以證明原告自107年因發展遲緩在歷經多年復建治療，又於109年診斷出系爭障害，被告公司不應再以系爭給付表項次1-1-5認定，應依實際體況來認定，惟被告公司仍明確表示不同意以系爭給付表項次1-1-4給付保險金差額。

原告因而向評議中心提出108年度保單理賠爭議，嗣於111年9月21日經評議中心評議以111年評字第1563號評議書(下稱系爭評議書)作成：就申請人之請求尚難為有利申請人之決定。

原告目前所患系爭障害中之自閉類群障礙症實屬中樞神經機能障礙，應符合系爭給付表中項次1-1-4要件，且系爭保險第13條規定，並未約定被保險人必須加重失能程度始能申請失能給付較嚴重項目之失能保險金，又108學年度學生團體保險作業手冊附件八，依法入園之幼兒，參加學生團體保險為被保險人，於加保生效前已有發生疾病者，於加保後因該疾病所致失能與醫療之補助金額，比照學生團體保險保單即系爭保險條款第13條失能保險金及第14條醫療保險金辦理、覈實補助，系爭保險之目的本在幫助重症及經濟弱勢學童，獲得健康及醫療照顧，使其順利就醫完成學業，又依系爭保險第1條之規定，應作有利於被保險人之解釋。

被告公司卻不願依系爭保險給付保險金差額。

為此，爰依兩造間系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟。

並聲明：㈠被告應給付原告350,000元，及自111年3月4日起至清償日止，按週年利率1%計算之利息。

㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠、原告所患系爭障害應屬精神障害，而非屬系爭保險內系爭給付表內所列之神經障害，依系爭保險內系爭給付表項次1-1-4之失能程度為「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動力較一般顯明低下者。

」，此失能等級為7，給付比率則為40%，於系爭保險中則為400,000元。

惟依原告所提出111年4月1日亞東醫院開立之診斷證明書(下稱系爭診斷證明書)，其上記載內容為：「自閉類群障礙症、其他語言或語文發展障礙、注意力不足過動症、輕度智能障礙。」

等語，惟此皆屬於精神障害項次，非屬神經障害範疇，此亦有評議中心多數見解可參照，可見系爭診斷證明書所為診斷並非系爭保險內所稱之中樞神經障害。

㈡、縱原告之系爭障害屬神經障害(假設語氣，被告否認之)，原告於107年間即已診斷出自閉症，至111年時，症狀並未加重，屬保前失能故不得請求理賠，評議中心見解亦同，而原告既於投保前已取得身心障礙輕度證明，障礙類別為第一類發展遲緩，ICD診斷為F80.89發展遲緩，嗣原告投保後之109年8月12日身心障礙證明亦為輕度，ICD診斷為F84.0自閉症、F70.0輕度智能障礙，均屬心智功能發展遲緩之疾病，尚難認定為中樞神經障害，且投保前後身心鑑定皆為輕度、並未加重，故不符合給付失能保險金之條件。

另被告公司於111年3月9日方核發不給付通知，原告請求自111年3月4日起之利息，亦屬有誤等語置辯。

並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

三、法院之判斷：

㈠、按當事人主張有利於已之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

次按主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任（最高法院48年台上字第887號判決意旨參照）。

本件原告主張其之系爭障害係屬系爭保險內系爭給付表所明定等級為項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動力較一般顯明低下者。」

之範疇，被告應給付保險金差額等情，固據其提出108學年度學生團體保險作業手冊、理賠文件簽收單、亞東醫院診斷證明書、被告111年5月26日暨111年7月18日函文、亞東醫院及板新醫院暨和謙診所就醫證明、亞東醫院綜合報告書、107年及109年身心障礙證明、財團法人金融消費評議中心104年評字第923號、109年評字第758號及110年評字第2283號評議書、簡訊通聯記錄、學團險理賠申請應補充交付文件通知書、合意給付同意書、系爭評議書及理賠核定結果通知書等件為證，然為被告所否認，且以前詞置辯。

㈡、然按，系爭保險條款第13條【失能保險金的給付】第1項及第4項約定：「被保險人在保險期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，致成附表一所列失能程度之一者，本公司按附表一所列金額，給付失能保險金。

…被保險人因本次事故所致之失能，如合併以前(含本契約訂立前)…所致之失能，可領附表一所列較嚴重項目的失能保險金者，本公司按較嚴重的項目給付失能保險金，但以前的失能，視同已給付失能保險金，應扣除之。」

，有108學年度學生團體保險作業手冊附卷可餐。

準此，原告請求被告依系爭保險給付失能保險金，必以原告之障害情形符合系爭給付表約定之失能程度，且於原告承保後之體況障礙有較嚴重之情形。

㈢、而查，財團法人金融消費評議中心於111年評字第1563號評議中，就原告障害情形有無符合系爭給付表約定之失能程度，且於原告承保後之體況障礙有無有較嚴重之情形等節，諮詢其專業醫療顧問，回覆意見略以：「1.申請人於107年間因說話及認知障礙被診斷為發展遲緩，後持續接受早期療育，於108年8月1日起至110年7月31日保險期間仍持續接受早療課程，孩童在此5至6歲幼年階段，通常在接受療育後，會有相當大的進步空間，也難以判斷其勞動能力是否會比一般人低下，不符合項次1-1-4『中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動力較一般顯明低下者。』

之失能程度，最多符合項次1-1-5『中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動』。

申請人於承保前、後之體況並無惡化情形。

」等語；

另一名專業醫療顧問，其意見略以：「1.依據檢附承保前107年8月21日亞東醫院病歷，申請人運動與語言發育遲緩，故已符合系爭給付表項次1-1-4。

2.依據檢附投保後亞東醫院病歷，申請人經復健治療與實際年齡增長，其運動與語言發育遲緩症狀已有改善，但仍屬同一系爭給付表項次1-1-4。

因此申請人於相對人承保前、後之體況障礙無加重惡化情形。」

等情，有財團法人金融消費評議中心111年評字第1563號評議書在卷可憑。

且原告就診之亞東醫院亦於107年10月12日完成原告第一次評估之綜合報告書，其中「壹、評估結果報告」中「疾病診斷」即載明「疑似：自閉類群疾患」；

復於109年4月24日完成原告第二次評估之綜合報告書，其中「壹、評估結果報告」中「疾病診斷」即載明「確定：自閉類群疾患」，有上開兩份亞東醫院綜合報告書及療育建議書附卷可考，可認亞東醫院僅係透過長期之治療評估方得確定診斷原告罹患「自閉類群疾患」，而非原告承保前後有惡化之情況。

是原告所提出上開證據，並未能證實原告之障害情形符合系爭給付表約定之失能程度，且於原告承保後之體況障礙有較嚴重。

因此，原告請求被告給付保險金350,000元，難認有據。

四、綜上所述，原告主張依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金350,000元，及自111年3月4日起至清償日止，按週年利率1%計算之利息，為無理由，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所附麗，應併予駁回。

五、本件判決事證基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經本院審酌後，認與判決結果已無影響，爰不再一一論述，併予敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 112 年 9 月 15 日
臺灣新北地方法院板橋簡易庭
法 官 許珮育
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 112 年 9 月 15 日
書 記 官 林宜宣