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臺灣新北地方法院板橋簡易庭簡易民事判決
113年度板保險簡字第1號
原 告 廖威崴
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 陳明緯
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年3月20日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠原告有投保國寶人壽新癌症終身健康保險，而原告於民國106年7月肺癌確診，為肺癌111B轉移淋巴及心包積液，初確診時即附與所有病例佐證，醫師亦告知為不可逆，視滲出狀況進加護抽取，亦高風險之手術，經醫師同意亦於106年6月至新北聯合醫院中醫主任進行全方位治療，亦於每次CT檢查心包積液，逐次遞減，足見中醫治療之療效，國壽之前亦理賠無誤。
然於109年送件連腫瘤一科，都不予理賠，處處刁難，故進行評議，然評議中心未依實際病歷審理裁決，內容子虛烏有「針灸、手術及放射線治療後遺症心包積液」，所有中西醫病歷皆未有任何「心包積後遺症之字樣」，心跳皆為三位數足以「心衰竭致死」，非必要門診，如因此致死國壽勢必順理成章不予理賠。
後續送件只要治療心包積液皆予拒賠。
嚴重違反契約條款之誠信與義務。
㈡於104年被告公司併購國寶人壽保險股份有限公司公告：原國寶保戶契約條款權利義務不受任何影響。
之前皆理赔無誤，然於109年5月送件連腫瘤一科都不予理賠(理由只因承辦人員告知賠很大...），故而所有案件皆進入評議...之中經由處處幹旋溝通，僅剩中醫與肝贍腸胃科（原告為B肝帶原故定期抽肝指數與肝臟超音波檢查與CT.MRI同義），原告初確診時即為肺癌111B轉移淋巴及「心包積液」，然評議却於109年金評宣字第1694號裁決中醫門診内容無中生有「針灸、手術及放射線治療後遺症心包積液」中醫病歷及所有西醫病歷皆無上述病理之記載，評議子虚烏有之偽證裁決如非「偽證」原告之所有病歷豈非偽造！嚴重侵害原告之權益，原告一再佐證資料陳情評議，金管會，保險局亦投訴行政院消基會於112年5月8日調解會及6月20日協商會皆不出席，公然挑戰政府公權力，回函内容曰予與婉釋並「妥處方案」，如不符合契約條款何需妥處，如符合契約條款妥處何意？因行使消失權問題更於後續案件112年金評宣字：第2112號評議委員會併案審理，然於第四，1其中内容如本次治療之喘與心跳快為肺癌控制不良直接引起或因癌症轉移造成之惡性心包膜積液所引起，則系爭中醫治療...應可認為屬於癌症之直接治療(中醫互為表理無單一用藥，次次皆有心肺用藥無日期規範）建議搭配檢驗報告及回診病歷，何以不列入評議裁決主旨其動機可議！㈢再金評宣字第1694號提及少量百合固金湯，表示委員明知此為肺癌基本用藥醫師告知何謂多寡，一包用藥有固定克數...總之所有中西醫佐證資料皆可交叉比對「心包積液乃為肺癌轉移」絕非評議委員會毫無依據之後遺症」此為棘手之症狀，心跳皆處於三位數，然評議裁決内容卻避重就輕「血壓正常」原告並無三高亦非三高就診實難令人信服，心包積液在西醫未做任何處置下，中醫治療CT檢查逐次遞減是不爭的事實，無數次金管會陳情換來的是無數次無偽證情事，亦無再審再議機制，試問金融業者皆以此规避所有理赔，後續理賠金融業者皆以評議無理规範腫瘤只能一個月一次門診肺癌屬胸腔科，心包積液肺栓塞為心臟血管科，試問足以「心衰竭致死」，何以不人道规範有利病況之醫療...更處處刁難，有關心包積液之門診皆不予理赔(如因此致死國泰亦可順理成章拒赔）故而茲事體大！故被告應理賠原國寶人壽新癌險終身健康保險因肺癌於108年12月12日起至111年6月1日之癌症醫療門診保險金計109次，共新臺幣（下同）490,500元。
為此，爰依保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：被告應給付原告490,500元。
二、被告則以：㈠原告前於89年7月7日，以原告為要保人兼被保險人，向訴外人國寶人壽保險股份有限公司投保「新癌症終身健康保險」契約(保單號碼第0000000000號，下稱系爭保險契約)，保額為3單位。
嗣訴外人國寶人壽股份有限公司之資產、負債及營業並概括讓與被告國泰人壽保險股份有限公司(下稱被告公司)，由被告公司承接後續權利義務。
㈡依系爭保險契約第15條約定：「(第一項)被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。
(第二項)前項給付每日以一次為限。」
。
㈢原告因肺癌於104年間至臺大醫院就診，並接受人工血管置入手術及後續之化學及放射治療。
嗣原告於108年起迄今，頻繁至新北市立聯合醫院中醫門診、臺大醫院內科門診、國泰醫院心臟內科等門診求診多次，並向被告公司請求該等門診治療以每次4500元計算(計算式：每次1500元*3個投保單位=4500元)之「癌症門診醫療保險金」；
惟因被告公司認其門診治療不符系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之要件，故未予給付保險金。
因原告不服，曾向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)申請評議，經該中心認原告之主張與系爭保險契約條款不符，以109年評字第1694號評議書、111年評字第2112號評議書做成「本中心難為有利申請人之決定」之評議結果。
㈣系爭門診治療均非以癌症為直接原因，不符系爭保險契約第15條癌症門診醫療保險金之給付要件，原告請求為無理由：⑴按「民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求」最高法院17年上字第917號判例要旨參照。
⑵次按「…①系爭保險契約第15條規定：『被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以『癌症為直接原因』，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付癌症門診醫療保險金。
前項給付每日以一次為限』，此為兩造所不爭執，自堪信為真實。
②該條文明白記載『經醫院診斷『確定罹患癌症』，並以『癌症』為『直接』原因，未住院而接受門診醫療』等語。
依文義解釋，自應以經醫院診斷確定『罹患癌症』，並以『直接』治療『癌症』為要件。
所謂以治療『癌症』為『直接』原因，當然包括為實施癌症治療『前』所需的各次門診檢查等；
實施癌症治療『時』所進行之各種腫瘤切除、化療、賀爾蒙治療等項目；
以及實施癌症治療『後』為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療等均屬之。
如僅係與癌症治療後相關聯之後遺症、併發症、體質調養等項，應非治療『癌症』之『直接』原因，自不屬於系爭保險契約之承保範圍。
上訴人主張應以一般民眾認知『只要罹患癌症後與癌症有關之治療』均屬系爭保險契約第15條所約定以治療『癌症』之『直接』原因，非可採信。」
臺灣高等法院97年度保險上易字第12號民事判決參照。
⑶再按「系爭癌症保險契約保單條款第15條約定『被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。
前項給付每日以一次為限。』
，依上開條款約定，被保險人申請『癌症門診醫療保險金』，須以治療癌症為『直接原因』，並於醫院接受門診治療為要件，包括實施癌症治療前所需的各項門診檢查；
實施癌症治療時所進行之各種腫瘤切除、化療、荷爾蒙治療等項目；
以及實施癌症治療後為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療。
若非以治療癌症為直接原因之醫療行為，而屬於癌症治療後之後遺症、併發症、體質調養，與癌症有間接之關係，亦非屬系爭保險契約之承保範圍。」
臺灣桃園地方法院105年度保險簡上字第1號民事判決參照。
⑷準此可知，系爭保險契約條款第15條所定「以癌症為直接原因」接受門診治療，係指：(一)為實施癌症治療「前」所需的各次門診檢查等；
(二)實施癌症治療「時」所進行之各種腫瘤切除、化療、賀爾蒙治療等項目；
(三)以及實施癌症治療「後」為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療等情形；
反之，倘係與癌症治療後相關聯之後遺症、併發症、體質調養等項，應非治療「癌症」之「直接」原因，自不屬於系爭保險契約之承保範圍。
⑸首查，有關附表編號3之門診治療，被告公司業於112年3月6日給付系爭保險契約所定「癌症門診醫療保險金」4500元，原告再為請求應無理由。
⑹次查，原告附表編號3以外所接受之各次門診治療，均非以治療其所罹患之肺癌為直接原因，不符系爭保險契約第15條之要件，故原告不得就該等門診治療請求給付癌症門診醫療保險金。
茲分述如下：①附表編號1：該臺大醫院診斷證明書病名欄記載：「肺癌併心包膜積水」，佐以該診斷證明書係由李任光醫師開立，而該醫師為該院心臟內科主治醫師，可認該等門診應係針對「心包膜炎」所為治療，揆諸前開說明，非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療。
②附表編號2：該國泰綜合醫院診斷證明書病名欄記載：「…3.心包膜積水」，佐以該診斷證明書係由「心臟內科」開立，亦可認該等門診係針對心包膜積水所為診療，揆諸前開說明，非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療。
③附表編號4至8：1.查，原告就108年12月12日起迄000年0月00日間至新北市立聯合醫院中醫科門診治療之保險金給付爭議，曾向評議中心申請評議(該中心109年評字第1694號編號27至42之部分【評議書見被證4】)。
經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「…依所附病歷資料顯示，申請人於000年0月間診斷肺癌，並曾接受化學治療與放射線治療。
依輔仁醫院胸腔科病歷與聯合醫院中醫科病歷資料，申請人於108年12月12日至109年3月26日(即編號27至42)未同時接受化學治療、放射線治療或標靶治療，肺癌病情控制穩定。
該段治療期間病歷資料多以睡眠問題、筋骨問題、腸胃脹氣為主，僅病史提出曾罹患肺癌，且中藥之使用以疏肝養肝治療眠淺脅痛、潤肺潤腸補脾處理消化道問題為主。
藥物中有使用小劑量百合固金湯，此方潤肺止咳可治療咳嗽喘鳴，病歷資料顯示有過敏氣喘疾病並長期使用抗組織胺等藥物治療，且肺癌病情控制穩定，難認此咳嗽與肺癌有關。
又即便認為咳嗽喘鳴為放射線治療後遺症(心包積液或肺纖維化)，後遺症亦非系爭保單承保範圍。
故難認編號27至42接受之治療為以癌症為直接原因之治療」【參被證4之109年評議書第3至4頁第六、(二)、3點】；
此外，評議中心並曾諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：「…依現有卷證資料，申請人接受之資料(按：應為治療)較偏向調養、預防、而非以癌症為直接原因之治療」【參被證4之109年評議書第4頁第六、(三)、5點】。
由此可認，原告108年12月12日起迄000年0月00日間至新北市立聯合醫院中醫科所為門診治療，均非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療甚明。
2.次查，原告就其109年4月9日起迄000年0月0日間至新北市立聯合醫院中醫科門診治療之保險金給付爭議，曾另向評議中心申請評議(該中心111年評字第2112號系爭治療1、2、3部分【評議書見被證5】)。
經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「1.系爭治療1病歷紀錄所述的主要主訴多為『易瘀青、眠差』、『心悸喘、手指脹、面白』，並依據紀錄申請人之收縮壓維持在98-109之間，舒張壓為57-67之間，心跳為96-120之間，主要用藥為酸棗仁湯、（加味）逍遙散、百合固金湯、清心蓮子飲、甘麥大棗湯、甘露飲、桂枝芍藥知母湯、仙方活命飲以及柴胡疏肝湯等鎮靜安眠、清熱解毒之藥，以及平胃散、香砂六君子、半夏瀉心湯以及灸甘草湯等腸胃與循環用藥為主。
系爭治療2主訴則多為『喘、面白、淺眠』、『四肢喘』，109年11月12日病歷紀錄之主訴紀錄『輔大檢查，心包膜水』，110年1月8日紀錄『前2天跌倒起立性頭暈、腦後腫痛』以及『難眠』，依據紀錄申請人之收縮壓維持在93-114之間，舒張壓為42-85之間，心跳為96-108之間，處方與用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱解毒及調整腸胃用藥為主。
系爭治療3之主訴主要為『難眠、口乾』，收縮壓維持在94-121之間，舒張壓為58-68之間，心跳為102-127之間，處方與用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱解毒以及調整腸胃用藥為主，自血壓紀錄則可知申請人之血壓尚在穩定之範圍內。
由病歷紀錄之病史以及主訴可知，申請人的睡眠問題以及腸胃、口乾等用藥應較可能與過去病史有關，而與肺癌治療無直接相關；
此外『心悸、喘、手指脹』等主訴則可能與肺癌後遺症造成之心包膜積水有相關。
2.結論，系爭治療1、2、3期間之中醫治療有大部分明顯係治療與癌症無關之其他病症為目的，有小部分則可能與治療癌症之後遺症或合併症相關，雖可認有臨床治療之必要，但應難以認定為「以癌症為直接原因之治療。」
【參被證5之111年評議書第4至5頁第六、(三)點】。
由此可認，原告109年4月9日起迄000年0月0日間至新北市立聯合醫院中醫科所為門診治療，亦不符系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療。
3.綜上所述，依評議中心所引專業醫療顧問之意見可知，原告附表編號4至8所接受前揭中醫門診治療，均難認為「以癌症為直接原因」之治療。
④附表編號9部分：1.查，原告於108年12月16日起迄000年0月00日間至臺大醫院內科門診就診，其主治醫師劉志銘係該院胃腸肝膽科醫師，已難認係針對其所患「肺癌」為直接原因之治療。
2.次查，原告就前揭門診之保險金給付爭議，亦曾向評議中心申請評議(該中心111年評字2112號中系爭治療4部分)。
經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「申請人罹患非小細胞肺癌，經化學治療（Gemzar+Cisplatin），於108年12月10日完成，之後的門診追蹤看不到與肺癌或肺癌引起併發症，大部份是肝炎的追蹤及胃藥、內視鏡、腹部超音波的檢查。」
【參被證5之111年評議書第6頁第六、(五)點】；
此外，評議中心並曾諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：「依卷附病歷資料，申請人於系爭治療4所接受之門診治療，大抵為治療胃酸、B型肝炎定期追蹤、腹部疼痛及超音波檢查、大腸鏡檢查等。
結論：門診原因均非與癌症直接相關，亦非治療癌症之後遺症」【參被證5之111年評議書第6頁第六、(六)點】。
由此可知，原告前揭臺大醫院治療非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療。
⑺綜上所述，原告附表所接受之各次門診治療，均非以治療其所罹患之肺癌為直接原因，不符系爭保險契約第15條之給付要件。
爰此，原告就該等門診治療請求給付癌症門診醫療保險金，實為無理由。
㈤退步言之，縱認原告得就系爭門診治療請求醫療保險金(假設語氣，非被告公司自認)，就其起訴前逾二年(即約110年9月26日前)之門診治療部分，已罹於保險法第65條所定2年之消滅時效，被告公司得拒絕給付：⑴按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。」
、「(第一項)金融消費者依其申訴或申請評議內容所得主張之請求權，其時效因依本法申訴或申請評議而中斷。
(第二項)有下列情形之一者，前項請求權時效視為不中斷：…四、評議不成立。」
、「當事人應於評議書所載期限內，以書面通知爭議處理機構，表明接受或拒絕評議決定之意思。
評議經當事人雙方接受而成立。」
保險法第65條、金融消費者保護法第21條、第29條第1項定有明文。
⑵次按「保險法第65條亦規定：『由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅』；
上開所謂『得為請求之日』，乃指權利人得行使請求權之狀態，即請求權人行使其請求權並無法律上之障礙而言；
至請求權人因疾病、權利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行使請求權者，時效之進行，不因此而受影響（最高法院63年臺上字第1885號判例、91年度臺上字第1258號判決、84年度臺上字第2542號判決意旨參照）。
…保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度臺上字第2028號民事裁判參照）。」
臺灣高等法院臺南分院106年度保險上易字第3號民事判決參照。
⑶再按「由民法第一百三十條之規定而觀，時效因請求而中斷者，請求人苟欲保持中斷之效力，非於請求後六個月內起訴不可。
如僅繼續不斷的為請求，而未於請求後六個月內起訴其中斷之效力，即無由保持。」
最高法院71年度臺上字第3435號民事判決參照。
⑷揆諸前開規定及見解可知，縱原告得就系爭門診治療請求醫療保險金(假設語氣，非原告自認)，其請求權時效自保險事故發生時(即門診就診日期)即開始起算；
爰此，原告請求起訴前已逾兩年之門診治療醫療保險金，已逾保險法第65條所定2年消滅時效，被告公司自得拒絕給付。
至原告故曾向評議中心申請評議，然因評議不成立，依金融消費者保護法第21條第2項之規定，請求權時效視為不中斷，併此說明。
㈥綜上所述，原告之請求均為無理由等語置辯，並聲明：⒈原告之訴駁回。
⒉如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、原告主張依系爭契約，被告應給付保險金490,500元乙情，業據其提出國寶癌症壽險保單、台大腫瘤病歷及診斷書、國泰醫院診斷書及病歷（胸腔科、心臟科）、評議申訴函、財團法人金融消費評議中心書函、財團法人金融消費評議中心評議書、國泰拒賠不回應回函、消基會投訴協商拒絕出席回函與消保官發申訴人、總理賠診斷書及病歷等件為證，為被告所否認，並以上揭情詞置辯。
是本件所應審酌者為原告之請求是否有理由？經查：㈠按「被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。
前項給付每日以一次為限。」
系爭保險契約第15條定有明文。
查原告因肺癌於104年間至臺大醫院就診，並接受人工血管置入手術及後續之化學及放射治療。
嗣原告於108年起迄今，頻繁至新北市立聯合醫院中醫門診、臺大醫院內科門診、國泰醫院心臟內科等門診求診多次，並向被告公司請求該等門診治療以每次4,500元計算(計算式：每次1500元*3個投保單位=4500元)之「癌症門診醫療保險金」；
惟因被告公司認其門診治療不符系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之要件，故未予給付保險金。
因原告不服，曾向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)申請評議，經該中心認原告之主張與系爭保險契約條款不符，以109年評字第1694號評議書、111年評字第2112號評議書做成「本中心難為有利申請人之決定」之評議結果。
㈡系爭門診治療均非以癌症為直接原因，不符系爭保險契約第15條癌症門診醫療保險金之給付要件，原告請求為無理由：⑴按「…①系爭保險契約第15條規定：『被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以『癌症為直接原因』，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付癌症門診醫療保險金。
前項給付每日以一次為限』，此為兩造所不爭執，自堪信為真實。
②該條文明白記載『經醫院診斷『確定罹患癌症』，並以『癌症』為『直接』原因，未住院而接受門診醫療』等語。
依文義解釋，自應以經醫院診斷確定『罹患癌症』，並以『直接』治療『癌症』為要件。
所謂以治療『癌症』為『直接』原因，當然包括為實施癌症治療『前』所需的各次門診檢查等；
實施癌症治療『時』所進行之各種腫瘤切除、化療、賀爾蒙治療等項目；
以及實施癌症治療『後』為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療等均屬之。
如僅係與癌症治療後相關聯之後遺症、併發症、體質調養等項，應非治療『癌症』之『直接』原因，自不屬於系爭保險契約之承保範圍。
上訴人主張應以一般民眾認知『只要罹患癌症後與癌症有關之治療』均屬系爭保險契約第15條所約定以治療『癌症』之『直接』原因，非可採信。」
臺灣高等法院97年度保險上易字第12號民事判決參照。
⑵次按「系爭癌症保險契約保單條款第15條約定『被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。
前項給付每日以一次為限。』
，依上開條款約定，被保險人申請『癌症門診醫療保險金』，須以治療癌症為『直接原因』，並於醫院接受門診治療為要件，包括實施癌症治療前所需的各項門診檢查；
實施癌症治療時所進行之各種腫瘤切除、化療、荷爾蒙治療等項目；
以及實施癌症治療後為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療。
若非以治療癌症為直接原因之醫療行為，而屬於癌症治療後之後遺症、併發症、體質調養，與癌症有間接之關係，亦非屬系爭保險契約之承保範圍。」
臺灣桃園地方法院105年度保險簡上字第1號民事判決參照。
⑶參照前開判決意旨可知系爭保險契約條款第15條所定「以癌症為直接原因」接受門診治療，係指：(一)為實施癌症治療「前」所需的各次門診檢查等；
(二)實施癌症治療「時」所進行之各種腫瘤切除、化療、賀爾蒙治療等項目；
(三)以及實施癌症治療「後」為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療等情形；
反之，倘係與癌症治療後相關聯之後遺症、併發症、體質調養等項，應非治療「癌症」之「直接」原因，自不屬於系爭保險契約之承保範圍。
⒈查，有關附表編號3之門診治療，被告公司已於112年3月6日給付系爭保險契約所定「癌症門診醫療保險金」4,500元，原告再為請求應無理由。
⒉次查，原告附表編號3以外所接受之各次門診治療，均非以治療其所罹患之肺癌為直接原因，不符系爭保險契約第15條之要件，故原告不得就該等門診治療請求給付癌症門診醫療保險金。
茲說明如下：①附表編號1：該臺大醫院診斷證明書病名欄記載：「肺癌併心包膜積水」，佐以該診斷證明書係由李任光醫師開立，而該醫師為該院心臟內科主治醫師，可認該等門診應係針對「心包膜炎」所為治療，揆諸前開說明，非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療。
②附表編號2：該國泰綜合醫院診斷證明書病名欄記載：「…3.心包膜積水」，佐以該診斷證明書係由「心臟內科」開立，亦可認該等門診係針對心包膜積水所為診療，揆諸前開說明，非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療。
③附表編號4至8：❶查，原告就108年12月12日起至000年0月00日間至新 北市立聯合醫院中醫科門診治療之保險金給付爭議 ，曾向評議中心申請評議(該中心109年評字第1694 號編號27至42之部分【評議書見被證4】)。
經評議 中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「…依所附 病歷資料顯示，申請人於000年0月間診斷肺癌，並 曾接受化學治療與放射線治療。
依輔仁醫院胸腔科 病歷與聯合醫院中醫科病歷資料，申請人於108年1 2月12日至109年3月26日(即編號27至42)未同時接 受化學治療、放射線治療或標靶治療，肺癌病情控 制穩定。
該段治療期間病歷資料多以睡眠問題、筋 骨問題、腸胃脹氣為主，僅病史提出曾罹患肺癌， 且中藥之使用以疏肝養肝治療眠淺脅痛、潤肺潤腸 補脾處理消化道問題為主。
藥物中有使用小劑量百 合固金湯，此方潤肺止咳可治療咳嗽喘鳴，病歷資 料顯示有過敏氣喘疾病並長期使用抗組織胺等藥物 治療，且肺癌病情控制穩定，難認此咳嗽與肺癌有 關。
又即便認為咳嗽喘鳴為放射線治療後遺症(心 包積液或肺纖維化)，後遺症亦非系爭保單承保範 圍。
故難認編號27至42接受之治療為以癌症為直接 原因之治療」【參被證4之109年評議書第3至4頁第 六、(二)、3點】；
此外，評議中心並曾諮詢另一 專業醫療顧問，其意見略以：「…依現有卷證資料 ，申請人接受之資料(按：應為治療)較偏向調養、 預防、而非以癌症為直接原因之治療」【參被證4 之109年評議書第4頁第六、(三)、5點】。
由此可 認，原告108年12月12日起迄000年0月00日間至新 北市立聯合醫院中醫科所為門診治療，均非系爭保 險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療甚 明。
❷次查，原告就其109年4月9日起至000年0月0日間至 新北市立聯合醫院中醫科門診治療之保險金給付爭 議，曾另向評議中心申請評議(該中心111年評字第 2112號系爭治療1、2、3部分【評議書見被證5】) 。
經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「 1.系爭治療1病歷紀錄所述的主要主訴多為『易瘀青 、眠差』、『心悸喘、手指脹、面白』，並依據紀錄 申請人之收縮壓維持在98-109之間，舒張壓為57-6 7之間，心跳為96-120之間，主要用藥為酸棗仁湯 、（加味）逍遙散、百合固金湯、清心蓮子飲、甘 麥大棗湯、甘露飲、桂枝芍藥知母湯、仙方活命飲 以及柴胡疏肝湯等鎮靜安眠、清熱解毒之藥，以及 平胃散、香砂六君子、半夏瀉心湯以及灸甘草湯等 腸胃與循環用藥為主。
系爭治療2主訴則多為『喘、 面白、淺眠』、『四肢喘』，109年11月12日病歷紀錄 之主訴紀錄『輔大檢查，心包膜水』，110年1月8日 紀錄『前2天跌倒起立性頭暈、腦後腫痛』以及『難眠 』，依據紀錄申請人之收縮壓維持在93-114之間， 舒張壓為42-85之間，心跳為96-108之間，處方與 用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清 熱解毒及調整腸胃用藥為主。
系爭治療3之主訴主 要為『難眠、口乾』，收縮壓維持在94-121之間，舒 張壓為58-68之間，心跳為102-127之間，處方與用 藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱 解毒以及調整腸胃用藥為主，自血壓紀錄則可知申 請人之血壓尚在穩定之範圍內。
由病歷紀錄之病史 以及主訴可知，申請人的睡眠問題以及腸胃、口乾 等用藥應較可能與過去病史有關，而與肺癌治療無 直接相關；
此外『心悸、喘、手指脹』等主訴則可能 與肺癌後遺症造成之心包膜積水有相關。
2.結論， 系爭治療1、2、3期間之中醫治療有大部分明顯係 治療與癌症無關之其他病症為目的，有小部分則可 能與治療癌症之後遺症或合併症相關，雖可認有臨 床治療之必要，但應難以認定為「以癌症為直接原 因之治療。」
【參被證5之111年評議書第4至5頁第 六、(三)點】。
由此可認，原告109年4月9日起迄0 00年0月0日間至新北市立聯合醫院中醫科所為門診 治療，亦不符系爭保險契約第15條所定「以癌症為 直接原因」之治療。
❸綜上所述，依評議中心所引專業醫療顧問之意見可 知，原告附表編號4至8所接受前揭中醫門診治療， 均難認為「以癌症為直接原因」之治療。
④附表編號9部分：❶查，原告於108年12月16日起至000年0月00日間至臺 大醫院內科門診就診，其主治醫師劉志銘係該院胃 腸肝膽科醫師，已難認係針對其所患「肺癌」為直 接原因之治療。
❷次查，原告就前揭門診之保險金給付爭議，亦曾向 評議中心申請評議(該中心111年評字2112號中系爭 治療4部分)。
經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意 見略以：「申請人罹患非小細胞肺癌，經化學治療 （Gemzar+Cisplatin），於108年12月10日完成， 之後的門診追蹤看不到與肺癌或肺癌引起併發症， 大部份是肝炎的追蹤及胃藥、內視鏡、腹部超音波 的檢查。」
【參被證5之111年評議書第6頁第六、( 五)點】；
此外，評議中心並曾諮詢另一專業醫療 顧問，其意見略以：「依卷附病歷資料，申請人於 系爭治療4所接受之門診治療，大抵為治療胃酸、B 型肝炎定期追蹤、腹部疼痛及超音波檢查、大腸鏡 檢查等。
結論：門診原因均非與癌症直接相關，亦 非治療癌症之後遺症」【參被證5之111年評議書第 6頁第六、(六)點】。
由此可知，原告前揭臺大醫 院治療非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接 原因」之治療。
⑷綜上所述，原告附表所接受之各次門診治療，均非以治療其所罹患之肺癌為直接原因，不符系爭保險契約第15條之給付要件。
是原告就該等門診治療請求給付癌症門診醫療保險金490,500元，即屬無據。
四、從而，原告依據系爭保險契約第15條規定，請求被告應給付原告490,500元，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，核與判決結果無影響，毋庸再予一一論述。
六、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 113 年 4 月 10 日
臺灣新北地方法院板橋簡易庭
法 官 呂安樂
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 113 年 4 月 10 日
書記官 魏賜琪
附表：
編號 醫院 科別 診斷證明書開具日期 日期 次數 1 臺大醫院 內科 112/9/18 112/5/1、112/6/26、112/9/18 3 2 國泰綜合醫院 心臟內科 112/9/20 112/4/19、112/5/3、112/5/31、112/6/28、112/7/26、112/8/23、112/9/20 7 3 呼吸胸腔科 112/1/31 112/1/31（被告公司已給付） 1 4 新北市立聯合醫院 中醫科 109/7/30 108/12/12、108/12/19、108/12/23、109/1/2、109/1/9、109/1/16、109/1/20、109/1/30、109/2/6、109/2/13、109/2/20、109/2/27、109/3/5、109/3/12、109/3/19、109/3/26、109/4/9、109/4/16、109/4/23、109/4/30、109/5/7、109/5/14、109/5/21、109/5/28、109/6/4、109/6/11、109/6/18、109/6/23、109/7/2、109/7/9、109/7/16、109/7/23、109/7/30 33 5 110/1/28 109/8/6、109/8/13、109/8/20、109/8/27、109/9/3、109/9/10、109/9/24、109/10/8、109/10/15、109/10/22、109/10/29、109/11/5、109/11/12、109/11/19、109/11/26、109/12/10、109/12/17、109/12/24、109/12/31、110/1/7、110/1/14、110/1/21、110/1/28 23 6 110/12/24 110/2/4、110/2/18、110/2/25、110/3/4、110/3/11、110/3/18、110/3/25、110/4/1、110/4/8、110/4/15、110/4/22、110/4/29、110/5/6、110/5/13、110/7/13、110/7/29、110/8/12、110/8/26、110/9/6、110/9/17、110/9/24、110/10/1、110/10/15、110/10/22、110/10/29、110/11/10、110/11/19、110/11/26、110/12/8、110/12/17、110/12/24 31 7 111/3/11 111/1/3、111/1/12、111/1/21、111/1/28、111/2/11、111/2/25、111/3/11 7 8 111/6/1 111/3/25、111/4/11、111/4/25、111/5/11、111/5/20、111/6/1 6 9 臺大醫院 內科 110/4/12 108/12/16、109/1/13、109/3/9、109/3/23、109/4/20、109/6/15、109/9/21、109/10/19、110/1/18、110/3/15、110/4/12 11
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