板橋簡易庭民事-PCEV,99,板保險小,1,20101021,1

臺灣板橋地方法院板橋簡易庭小額民事判決
原 告 戊○○
訴訟代理人 丁○○
被 告 旺旺友聯產物保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
複代理人 丙○○

上列當事人間請求給付保險費事件，於中華民國99年10月7日辯
論終結，本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新台幣壹仟元由原告負擔。

事 實 及 理 由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。
原告起訴聲明請求被告應給付原告新台幣（下同）48,000元，嗣於民國（下同）99年4月12日擴張訴之聲明為請求被告應給付原告56,500元及自98年9月30 日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，核屬擴張應受判決事項之聲明，應予准許，合先敘明。
二、原告起訴主張：
（一）緣原告即被保險人於98年2月24日投保被告旺旺友聯產家成員日常生活意外責任保險附加傷害險，約定住院醫療應
給付日額1000元、住院療養金日額給付1000元、住院慰問金給付2000元。
查原告於98年8月13日因意外事故致尾骨閉鎖性骨折，嗣後於台北市市立聯合醫院中興院區住院治
療共23天，醫生診斷為腰椎挫傷、尾椎骨折、腰椎神經根壓迫症，俟原告備齊申請理賠所須文件，竟遭被告拒予理
賠，主要理由為該事故並非意外所致，非屬保單約定承保
範圍云云。然原告不服，抗辯理由為挫傷、骨折、腰椎神
經根壓迫症皆屬外力所致，斷無因由疾病引發，核原告未
曾有腰部就診病歷，被告漠視此事實，以推託之詞，拒絕
原告之理賠申請，實屬無理。被告應給付：⑴傷害醫療保
險每日1000元，23日計23000元，⑵住院慰問金2000元，⑶骨折未住院1/2給付（按骨折部位日數表），金額8500元，共計56500元。
根據兩造之保單契約書第14條，被告應給付保險金及延滯息。
保險法第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付
賠償金額。
無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為
給付者，應給付遲延利息年利1分。」
核原告已於98年9月10 日已備齊申領保險金應檢附資料，郵寄該公司理賠部
門，該公司之理賠照會通知書證明受理日期為98年9月14日，因此請求被告應給付之保險金56500元自98年9月30日至清償日止，按年利一分加計利息給付之延滯息。爰依契
約之法律關係，請求被告給付原告56500元，及自98年9月30 日至清償日止，按年利一分加計利息給付之延滯息。
（二）對於被告抗辯之陳述：
1.該院急診外科診斷證明書載明：尾骨閉鎖性骨折；
另疼痛科住院診斷書載明：1.腰椎挫傷2.尾椎骨折3.腰椎神經根壓迫症，核原告遭遇該意外事故傷害之前，並無任何上述
之病症或下背痛就醫記錄之情事，依經驗法則，應可推論
其係因外來突發事故導致腰椎挫傷、尾椎骨折、腰椎神經
壓迫等傷害之事實，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，
經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，已符合請領
保險金之條件，詎被告答辯原告之椎間盤突出應係既往病
症，與本件保險承保範圍不符，然被告自應就此有利於己
部分，負舉證責任。
2.承上，出院之病歷摘要之記載事項，係住院醫師承續主治醫師的診斷所作之記錄，因此病歷摘要第4頁第22點指出原告「下背痛已傳導至右腳肌腱部長達好幾月（Low backpain with radiation right leg hamstring region formonths.）」顯與該病歷摘要第1頁第13點之主訴：（Severe acute LBP with radiation pain for days）及主治醫師開立之診斷書記載不符，咎因住院醫師之誤植，
茲附上完整病歷摘要闡明事實。
3.再承上，原告之腰椎間盤突出是否係遭受意外傷害所致，係屬於醫學上專業判斷領域，並非職司理賠文件審核之被
告所能評斷，況且原告住院原因並非單一純粹診療腰椎間
盤突出，被告僅憑「原告椎間盤突出並非意外事故造成，
與本件保險承保範圍不符，原告之請求並無理由」，卻漠
視醫師診斷書所載腰椎挫傷、尾椎骨折、腰椎神經壓迫等
傷害而住院之事實，被告所持之理由似乎牽強，難脫避重
就輕之嫌。
4.按意外傷害保險乃相對於健康保險，即健康保險係承保疾病所致之損失，而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之
損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一
則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡
，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等
身體內部因素所致之傷害或死亡；而外來事故（意外事故
），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生
為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不
保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。
又意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖
應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明
該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶
然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險
人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，
始符合舉證責任分配之原則（最高法院95年度台上字第
327號判決、96年度台上字第28號判決可資參照）。
5.財政部有鑑於保險法第一百三十一條之範圍未予界定而使保險公司與被保險人間之糾紛不斷，且知被保險人因苦無
資訊，不諳法令，缺乏奧援而處於弱勢，特別在八十六年
一月一日明訂傷害保險之範圍，只要是非由疾病所引起之
外來突發事故即屬意外傷害，排除保險公司實務上之直接
、劇烈、單獨等三項因素，以保障所有被保險人之權益。
揆諸前揭說明，被保險人確係意外受傷，並以此傷害為入
院之唯一原因，保單條款自七十七年迄今，經財政部函准
修正三次，新約對意外傷害的定義已排除直接且單獨的原
因，接受間接與併發等之因素，更遑論被告根本無上開病
症就醫記錄病史。
6.關於被告自稱於96年4月會同其他7家產壽險公司針對原告申請保險金乙案了解，而獲悉原告以本次意外事故同時對
上述不願全額理賠保險公司皆提起訴訟（其中健康人壽已
經判決確定，原告勝訴且三次理賠金已全數悉收），同時
意指原告藉由輕病久住獲取高額保險理賠金云云……。而
原告略以人身無價而言，每一個社會不特定大眾惟其有意
願繳交保費作風險之轉嫁，且保險公司願意擔負風險而承
保，則不應於危險事故發生後，再去質疑保戶投保多少之
人身保險，此乃人之所以異於財產之物最大之不同所在，
況且保戶多已在要保書上聲明同意保險公司向保險公會查
詢電腦連線，各保險公司承保前自可預估風險。蓋人身保
險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如
財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不
受保險法關於複保險相關規定之限制，業經司法院大
法官釋字第576號解釋在案（93年4月23日公布）。
7.又被告辯稱原告住院期間並無進行任何積極性治療，僅為原告注射止痛針，應無住院之必要，接受門診治療即可達
到復健治療之目的。然依據雙方訂定之保險契約條款第二
條〔用詞定義〕之第三項: 「『住院』，係指被保險人因
意外傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦
理住院手續並確實在醫院接受診療者」。就該「住院」定
義當中，係以「經醫師診斷，必須入住醫院診療」為要件
，並無記載醫師診斷被保險人必須入住醫院之原因及期間
，基於有利被保險人之解釋，亦即是被保險人是否必須入
住醫院以及住院期間完全委由醫生診斷。是如經醫生診斷
需住院有利被保險人病症診療時，即已符合上揭約定條款
住院之意義。而原告經醫師醫囑指示住院接受診療之事實
，並已提出相關診斷證明書在案，而被告以無住院之必要
拒絕理賠，純以自身商業利益作為考量，餘無所據。
8.兩造保險契約係屬於商業保險，而商業保險一般都是以全民健康保險的規範為基準，並非根據業者本身之判斷來認
定，是以關於「必要性住院」之認定可參考健保的保障範
圍。
按全民健康保險醫療辦法第14條：「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院，一、可
門診診療之傷病；二、保險對象所患傷病，經適當治療後
已無住院必要」，經查，原告經由醫院允許其住院，並獲
得健保局補助相關醫療費用，依上述辦法第14條反面解釋，其傷病應非可門診診療之傷病或具有適當治療後已無住
院必要情形存在，故應認為原告之傷病並非可門診診療之
傷病，實有住院之必要性。
9.關於被告聲請被保險人病歷資料送台大醫院鑑定乙事，核原告乃依據兩造簽立之保險契約書之法律關係，訴請被告
給付保險金，而保險契約是雙務、有償、誠信原則契約，
當保險事故發生時，保險公司即應依約負保險責任，且遍
觀系爭保險契約條款別無尚須由其他機構為事後審認之約
定，被告聲請相關病歷由台大醫院鑑定乙事，與契約條款
約定不相符合，通常醫事鑑定委員會所掌，係醫療過程有
無疏失導致之醫病糾紛，與本件被保險人傷害之原因事實
是否具有意外性，或住院天數必要性之疑義，應無客觀之
關連性，換言之，即兩造契約尚乏被告主張之「須經由其
他機構鑑定之必要」之記載，故此行為主張，頗有可議之
處。倘被告理賠時認此一要件為必須，被告是否應具有義
務於保險契約條文內將此要件載明？而被告未於保險契約
載明，又於被保險人請求給付保險金時又額外要求此一要
件，不免有欺暪保戶之嫌。
三、被告則以：
（一）本件並無符合住院日額及殘廢保險金理賠要件之保險事故發生：
依據原證四，原告主張其於98年8月13日在家中浴室幫小孩洗澡因座椅滑脫不慎跌到，致造成原告尾骨骨折、腰椎
挫傷及腰椎神經根壓迫症，認被告應給付保險金。惟查，
依台北市立聯合醫院中興院區出院病歷摘要 (以下同稱病
歷摘要)第1頁第14點病史所載，「病人到疼痛門診中心做了身體檢查、放射線檢查，腰椎肌電圖及神經傳導結果顯
示是腰椎神經根病變 (The patient visited our paincenter, where P.E. done, X-ray done, and then,L-spine EMG/NCV will be done to rule out theL-spine radiculopathy.)」另依病歷摘要第3頁第20點98年8月17日放射線報告顯示，椎板凸出及骨刺壓迫第4-5腰椎及第5腰椎-第1薦椎，診斷為椎間盤突出 (Bulging discand dural sarc compression at L4-5, and L5-S1,suggestive of H.I.V.D.)。
再者，病歷摘要第4頁第22點指出原告「下背痛已傳導至右腳肌腱部位長達好幾個月
(Low back pain with radiation right leg hamstringregion for months.)」。
查其病歷摘要，原告之椎間盤突出應係既往病症，所以其下背痛始會長達數月；此外，
原告自訴其係因滑倒造成尾椎骨折，然於台北市立聯合醫
院中興院區出院病歷摘要，皆無任何關於骨折之診斷字眼
，無法證明本案有明確之外來突發事故顯示患者之椎間盤
突出為外力所造成。既原告椎間盤突出並非意外事故所造
成，與本件保險承保範圍不符，原告之請求並無理由。
（二）原告共投保十家產壽險公司，每日住院可獲理賠額度達新台幣35,000元，原告是否以住院獲取高額保險理賠，不無疑問：
依據中華民國產物保險商業同業公會及中華民國人壽保險
商業同業公會投保通報系統查詢記錄，原告確有向台灣人
壽、南山人壽、富邦人壽、保德信人壽、康健人壽、宏利
人壽、安達人壽、華南產物、美亞產物及被告等十家保險
公司投保意外傷害保險、健康保險。
有鑒於此，被告於99年4月16日會同其他7家產壽險公司針對原告申請保險金乙案了解，原告目前分別與安達產物保險公司 (案號：99年度北保險簡字第10號)、南山人壽保險公司 (案號：99年度北保險簡字第7號)、華南產物保險公司 (案號：99年度司北保險小調字第8號)、富邦人壽保險公司 (案號：99年度北保險小字第7號)、康健人壽保險公司 (案號：98年度北保險小字第16號)及被告公司就本次意外事故皆提起訴訟。原告之職業、財產狀況僅係一般家庭主婦，由此觀之
，其同時向十家保險公司投保非屬常理，其藉由輕病久住
獲取高額保險理賠金顯屬可能。
（三）再者，原告自98年8月17日因疼痛住院至9月8日出院，共計住院21日，依據原告之病歷及護理記錄，住院期間並無進行任何積極性治療，僅為原告注射止痛針，可見此類情
行應無住院之必要，接受門診治療即可達到復健治療之目
的。
（四）根據臺灣大學醫學院鑑定報告，原告無須住院治療：依據國立台灣大學醫學院附設醫院99年9月15日所出具之鑑定意見 (以下稱系爭鑑定意見)，雖其認定原告之病症
可能與98年8月13日在廁所跌倒之意外有關，該症狀為腰臀挫傷及腰椎椎間盤突出症，然系爭鑑定意見表示「依病
歷所載，其症狀治療只要一些藥物加上復健物理治療即可
，不需開刀手術。」「腰椎椎間盤突出症一般都不需要手
術治療」。此外，原告於住院期間雖有進行2次侵入性式
非手術治療，然參酌系爭鑑定意見表明該手術均不須住院
等情。從上可知，本件原告就系爭傷勢之治療根本無須經
由住院加以診治。
（五）縱鈞院認定本案原告確有住院之必要，惟觀之系爭鑑定意見「潘女士所進行之2次侵入式非手術治療，一般是不需
要住院，若如安排住院，則合理住院天數為2至3天，復健治療應在門診即可。」
亦以載明合理之住院天數僅2至3天為允當。
（六）綜上所述，可知本件原告無須住院治療，竟前後於98年8月17日至9月8日、9月25日至10月15日；
99年1月15日至2月4日；
歷經3次住院，且住院天數高達65天，住院期間亦無任何手術或積極治療，其輕病久住藉由獲取高額保險理
賠金之心態顯屬可能！另病歷記載之尾椎骨折，遍查病歷
資料卻無相關影像報告可佐證，亦未登入住院診斷中，即
可推知其病歷資料是否全然可採，誠屬有疑。末，原告之
職業、財產狀況僅係一般家庭主婦，其同時向十家保險公
司投保顯與常情不合。
等語置辯。並聲明：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔
。
四、得心證之理由：
（一）原告主張之事實，業據提出旺旺友聯產物保險股份有限公司保險資料、急診診斷證明書、住院診斷證明書、傷害保
險金申請書暨同意書、旺旺友聯產物保險股份有限公司拒
絕理賠函、完整病歷摘要、理賠照會通知書、台北市立聯
合醫院（保險公司專用病歷資料申請書）空白頁、中央健
康保險局（提供資請求書）併當事人授權書、保險金計算
表、保險契約書、康健人壽判決書等件影本為證，而被告
對於原告主張之事實予以否認，並以前詞置辯，是本件所
應審酌者，為原告之請求是否有理由？
（二）經查兩造間系爭旺旺友聯家庭成員日常生活責任保險附加傷害保險第1條約定承保範圍之意外傷害事故，係指非由
疾病引起之外來突發事故，有系爭契約條款可證。本件原
告主張於98年8月13日因意外事故致尾骨閉鎖性骨折，住院治療共23天等情，雖提出診斷證明書為證，惟原告傷病主要原因為腰臀挫傷及腰椎椎間盤突出症; 依病歷所載，
其症狀治療只要一些藥物加上復健物理治療即可，不需開
刀手術。至於其所進行之2次侵入式非手術治療，一般是
不需要住院; 如若安排住院，則合理住院天數為2至3天，復健治療應在門診即可。病歷紀錄所載之尾椎骨折，因無
相關影像報告可供查閱，而且亦未登入住院診斷中，因此
推論原告應無尾椎骨折之情形。腰椎椎間盤突出症一般都
不需手術治療，如若非手術治療之方式無效，病患亦無法
忍受症狀所帶來的痛楚與不便，則可以考慮手術方式治療
，此有國立臺灣大學醫學院附設醫院99年9月15日校附醫秘字第0990903270號函所附之回復意見表在卷可稽，是原告主張前揭住院之發生原因為腰臀挫傷及腰椎椎間盤突出
症，與上開「意外事故」有間，揆諸上開約定，被告自不
負給付保險金之責。
五、從而，原告依保險契約之法律關係訴請被告給付56500元暨自98年9月30日至清償日止，按年利一分加計利息給付之延滯息，尚非有據，應予駁回。
中 華 民 國 99 年 10 月 21 日
臺灣板橋地方法院板橋簡易庭
法 官 程 萬 全
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內以違背法令為理由向本院提出上訴狀（上訴理由依法應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容。
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
）如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本），如未於上訴後20日內補提合法上訴理由書，法院得逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 99 年 10 月 21 日
書記官 石 于 倩