板橋簡易庭民事-PCEV,99,板保險簡,1,20101018,1

宣 示 判 決 筆 錄 99年度板保險簡字第1號
原 告 乙○
訴訟代理人 舒正本律師
複代理人 王俊權律師
被 告 大都會國際人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間99年度板保險簡字第1號請求給付保險金事件，於

中華民國99年10月4日辯論終結，於中華民國99年10月18日下午4
時整，在本院板橋簡易庭公開宣示判決，出席職員如下︰
法 官 程萬全
書記官 石于倩
通 譯 廖玲玲
朗讀案由，當事人均未到
法官宣示判決，判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領如下：

主 文
被告應給付原告新臺幣叁拾叁萬玖仟元，及自民國九十九年二月十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。
事實及理由要領
一、本件被告住所地雖非屬本院轄區，惟兩造在簽署之「大都會防癌保本終身健康保險」第23條約定：「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。」
，此項約定合於民事訴訟法第二十四條合意管轄規定，經查，本件原告住所地係在台北縣三峽鎮○○路182號18樓，本院對本件訴訟具管轄權，合先敘明。
二、原告主張：
（一）原告於民國（下同）90年8月30日向被告投保「防癌保本終身健康保險」（下稱系爭保險契約），其保險金給付之
項目，依系爭保險契約第13條之約定，包括初次罹患癌症保險金、癌症住院醫療保險金、癌症一般手術醫療保險金
、癌症特定手術醫療保險金、癌症休養保險金、癌症門診
醫療保險金、癌症骨髓移植醫療保險金、癌症身故保險金
等項，給付金額則依附表二即保險金給付表以定之。嗣原
告於91年12月間經診斷罹患乳癌，乃自92年間起，依前述系爭保險契約第13條之約定，向被告請求癌症門診醫療保險金，原告並撿附相關診斷證明書、且授權被告向相關醫
療院所查詢病歷資料，以證明原告確實有在醫院接受癌症
治療。期間，被告均依約給付癌症門診醫療保險金。詎於
98年11月起，被告竟拒絕給付，乃提起本件訴訟。
（二）按系爭保險契約第13條第6項約定以：『六、「癌症門診每次醫療保險金」：被保險人經醫師診斷確定罹患癌症，
並依醫師囑咐，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，
本公司按其實際接受門診次數乘以其投保計劃所列之「癌
症門診每次醫療保險金」金額（見表二）給付「癌症門診
每次醫療保險金」。』等語。
（三）查原告之所以按最高單位（五個單位）投保大都會人壽防癌終身險種，無非冀望不會罹患癌症，即便罹患癌症，亦
有充分保障獲得良好治療，而安享晚年。
而原告於91年12月間經診斷罹患乳癌，雖經手術切除，然術後仍持續口服
藥物治療；且因係大面積切除胸大肌及腋下淋巴，引發背
脊、頸椎疼痛難忍，須經電療、淋巴導引暨循環治療等始
得改善；又為防止癌症復發及在內臟器官轉移，須定期追
蹤觀察。本件原告投保五個單位即計劃五，依其附表二即
保險金給付表之記載，原告每次門診接受癌症治療，被告
即應給付新台幣（下同）3000元之癌症門診每次醫療保險金。
惟原告於98年11、12月份向被告申請癌症門診每次醫療保險金，已檢附相關診斷證明書並授權被告向相關醫療
院所查詢病歷資料，其門診次數分別為57次、56次，總計113次，每次以3000元計算，被告合計應給付339000元，爰依系爭保險契約第13條第6項約定，請求如訴之聲明所載。
（四）查原告檢附相關診斷證明書交予被告查證後請領保險金，多年來被告均無異議依約給付，據報載被告公司將進行標
售案，不知是否係該緣故自98年11月起被告公司竟藉故刪減或拒不給付，為此，爰依保險契約之法律關係提起本訴
。
並聲明：被告應給付原告339,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起按年率百分之5計算之利息。並提出保險單
影本乙份、理賠給付通知函影本、申請書影本二份、門診
收據影本、新聞網頁影本、診斷證明書影本、臺大醫院復
健部復健治療記帳卡影本、被告公司審核通知書影本等件
為證。
（五）對於被告抗辯之陳述：
⑴關於原告於證物四總計113次之門診治療，有若干次合於本件保險給付範圍？被告限縮至每週二次，是否為有理由
？
①依原證三所附臺大醫院、馬偕醫院、台安醫院等之診斷
證明書，其病名為「乳癌」、「女性乳房惡性腫瘤」、
「右側女性乳房惡性腫瘤」，醫師囑言為「宜後續追蹤
」，已符合系爭保險契約第13條之約定。
②被告雖辯稱原告治療與癌症無關云云，惟：
按傳統病歷多係以SOAP方式記載，S（Subjective）指病人自身對病狀的主觀陳述；
O（Oubjective）係醫師自病史、身體診察、與診斷性檢驗等，所蒐集到的客觀
資料；
A（Assessment）則是綜合前揭病人主觀與醫師客觀資料所得到的診斷結論，目前全國各醫療院所多以
「ICD-9-CM 2001年版」疾病分類代碼為其基準（http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=3&menu&menu_id 56&webdata_id=1008）；
P（plan）則是對病人之處置及評估。而依被告所提出之馬偕醫院病歷，其
醫師診斷A（Assessment）之記載，分別為「1749Malignant neoplasm of female breast（註：ICD-9疾病分類代碼1749、女性乳房惡性腫瘤）」、「7291myalgiaand myositis（註：ICD-9疾病分類代碼7291、肌肉疼痛與肌肉發炎）」、「3573 polyneuropathy inMalignant disease（註：ICD-9疾病分類代碼3573、惡性腫瘤患者多發性神經病變）」等情。又依臺大醫院復健部復
健治療記帳卡（原證七）之記載，其診斷為「174.9
breast cancer，female（註：疾病分類代碼1749、女性乳癌）」、「457.0 Postmastectomy lymphedemasyndrome（註：疾病分類代碼4570、乳房切除後淋巴水腫症候群）」、「729.1 Myofascial pain syndrome（註：疾病分類代碼7291、肌筋膜疼痛症候群）」等情。
復參諸前揭臺大醫院、馬偕醫院、台安醫院等診斷證明
書之記載，顯然並非如被告所稱與治療癌症無關云云。
本件，因涉及醫療專業之判斷，實有必要向主治醫師函
查，祈請賜准調查證據如后述。
③而原告申請癌症門診醫療保險金，多年來均係由原告檢
附相關診斷證明書，再由被告向相關醫療院所查證後給
付。惟，本件被告於查證後，單方面將理賠次數限縮至
每週二次，顯係附加契約所無之限制。
⑵被告雖抗辯原告多以自費身分就醫云云，然本件原告並非為規避健保局追蹤管理，而係因自身已投保系爭防癌保本
終身健康保險，故相較於其他無保險之癌症病人，原告得
選擇以自費看診。而系爭保險契約被保險人得請領「癌症
門診醫療保險金」給付之條件，係以「經醫師診斷確定罹
患癌症，並依醫師囑咐，以門診方式在醫院接受癌症治療
者」為依據（系爭保險契約第十三條第六項之約定），此
即與被保險人究係以健保身分或自費身分無關，亦與中央
健康保險局醫療費用支付標準無關。又前揭被告之抗辯，
除與系爭保險契約第十三條第六項約定不符外，其一方面
收取眾多保費，他方面於保險事故發生後卻又一再將保險
給付責任推由健保局負擔，誠屬可議。
⑶被告雖辯稱原告96、97年度申請理賠醫療門診次數分別僅146次、143次云云。
惟查，原告於97年4月至9月間旅居國外，約有5個多月不在國內，此期間原告於國外之癌症門
診治療，並未向被告公司請領，實非如被告所稱請領次數
突然暴增云云。
又被告既泛言96、97年度次數分別僅146次、143次云云，惟迄未提出相關之資料，是爰依民事訴訟法第三百四十二條、第三百四十四條等規定，祈請鈞院
諭命被告公司提出96、97年度原告癌症門診保險金相關給付次數、項目名稱等資料，以釐清事實。
二、被告則以：
（一）查原告確於90年8月30日以自己為要保人暨被保險人向被告公司投保「防癌保本終身健康保險」（下稱系爭保險契
約）無誤，合先敘明。
（二）被告公司並非自始無故拒絕給付保險金：
⑴被告公司本於系爭保險契約條款及基於人道考量，於91年12月間原告罹患乳癌後，就原告之理賠申請均從寬認定，自92年起已陸續給付系爭保險契約所載之「初次罹患癌症保險金」、「癌症住院醫療保險金」、「癌症特定手術醫
療保險金」及「癌症門診醫療保險金」等共計0000000元，被告公司並非自始拒絕給付保險金。
⑵惟經查原告98年度於國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）、馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）以及財團法
人基督復臨安息日會臺安醫院（下稱台安醫院）門診次數
總計至少462次（含原告本次請求所載就診113 次），其就診次數之鉅，實已達匪夷所思之境。
⑶復查至前開98年度10月左右，被告公司已前後分五次給付原告之「癌症門診醫療保險金」累計總額新台幣壹佰零貳
萬陸仟元整，共計門診349次。
而原告起訴狀所附「原證二」僅揭露四次保險金給付收據之門診次數分別為96次、81次、61次、62次，共計即共計300次門診之紀錄（合計900000元），除有圖免凸顯原告有大量就診事實之嫌外，並參酌、比照原告96、97年度申請理賠醫療門診次數分別僅約為146次、143次，顯見系爭本案原告之請求實已啟人疑竇並有違常理。
⑷再查本案原告請求給付之門診次數總計113次，自98年10月7日起至同年12月9日止，二個月間即有108次門診紀錄，平均一日竟達就診3至4診次，原告是否確實悉『依醫師囑咐』而『接受癌症治療』或有確實需依門診治療之『必
要』，實令人無法想像；
再者此外，原告於同年10月28日、11月4日、11月11 日、11月18日、11月25日、12月2日於台大醫院及馬偕醫院皆『重複』掛號疼痛科門診，其門
診就醫情形顯非常態，故被告公司於察覺上情後，進而謹
慎審核原告理賠申請，以防詐領保險金情事發生，損害危
險共同團體即被告公司全體所有保戶之權益。
（三）原告申請癌症門診醫療保險金，須以『「治療癌症』」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」，並『依醫師囑咐
』於醫院『接受門診治療』為要件。
⑴查系爭保險契約第13條第6項約定：「被保險人經醫師診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐，以門診醫療方式在醫院
接受癌症治療者，本公司按其實際接受門診次數乘以其投
保計畫所列之『癌症門診每次醫療保險金』金額（見表二
）給付『癌症門診醫療保險金』」。此於系爭保險契約第
13條第1項第6款，載有明文。
⑵按保險契約為最大誠信契約，為防範道德風險，事故之發生與保險標的間須具備相當因果關係，方得以確定保險公
司所承保之範圍，並非一切事故之發生皆由保險公司承擔
。
⑶就系爭保險契約第13條而言，原告請求被告公司給付申請癌症門診醫療保險金，需須以「治療癌症」或以「治療直
接因癌症所引起之併發症」，並依『醫師囑咐』於醫院『
接受門診治療』為要件；，如若未能同時符合上開三要件
者非上述情形之門診醫療，而屬於癌症治療後之後遺症，
與癌症有間接之關係，即非屬系爭保險契約之承保範圍，
舉例來說：被保險人僅係未治療接受癌症治療後之後遺症
，則即非屬系爭保險契約之承保範圍，自無疑問。
⑷檢視系爭本案原告所請求給付之就診紀錄大抵皆是至疼痛科、麻醉部疼痛門診、婦產科、外科…等等，皆非是為治
療癌症而就診，且前開就診紀錄中皆無至腫瘤科門診就診
紀錄，顯非為治療癌症而至醫院就診，故此時不符合系爭
契約請求之要件，被告公司自不負給付責任。
（四）台安醫院所出具之原告病歷摘要可證原告之乳癌無復發現象：
⑴經查台安醫院所出具之原告病歷摘要，原告於91年12月3日於台安醫院完成右乳腫瘤切除手術並申請物理報告後，
復於98年7月27日回診，病歷摘要記載：「曾接受乳癌術後之追蹤檢查，無復發現象。」。
⑵原告自98年7月27日起至98年12月21日止，於台安醫院共計約13次之門診均為接受「荷爾蒙治療」及「右上肢之復健治療」，其是否屬治療癌症或與治療癌症有必要之關聯
性，而得向被告請求給付起訴狀所載之癌症門診醫療保險
金，恐有疑義。
（五）馬偕醫院所出具之原告病歷摘要PROGRESS NOTES可證原告係因照顧親人勞累所引發之上頸側部疼痛，而至門診就醫
。
⑴經查馬偕醫院所出具之原告病歷摘要PROGRESS NOTES，復健科楊百嘉醫師於98年10月5日所記載之診斷紀錄：「bilateral upper neck pain due to take care of hermother (breast cancer patient, 93 y/o)」（譯文：）。
⑵疼痛科鄭仁坤醫師亦曾於98年9月23日之診斷紀錄記載：「ask for routine treatment」（譯文：）、於11月4日之診斷紀錄記載：「right neck pain with radiationto fore7arm」（譯文：）。
且其於門診治療方式多採「RT forearm oil massage」（譯文：）、「circulatorfor lymph drainage」（譯文：）。
⑶亦即，原告係因照顧親人勞累所引發之上頸側部疼痛，而至門診就醫，以按摩及消除水腫之方式治療，其顯非是否
為屬治療癌症而向醫院就診或與治療癌症有必要之關聯性
，自不而得向被告公司請求給付起訴狀所載之癌症門診醫
療保險金，實有疑義。
（六）另參台大醫院所出具之病歷摘要所載，可證原告至遲於97年底前其乳癌病情已獲得相當程度之改善。
⑴經查台大醫院所出具之病歷摘要所載，原告於91年12月18日已實施「Modified radical mastectomy. right」手術，即右乳房切除手術。
⑵原告於92年3月22日至92年3月25日間進行「Breastcancers/p op,s/p chemotherapy」即一般所謂化療。
⑶原告復於97年12月5日至97年12月15日間實施「status post breast reconstruction with prosthesis」即以人工鹽水袋進行乳房重健手術。
⑷經查「乳房重建手術」屬整形手術，綜觀原告於臺大醫院之病歷摘要，應可認為自91、92年度進行切除手術及化學治療後，至遲於97年底前原告之乳癌病情已獲得相當程度之改善。
⑸然距原告罹患乳癌進行手術切除7年後，原告於98年度竟仍以高達462次之異常頻率至醫院門診，其是否屬治療癌症或與治療癌症有必要之關聯性，而得向被告公司請求給
付起訴狀所載之癌症門診醫療保險金，實有疑義，原告就
此實需善盡舉證責任無誤。
（七）原告就其請求應需負舉證責任。
⑴按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實負有舉證之責」，民事訴訟法第277條，載有明文，又如係由原告主張權利者，應先由告負舉證之責，若原告不能先舉證，以
證明自己之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉
證，亦應駁回原告之請求。
⑵又請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生之原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證責
任，必須證明其為真實後，被告就其抗辯事實，始應負舉
證責任，此為舉證責任分配之原則，此於最高法院17年上字第917號亦著有判例。
⑶「被保險人經醫師診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按其實際接
受門診次數乘以其投保計畫所列之『癌症門診每次醫療保
險金』金額（見表二）給付『癌症門診醫療保險金』」。
此於系爭保險契約第13條第1項第6款，載有明文。
⑷故此，『癌症門診醫療保險金』之給付，需以「治療癌症」，並依『醫師囑咐』於醫院『接受門診治療』為要件；
如若未能同時符合上開三要件者，即非屬系爭保險契約之
承保範圍。原告前雖確實罹患癌症且提出就診收據向被告
公司請求給付『癌症門診醫療保險金』，惟原告罹癌部位
早已約於91年12月切除，台安醫院亦已於98年7月病歷摘要中明確指出原告罹癌部分並無復發情狀，故此原告仍以
不可思議的就診次數至腫瘤科以外門診就診，其就診是否
確是基於「治療癌症」所需且基於『醫師囑咐』者，原告
據此自須善盡舉證責任無誤。
（八）原告恐有規避中央健康保險局追蹤管理而有濫用醫療資源及保險制度之嫌疑。
⑴查原告於起訴狀所載之113次門診，其就醫身分僅16次以健保身分掛號，其餘97次均以自費身分看診。
⑵原告於98年10月20日、10月21日、10月28日、11月4日、11月9日、11月11日及11月25日，於臺大醫院同日之數次門診均僅以健保身分掛號一次，其餘同日門診均以自費身
分掛號，此等異常就醫行為恐有規避中央健康保險局追蹤
管理而有濫用醫療資源及保險制度之嫌疑。
（九）原告於起訴狀所載之理由四、不當連結被告公司拒絕理賠之理由，實有混淆本案爭點之嫌。
⑴按被告公司拒絕給付系爭保險金係基於前述理由並認為原告之非常態性之頻繁就醫行為應非屬系爭保險契約所承保
者。
⑵保險業須遵循於主管機關及相關法令之規範，依法提撥各種準備金，被告公司為國際知名之保險企業，信譽卓越並
注重商譽，就相關法律遵循制度尤其重視。
⑶原告僅以98年12月間未經證實之報導，不當連結被告公司拒絕理賠之理由，實有混淆本案爭點之嫌。
⑷進而言之，縱被告公司轉由第三人公司買受，亦僅屬經營權之轉移，相關保戶理賠權益皆已依主管機關及法令提撥
足額準備金，根本不可能損及保戶權益，原告試圖據此混
淆視聽，實不足採。
（十）原告非常態性之頻繁就醫行為是否係以「逛門診」之方式濫用醫療資源並損害危險共同團體之利益，實有疑問。
⑴綜前所述，原告雖因罹患乳癌診療而請求給付保險金，惟被告公司自92年起給付之保險金額已累計0000000元，被告公司並非自始拒絕給付保險金。
⑵原告非常態性之頻繁就醫行為是否為治療癌症所必要，抑或其係以「逛門診」之方式濫用醫療資源並損害危險共同
團體之利益，實有疑義。
⑶保險之本質在於集合危險共同團體之力以保障真正需要幫助之人，如遇未符合契約條款內容或違反法令者，被告公
司自不得濫行賠付。
（十一）原告請求給付癌症門診醫療保險金，須符合系爭條款三要件，始屬該當。
⑴「被保險人經醫師診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐，
以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按其實
際接受門診次數乘以其投保計畫所列之『癌症門診每次
醫療保險金』金額（見表二）給付『癌症門診醫療保險
金』」。
此於系爭保險契約第13條第1項第6款，載有明文。
⑵『「癌症」，係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡
性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政
院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」
歸屬於惡性腫瘤之疾病。（如表一）』此於系爭保險契
約第2條第1項第1款，載有明文。
⑶準此，請求給付「癌症門診醫療保險金」，自需符合以
下要件：①經醫師診斷確定罹患癌症；②以門診醫療方
式接受癌症病灶治療；③該門診醫療方式係『依醫師囑
咐』為之。
⑷復觀系爭保險關於「癌症門診醫療保險金」之提供用意
在以針對確定罹癌患者，其病徵如無接受住院治療或手
術治療之必要時，在經「醫師囑咐」改依「門診醫療」
方式接受癌症治療下，被告公司得給付「癌症門診醫療
保險金」以減輕罹癌患者之負擔。惟保險的美意卻非讓
被保險人可不顧誠實信用原則而恣意的權利濫用，而損
及保險的美意，現今社會上層出不窮的保戶以非必要性
之密集門診就醫模式向保險業意圖領取門診醫療保險金
與實際就診之差額，所在多有，實以不正當之方法領取
保險金以破壞保險制度，如果保險人仍枉顧其他保戶權
益仍予以理賠，實已有違保險精神及有礙公平正義之實
現。
⑸被保險人經醫師診斷確定罹患癌症，且經「醫師囑咐」
改依「門診醫療」方式「接受癌症治療」，始屬該當系
爭條款給付要件。惟此處之「接受癌症治療」之治療應
係指針對被保險人經診斷確定罹患癌症之病灶施以治療
，而不及於癌症之併發症或後遺症。故被保險人僅係未
治療接受癌症治療後之後遺症，則即非屬系爭保險契約
之承保範圍，自無疑問。
⑹查原告自91年12月3日於台安醫院完成右乳腫瘤切除手術並申請物理報告後。
復於98年7月27日回診，病歷摘要記載：「曾接受乳癌術後之追蹤檢查，無復發現象。」
故此足見原告所稱之「乳癌」病灶已隨著於91年施行右
乳腫瘤切除手術治癒。惟伊時被告公司亦已因被保險人
「經醫師診斷確定罹癌」，所以依約給付「初次罹患癌
症保險金」、「癌症住院醫療保險金」、「癌症特定手
術醫療保險金」及「癌症門診醫療保險金」。但是，請
注意原告於前開91年所罹患之癌症應已治癒僅係需持續
追蹤檢查。再觀原告所請求給付保險金之門診就診紀錄
大抵皆是至疼痛科、麻醉部疼痛門診、婦產科、外科…
等等，皆非是為治療癌症而就診。既然原告於91年所罹
患之癌症已治癒，前開門診除自非基於「確診罹患癌症
」而進行「癌症病灶治療」外，亦無「另」經診斷確定
癌症而進行「癌症病灶治療」，故此顯與系爭系契約第
13條要件不符。
⑺再者，系爭條款給付要件之一為經「醫師囑咐」改依「
門診醫療」方式「接受癌症治療」。查原告所請求給付
癌症門診保險金中之113次門診就診紀錄可知：原告僅
16次以健保身分掛號，其餘97次均以自費身分看診。
且再參原告之病歷皆無呈現原告之門診就診係依「醫師囑
咐」進行門診治療，故此足見語系爭條款要件不符。
再者原告113次就診中就高達97次以自費方式就診，顯不合理。按在現行醫療制度下，如病患確有治療之必要
時，醫師會主動要求病患回診；通常而論，只有在醫師
認為沒有必要時，病患才會以自費方式就診，故此更益
證原告之就診並非基於「醫師囑咐」。進而言之，依舉
證責任分配原則原告既請求給付保險金，自需就其請求
已符合系爭條款要件負舉證責任，也就是原告需證明其
所就診之113次門診皆是出自「醫師囑咐」而為，且「
醫師囑咐」皆係要求就其癌症病灶本身改以「門診治療
」。
（十二）系爭條款第13條所稱「癌症」不及於癌症之後遺症或併發症，其理自明。
⑴現行市面上關於癌症保險金之給付條款，所用文字雖或
有細部不同，但大致不脫以下兩種態樣：第一種「被保
險人於本契約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，
並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引
起之併發症」而必要的門診治療，本公司依約給付……
。」，第二種「被保險人經醫師診斷確定罹患癌症，並
依醫師囑咐，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，
本公司按其實際接受門診次數乘以其投保計畫所列之『
癌症門診每次醫療保險金』金額（見表二）給付『癌症
門診醫療保險金』」
⑵上開兩種條款經對照後最大差別在於第一種條款所承保
範圍包括「癌症」本身及「癌症引起之併發症」，而第
二種也就是系爭條款承保範圍僅係包括「癌症」本身。
所以系爭條款之承保範圍再經過前開對照後即可看出不
同，可以清楚的發現系爭條款所稱「癌症」的範圍確實
不及於癌症所致之後遺症或併發症，故此並非門診治療
與癌症相關即符合係爭條款要件。
⑶再從保險精算學理而論，保險公司於設計保險商品時，
每每就商品內容多提供一樣保障就必須將多提供之保障
之發生率列入風險計算或考量。同理，而在設計癌症保
險時如決定將承保範圍從癌症本身擴及至癌症所致之後
遺症或併發症時，自應將癌症所致之後遺症或併發症一
併列入風險計算無誤，而本保險商品從頭到尾皆未將癌
症所致之後遺症或併發症之發生率一併列入風險計算，
故癌症承保範圍自不包括癌症所致之後遺症或併發症。
⑷再參現代保險雜誌第227期於95年6月對市場上保險公司關於所提供癌症保險商品之承保範圍是否包括承保併發
症做了統計，益證被告公司之防癌險主約之承保範圍並
無包括承保併發症。既然系爭商品承保範圍不包括併發
症或後遺症，被告公司就原告所請求之113次癌症門診
醫療保險金，自不負給付義務。
⑸進而言之，原告所請求之113次門診就診紀錄大抵皆是至疼痛科、麻醉部疼痛門診、婦產科、外科…就診等等
，依原告所陳，大多皆是因因術後疼痛至前開科別就診
，故其頂多皆係屬癌症所致之後遺症或併發症，並非是
為治療癌症病灶而就診，自非系爭條款之承保範圍。
（十三）關於台安醫院、臺大醫院及馬偕醫院就鈞院函詢之覆函，不足以作為原告請求給付癌症門診保險金之依據。
⑴按關於 鈞院函詢問題中第二題關於ICD-9疾病分類代碼為何乙節並不具實質意義。
①「ICD-9疾病分類代碼」是為提供醫療研究或教學相以分類。而這個分類在台灣亦用已用以向健保局申報
②系爭本案原告所請求之113次門診依前所述大抵皆是
，故醫院在作疾病分類時，會依病患主訴逕行將疾病
⑵按關於 鈞院函詢問題中第三題關於各次門診與癌症治
療是否相關乙節，
①依前所述，系爭保險之承保範圍係針對癌症病灶」本
②再者，「門診與治療癌症相關」範圍失之過寬。舉例
③再者，系爭條款文字是謂以門診方式治 療「癌症」
⑶馬偕醫院之覆函內容尚嫌過於草率論斷，不足作為原告
請求給付保險金之據。
①經查馬偕醫院所出具之原告病歷摘要PROGRESS NOTES②疼痛科鄭仁坤醫師亦曾於98年9月23日之主訴診斷紀③亦即，原告係因照顧親人勞累所引發之上頸側部疼痛
⑷台安醫院之覆函足證原告前所罹患之癌症可推定為已治
癒。
①台安醫院99年8月5日（99）醫發字第522號覆函中第②復參系爭契約條款第十三條關於癌症門診醫療保險金
③再者，現今醫學上關於乳癌術後之存活率約為五年，
⑸台大醫院之覆函所作認定尚嫌草率，不足為證。
①台大醫院99年9月8日校附醫祕字第0990903166號覆函識是天差地別。
②尤有甚者，台大醫院之內科部竟覆函稱因原告對乳癌
③再者，前已述及系爭條款所承保範圍並不及於癌症之
（十四）原告所稱進行癌症門診次數已顯然駭人聽聞，不符常理。
⑴另查系爭商品設計時所依據行政院衛生署統計處編印的
「台灣地區公私立醫院診所診治疾病與傷害調查報告」
之表四「門診患者按國際疾病傷害基本分類與年齡及性
別分」（證五）所示，可觀察依原告投保系爭保險時之
年齡為44歲，取最接近原告之數值（42歲）所每千人每年所作之癌症門診發生率為114.5 次，也就是說42歲的女性每千人之每年癌症門診就診天（次）數僅為114.5天（次）。
⑵本案原告竟然在96年就診189次，97年就診143次及98年就診更高達462次，其就診次數之多，實不禁令人咋舌
，遠遠高出統計值甚鉅，足見原告之多次門診顯不合理
。再者，系爭商品所引用之調查報告做成之際係就民國
79-82年間之數據作成，伊時並無像現在社會上許多人為取巧牟取醫療費用與保險金之鉅額價差，而以不實或
不必要之門診鑽醫療行政體系之漏洞領取保險金，故此
前開調查報告所呈現者雖為大數法則下之概念卻是具相
當可信度且可供保險業者作為風險評估之參考，亦可彰
顯出在正常接受癌症門診治療下所反映之年化次數應為
每千人每年114.5天（次），基此可謂原告之就診次數已達每3000人每年才會使用的就診次數，其行為實難謂沒有權利濫用之嫌。
⑶復依據國家衛生研究院之台灣癌症臨床研究合作組織所
提出之「乳癌診斷與治療共識」中關於乳癌之追蹤與檢
查章節及原告所患乳癌為第二期別之乳癌觀之，治療後
滿5年僅需每12個月定期做理學檢查、乳房攝影或超音
波。惟原告之癌症門診次數仍遠高出前開數值。
綜前所述，原告雖因罹患乳癌診療而請求給付保險金，惟
被告公司自92年起給付之保險金額已累計0000000元，被告公司並非自始無故拒絕給付保險金。再者，原告非常態
性之頻繁就醫行為顯非治療癌症所必要，抑或其係以「逛
門診」之方式濫用醫療資源並損害危險共同團體之利益，
實有疑義。保險之本質在於集合危險共同團體之力以保障
真正需要幫助之人，如遇未符合契約條款內容或違反法令
者，縱其情可憫，被告公司仍不得濫行賠付，懇請 鈞院
明鑒，賜准判決如被告公司聲明，以維所有保戶權益等語
置辯。
並聲明：被告應給付原告339000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起按年率百分之5計算之利息。訴訟費用由
被告負擔。原告願供擔保，請准宣告假執行。且提出台安
醫院出具之病患病歷摘要、馬偕醫院出具之病患病歷摘要
、台大醫院出具之病患病歷摘要、現代保險雜誌第227期特別企劃影本、「台灣地區公私立醫院診所診治疾病與傷
害調查報告」之表四「門診患者按國際疾病傷害基本分類
與年齡及性別分」影本、國家衛生研究院之台灣癌症臨床
研究合作組織所提出之「乳癌診斷與治療共識」等件為證
。
四、得心證之理由：
（一）原告起訴主張請求被告給付保險金之事實，業據提出保險單影本乙份、理賠給付通知函影本、申請書影本二份、門
診收據影本、新聞網頁影本、診斷證明書影本、臺大醫院
復健部復健治療記帳卡影本、被告公司審核通知書影本等
件為證。被告對於原告前述之請求，則以前詞置辯，是本
件所應審酌者為原告依系爭保險契約第13條第6項之規定，請求被告給付保險金，是否有理由？
（二）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。
另按大都會防癌保本終身健康保險第13條第6項規定：「癌症門診醫療保險金：被保險人經醫師診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐，
以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按其實際
接受門診次數乘以其投保計劃所列之「癌症門診每次醫療
保險金」金額給付「癌症門診醫療保險金」。經查，原告
主張其於98年11、12月份向被告申請癌症門診每次醫療保險金，已檢附相關診斷證明書並授權被告向相關醫療院所
查詢病歷資料，其門診次數分別為57次、56次，總計113次，每次以3000元計算，被告合計應給付339000元，並提出門診收據、診斷證明書等件影本為證，而被告則抗辯，
原告請求給付「癌症門診醫療保險金」，自需符合以下要
件：①經醫師診斷確定罹患癌症；②以門診醫療方式接受
癌症病灶治療；③該門診醫療方式係『依醫師囑咐』為之
等語置辯。
惟查：原告提出之門診收據有105張是臺大醫院之收據、台北馬偕醫院收據4張及台安醫院收據4張等為憑，並經本院向各該醫院查詢原告之病況：
⑴向國立臺灣大學醫學院附設醫院詢問原告之病況，業經
國立臺灣大學醫學院附設醫院以校附醫密字第0990903166號函覆：「二、針對貴院所附林玨女士（以下簡稱林
女士）之診斷證明書，函詢事項敬復如下：(一)林女士
各次門診之診斷內容為乳癌，ICD-9疾病分類代碼1 74.9.(二)經查，林女士各次門診均治療均與乳癌相關，依科部函覆如下：１、外科部：林女士係因乳癌術後追蹤
至本院外科部就診，因乳癌病人日後乳癌再發之機率高
於一般民眾，故林女士對乳癌之復發有較高之焦慮感，
各次門診均與乳癌相關，無法排除。２、麻醉部：林女
士右手臂及肩膀疼痛與乳癌切除術後引發，淋巴水腫及
神經叢病變有關，疼痛科之治療為針對乳癌與乳癌手術
後遺症所設計，因此各次門診均與乳癌相關，無法排除
。３、內科部：林女士對乳癌之復發有較高之焦慮感，
與其腹部不適之症狀及便秘有相關性，惟症狀時有起伏
，各次門診均與乳癌相關，無法排除。４、腫瘤醫學部
及婦產部：各次門診雖未直接治療癌症，但皆因治療相
關之併發症、心靈焦慮症狀等，與乳癌相關，無法排除
。５、復健部：各次門診皆為癌症相關之併發症，無法
排除。」等語。
⑵另經本院向馬偕紀念醫院詢問原告之病況，業經馬偕紀
念醫院以馬院醫麻字第0990003217號函覆：「二、病人林玨於98年7月1日、8日、15日、22日、29日，8月5日、12日、19日、26日，9月2日、16日、23日、30日，10月7日、14日、28日就診，就診之診斷內容為1749，女性乳房惡性腫瘤，於98年11月4日、11日、18日、25日、12月2日、9日、16日、23日、30日，99年5月26日，來診之診斷內容為1749，女性乳房惡性腫瘤加3573惡性腫瘤引發神經病變，上述門診皆與癌症治療相關。」
等語。
⑶再經本院向臺安醫院詢問原告之診斷證明書，業經臺安
醫院以（99）醫發字第522號函覆：「˙˙˙7.此病患乳癌之ICD-9疾病分類代碼為174.9。
8.病患又因右側乳癌手術後，右上肢麻、腫，而於本院復健科治療。（患
側術後水腫、麻、痛常見於乳癌術後患者）。9.外科及
復健科所開立之診斷證明書（含列舉各次門診）均與其
右乳乳癌治療相關。10.此病患目前追蹤檢查雖無復發
現象，但並不表示以後亦不會復發，按乳癌病患手術後
，均需長期定期追蹤檢查。」等語。
（三）綜上，可認原告所主張之113次門診，均與其乳癌之治療有關，是原告主張之事實應認為實在，而被告所辯尚無足
採。
五、從而，原告依保險契約之法律關係，訴請被告清償如主文第一項所示之金額及利息，即無不合，應予准許。
六、本判決係就民事訴訟法第427條第1項所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假執行。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及其他未經援用之證據，經審酌後認與判決結果不生影響，爰不予一一論述，附此敘明。
中 華 民 國 99 年 10 月 18 日
臺灣板橋地方法院板橋簡易庭
書記官 石于倩
法 官 程萬全
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 99 年 10 月 18 日
書記官 石于倩