板橋簡易庭民事-PCEV,99,板保險簡,2,20101029,2

臺灣板橋地方法院板橋簡易庭民事簡易判決
99年度板保險簡字第2號
原 告 乙○○
訴訟代理人 沈昌錡律師
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 林樹旺
訴訟代理人 甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國99年10月21日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣壹拾陸萬貳仟元及自民國九十九年三月六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決得假執行。

但被告如以新台幣壹拾陸萬貳仟元為原告預供擔保，得免為假執行。

事 實 及 理 由甲、兩造聲明及陳述要旨：

一、原告方面：

（一）原告主張：緣原告於民國（下同）91年12月8日以己為被保險人向被告投保「宏泰新終身壽險」（保單號碼:0000000000），並附加宏泰防癌終身健康保險、宏泰傷害保險、每次傷害醫療保險金限額等附約，合計季繳之保險費為新台幣（下同）9054元。

依原、被告雙方簽訂之宏泰防癌終身健康保險附約保單條款第9條「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，未住院而接受門診治療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣一千二百元給付『癌症門診醫療保險金』」，而原告就此附約共投保三單位。

（二）被告於保險事故發生後，卻違反宏泰防癌終身健康保險附約保單相關條款，拒絕給付保險金162000元:⑴於95年12月間原告於台北長庚紀念醫院門診得知罹患卵巢癌，並於同年月26日開刀切除患部，並持續於該院接受每兩個月一次之西醫門診治療，每週一次之中醫門診治療，被告至98年1月19日止，皆依約給付相關之保險金。

⑵惟自98年2月起，被告竟稱中醫門診並未在保險契約之範圍內，故拒絕給付98年2月2日至98年12月28日原告至台北長庚紀念醫院中醫門診，共就診45次之保險金共162000元整 (計算式: 1200元×3×45次＝162000元)。

⑶嗣後被告於98年11月間竟要求原告簽署其單方擬定之「合意聲明書」，要求原告放棄依約原本得享有之各項權益：包括本次事故被告僅給付原告保險金90000元，自98年8月1 日起至100年7月31日止，原告若至中醫門診，被告僅需給付每個月最多兩次之癌症保險金，原告放棄相關之民、刑事權利云云。

惟該「合意聲明書」實與原保險契約條款差距過大，原告不願簽署，被告竟據以拒絕保險金之給付。

爰本於保險契約之法律關係提起本訴，並聲明︰求為判決：如主文之所示。

（三）對於被告抗辯之陳述：⑴鈞院向台北長庚紀念醫院函詢，要求該院就原告之主要病症為何，併就屬「後遺症」或「併發症」作說明，今經該院以(九九)長庚院法字第０八六五號函回覆第二及第三點稱：「據病歷所載，吳女士自98年2月2日起至同年12月28日止至本院中醫門診就醫，主要病症為手術時相關淋巴腺摘除導致右大腿腫脹；

臨床上，若係治療過程中出現症狀，通稱為併發症；

若於治療後出現症狀，通稱為後遺症。

揆諸此病患之情形，其症狀應為卵巢癌手術之併發症，但若以其現況評估，則應判定為後遺症。」

。

⑵首按，台北長庚紀念醫院上開回函指出，原告之主要症狀為「手術時相關淋巴腺摘除導致右大腿腫脹」，原告之症狀，顯係手術時出現而「非」手術後出現；

據該函之定義，原告顯為治療手術過程中出現之右大腿腫脹，屬治療卵巢癌之併發症，昭然甚明，今僅因原告右大腿腫脹之狀況，除於手術時出現，於手術後亦並未消退，至今病徵仍屬持續屬未痊癒之狀況，該院回函方稱依原告現況，稱其病症為後遺症。

⑶由長庚醫院本次回函實可明顯得知，所謂併發症與後遺症之區別，皆僅取決於觀察時點之不同，相同之症狀於手術中出現並持續至手術後，由手術中之時點觀察稱其為併發症，由手術後之時點觀察相同症狀，則稱其為後遺症。

此與原告於民事準備狀第二頁第七行以下曾言及「後遺症與併發症皆為疾病或術後病理現象之回推與觀察，二者於國內外醫學典籍上並無嚴格區分其定義及內涵，諸多之臨床或病理表徵根本難以明確於事後稱其為後遺症或併發症」等語，實無不符。

⑷退萬步言，原告除右大腿腫脹外，依其病歷尚有epigastralgia with nausea(上腹痛伴隨噁心、作嘔)、constipation(便秘)、vomiting alone(嘔吐)、irondeficiency anemia unspectified(未明示之鐵質缺乏性貧血)、cough(咳嗽)、dizziness(頭昏眼花)、等種種症狀，前二者為卵巢癌常見之臨床症狀，餘者實皆可能為癌症引起之惡質病 (cachexia-指癌症伴隨的體重減輕、貧血、身體虛弱等等併發症)。

而於原證七「TheWashington Manual of Medical Therapeutics」一書中，惡質病 (cachexia)於編排上乃列為「Complicationsof Cancers」 (癌症的併發症)章節下討論，該書並未另設章節討論癌症之後遺症，除印證併發症與後遺症兩者界線模糊，故該書僅列「Complications of Cancers」(癌症的併發症)之單一章節外，並無癌症後遺症之相關章節。

且查，原告尚有諸多癌症惡質病之症狀，而惡質病既依該書定義屬癌症之併發症，被告自應依雙方簽訂之條款理賠。

⑸末按，「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2項定有明文。

原告赴長庚醫院中醫內兒科就診係聽從同院外科及婦產科醫師之建議，亦從未前往他醫院就診。

於該保險契約簽訂時，被告公司業務員從未向原告說明癌症之後遺症與病發症有何不同，僅提及因癌症所從事之相關治療皆予理賠。

且若系如被告稱爭條款不包括癌症之後遺症，故其不須理賠，被告何須於原告起訴前，逼迫原告簽屬原證四之文件，並願給付9萬元之保險金。

二、被告則以：

（一）本件原告於91年12月8日投保，91年12月30日生效保單號碼0000000000「宏泰新終身壽險」附加「宏泰防癌終身健康保險附約」、「宏泰傷害保險附約」、「每次傷害醫療保險金限額」、「傷害醫療保險金日額」、「宏泰住院醫療保險附約」、「終身醫療保險附約」；

另同時投保單號碼0000000000「宏泰人壽重大疾病及特定傷病終身健康保險」，被告並不爭執。

（二）惟按宏泰防癌終身健康保險附約保單條款第9條之約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次1200元給付「癌症門診醫療保險金」。

原告請求98年2月2日至98年12月28日至台北長庚紀念醫院中醫門診，共就診45次之保險金共計162000元。

惟查：原告於台北長庚紀念醫院中醫門診就診之症狀及用藥均非為治療卵巢惡性腫瘤及其所引起之併發症，此就台北長庚紀念醫院中醫門診歷次病歷可得而知。

另就門診診療摘要內容觀之：「虎潛丸及龜鹿二仙膠是中醫調補腎精以補氣之固本（鞏固免疫），每次回診固本主軸不變…」，亦可得知僅為增強其本身之免疫力，並非以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症所進行之治療行為。

況上開門診診療摘要內容亦稱：「但病人治療後遺症即需回診加減少數藥物調整」，經鈞院函詢原告就診之長庚紀念醫院亦函覆指稱：「據病歷所載，吳女士因罹患卵巢癌術後之後遺症自98年2月2日起至本院中醫門診就醫，醫師診視後診斷為卵巢癌術後後遺症及下肢腫脹，遂開立藥物治療及定期門診。

吳女士最近乙次於99年5月24日回診追蹤，當時病況穩定，且下肢腫脹已有改善，但後續仍需門診追蹤，依吳女士就醫之歷程研判，其門診追蹤治療期間，開立之處方均係以防治卵巢癌之後遺症及改善下肢腫脹。」

，此有長庚紀念醫院99年6月30日（99）長庚院法字第0495號函在卷可參。

另據長庚紀念醫院99年9月13日（99）長庚院法字第0865 號函：「據病歷所載，吳女士自98年2月2日起至同年12月28日止至本院中醫門診就醫，主要病症為手術時相關淋巴腺摘除導致右大腿腫脹。

臨床上，若係治療過程中出現症狀，通稱為併發症；

若於治療後出現症，通稱為後遺症。

揆諸此病患之情形，其症狀應為卵巢癌手術之併發症，但若以其現況評估，則應判定為後遺症。」

，則原告自98年2月2日起至同年12月28日止至長庚紀念醫院中醫門診就醫，其主要病症係右大腿腫脹。

蓋卵巢癌手術常因最初發生於局部卵槽組織的癌細胞，不受身體的節制，快速的生長，侵犯卵巢表面，破潰而出，也經由卵巢的淋巴網絡，造成淋巴腺的轉移。

破潰而出的癌細胞，又隨著腸子的蠕動，散播並附著到腹腔及腸道表面的漿膜。

各處轉移散播的癌細胞，亦不受身體的節制快速生長，造成腹腔及淋巴腺多發性乃至瀰漫性的腫瘤轉移。

因此，手術時相關淋巴腺摘除係為併發症。

然而，右大腿腫脹係因相關淋巴腺摘除所導致，應屬治療後出現之後遺症。

因此，長庚醫院本次回函中所稱，此病患之情形，其症狀應為卵巢癌手術之併發症，即指淋巴腺摘除，而就其右大腿腫脹現況評估，則應判定為後遺症。

原告指稱右大腿腫脹係手術時出現而非手術後出現，顯為倒果為因，與病程因果關係不符。

（三）按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第1118號判例闡釋甚明。

本件系爭宏泰防癌終身健康保險附約保單條款第九條既已明定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣一千二百元給付「癌症門診醫療保險金」。」

，並未包括因癌症治療引起之後遺症，揆諸上開判例意旨，原告將癌症所引起的併發症及後遺症混為一談，其解釋方法已脫逸契約文字，而為別事探求，其解釋方法顯然有誤，蓋併發症為因疾病引起的急慢性病症。

急性病症，如：肺炎合併呼吸衰竭、泌尿道感染合併敗血性休克、心肌梗塞併發心律不整或心壁破裂等；

慢性病症，如：糖尿病引發腎病變、慢性肝炎引發肝硬化或肝癌等。

卵巢癌病人常見的併發症有腫瘤破裂所引起劇烈腹痛、噁心、嘔吐等症狀；

腫瘤蒂扭轉導致腫瘤靜脈回流受阻，引起充血，病人突然下腹劇烈疼痛；

繼發感染不同程度的腹膜炎；

良性腫瘤變惡性等。

然後遺症係指在一次急性病症後，所遺留下來的長期身體失能或功能異常。

例如：中風之後，造成終生的左側或右側肌肉無力、萎縮；

或是脊髓受傷後，造成終生的半身不遂。

卵巢癌病人常見的後遺症如噁心、嘔吐、疼痛、疲勞、生育障礙、淋巴水腫、體型改變、體臭、腸道功能紊亂、感覺異常、營養不良、呼吸困難、性慾減退等。

（四）準此，原告於98年2月2日迄今於長庚紀念醫院中醫門診，均非以「癌症為直接原因」或「癌症所引起的併發症」，被告並無依系爭批註條款約定給付癌症門診醫療保險金之義務。

等語置辯，並聲明﹕求為判決﹕原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。

乙、程序方面：

一、本件被告住所在本院轄區之外，惟兩造在簽署之「宏泰防癌終身健康保險附約保單條款」第26條約定：「本附約涉訟時，約定以要保人住所地所在地方法院為管轄法院，但要保人之住所在中華民國境外時，則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。」

，此項約定合於民事訴訟法第24條合意管轄規定，本院對本件訴訟具管轄權，合先敘明。

二、查本件被告之法定代理人原為「丙○○」，於起訴後變更為「林樹旺」，已依法向本院承受本件訴訟在案。

丙、得心證之理由：

一、原告主張之事實，業據其提出與所述相符之終身壽險契約、防癌終身健康保險附約保單條款、台北長庚紀念醫院中醫門診診斷證明書、合意聲明書、99年4月26日長庚醫院診斷證明書、The Washington Manual of Medical Therapeutics封面及內頁惡質病說明及網路列印惡質病說明等件影本各1紙為證，被告對於原告曾投保上開保險及原告罹患卵巢癌至醫院診治等情不爭執，惟對原告之請求另以前詞置辯，是以本件所應審酌者，乃在於原告於98年2月2日至98年12月28日至台北長庚紀念醫院中醫門診就診是否為兩造訂定之防癌終身健康保險附約保單條款第9條所稱之「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」？

二、經查：依兩造所不爭執之「宏泰防癌終身健康保險附約保單條款」條款第9條係約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，未住院而接受門診治療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣一千二百元給付癌症門診醫療保險金」等語，本件原告於95年12月26日切除患部，自98年2月2日起至長庚醫院中醫門診就醫，醫師診視後診斷為卵巢癌術後後遺症及下肢腫脹，遂開立藥物治療及定期門診等情，此有長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年6月30日（九九）長庚院法字第0495號函在卷可稽。

而原告自98年2月2日起至同年12月28日止至長庚醫院中醫門診就醫，主要病症為手術時相關淋巴腺摘除導致右大腿腫脹，臨床上，若係治療過程中出現症狀，通稱為併發症；

若於治療後出現症狀，通稱為後遺症。

揆諸此病患之情形，其症狀應為卵巢癌手術之併發症，但若以其現況評估，則應判定為後遺症，並有長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年9月13日（九九）長庚院法字第0865號函附卷足證，是原告前揭自98年2月2日起至98年12月28日止之45次門診，均屬就卵巢癌手術之「併發症」進行治療，而與上開保險條款應理賠之：「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」約定相同，揆諸上開說明，被告自應負給付保險金之責。

三、綜上所述，本件原告之請求合於兩造間宏泰防癌終身健康保險附約保單條款第9條之約定。

從而，原告依保險契約之法律關係起訴請求被告給付162000元，為有理由。

至利息部分，依「宏泰防癌終身健康保險附約保單條款」第16條第2項前段約定：「本公司（即被告）應於收齊前項資料後15日內給付。

逾期本公司應按年利一分加計利息給付。」

，查原告第一次98年2月至同年12間至台北長庚紀念醫院治療，迄今已10 月餘，被告受請求後未於15日內給付，復為被告所不爭，則原告請求被告一併給付自起訴狀繕本送達翌日即99年3月6日起至清償日止，按年息10%計算之利息，亦有理由，應予准許。

四、本件事證已明，兩造其餘之攻擊或防禦方法，及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。

丁、假執行之宣告：本件係就民事訴訟法第427條第1項至第4項訴訟適用簡易程序所為判決，就被告敗訴部分，爰依職權宣告假執行及被告得供相當擔保金額而免為假執行。

訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 99 年 10 月 29 日
臺灣板橋地方法院板橋簡易庭
法 官 李昭融
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本庭（台北縣板橋市○○路○段30巷1號）提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 99 年 10 月 29 日
書記官 黃大千