北斗簡易庭民事-PDEV,104,斗保險簡,1,20150807,1

臺灣彰化地方法院北斗簡易庭民事簡易判決
104年度斗保險簡字第1號
原 告 劉瑋程
訴訟代理人 蔡志宏律師
黃進祥律師
黃建雄律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 屠仲生
訴訟代理人 陳彥閎
傅祥原
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年7月28日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新台幣壹仟貳佰貳拾元由原告負擔。

事實及理由

壹、程序事項：

一、按「當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。

前項合意，應以文書證之。」

、「被告不抗辯法院無管轄權，而為本案之言詞辯論者，以其法院為有管轄權之法院。」

，民事訴訟法第24條、第25條定有明文。

查兩造所簽定之保險契約已明定涉訟時合意定第一審管轄法院即「因本契約（附約）涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院...」，而原告戶籍雖設於南投縣鹿谷鄉，惟已長期居住在彰化縣彰化市，並提出信用卡帳單及電話費用收據等影本為證，堪認原告有久住之意思；

縱非屬本院轄區，惟被告於第一次言詞辯論期日已不抗辯本院無管轄權，而為本案之言詞辯論，依民事訴訟法第25條規定，本院即生應訴管轄，而有管轄權，合先敘明。

二、被告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款情形，爰依原告之聲請，一造辯論而為判決。

貳、實體事項：

一、原告主張：

（一）原告於民國（下同）98年7月31日以自己為被保險人與被告簽訂保額為新台幣（下同）100,000元之「遠雄人壽新終身壽險」主契約，並附加保額2,000元「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約」（下稱健康保險附約）及「遠雄人壽真安心醫療保險附約」（下稱醫療保險附約）等附約（以下合稱系爭保約），投保年期為20年，均按期繳納保費，仍屬有效。

（二）原告投保前雖曾於98年4月14日因打籃球受傷，前往秀傳醫療法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）就診，經醫師診斷為「十字韌帶斷裂」（下稱第一次受傷），惟膝蓋穩定度尚夠，無須開刀，並有遠雄人壽秀傳醫院病歷摘要表可稽，嗣於98年7月投保時，原告有告知被告之保險業務員劉瑋傅，因原告無開刀打算，故未在保單記載十字韌帶斷裂傷害除外等相關資料，惟原告經過半年治療，仍未改善，遂於99年1月29日前往童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）開刀治療，並向被告申請理賠，被告以原告於投保前即98年4月14日已有第一次受傷就醫紀錄，故不予理賠。

（三）原告開刀出院回診時經主治醫師告知，原告第一次受傷之手術順利，僅需自我復健方可，且於99年至102年間，原告已無因相關病狀就診，並於101年國軍體能鑑測中心成績合格，足證原告已完全復原。

（四）原告嗣於102年5月1日又因打籃球受傷（下稱第二次受傷）至秀傳醫院就診，經醫師建議開刀治療，於102年8月14日進行十字韌帶重建及部分軟骨切除術，並向被告申請理賠，仍遭被告拒絕給付。

（五）原告第二次受傷與第一次受傷無關，依健康保險附約第2條第4項約定，應屬原告於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，而蒙受之傷害。

（六）原告因第二次受傷，接受手術治療，病住院5天，依健康保險附約第9條第1項第1款、第11條第1項、第12條第1項、第15條第1項等約定，被告應給付原告住院醫療保險金10,000元（計算式：2,000×5＝10,000）、住院醫療保險補助保險金5,000元（計算式：2000×50﹪×5＝5,000）、住院前後門診（102年8月18日、23日）保險金1,000元（計算式：2,000×25﹪×2＝1,000）、手術費用保險金60,000元（計算式：2000×30＝60,000），總計76,000元。

（七）原告係以全民健康保險保險對象身份住院診療，依醫療保險附約第4條第6項、第11條、第12條第1、3、5項等約定，被告應給付原告每日病房費用保險金5,780元（計算式：病房費5,200＋伙食費580＝5,780）、住院醫療費用保險金25,012元（計算式：特殊材料費18,455＋醫院部分負擔6,077＋定額部分負擔140＋掛號費100＋證明書費270－收據優待30＝25,102）、出院在家療養保險金3,468元（計算式：5780×60﹪＝3,468），總計34,260元。

（八）財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）之評議書，認定第二次受傷與原告投保前之第一次受傷有關，惟評議中心並非原告之主治醫師，亦未調取相關病歷資料，僅依原告所提出之資料，即認定第二次受傷與第一次受傷有關，尚有疑異。

（九）依臺灣高等法院臺中分院101年度保險上易字第9號民事判決意旨參照，原告有無住院必要性應以主治醫師之認定為準，且主治醫師對原告之身體狀況及復康情形最為瞭解，故就原告第二次受傷與第一次受傷間是否有關，亦應以主治醫師之認定為準。

況醫師並非保險受益人，就原告投保情形及約定如何並不清楚，在一般正常之情形下，亦不致配合原告請領保險金而為不實登載之必要，自應以為原告開刀之秀傳醫院羅建生醫師所為鑑定結果為準，而非以評議中心之認定為依歸。

（十）依童綜合醫院104年4月15日（104）童醫字第0503號函可知，原告第一次受傷手術治療後，恢復良好，該次病症已經痊癒，故與第二次受傷無因果關係。

（十一）從而，原告第二次受傷已符合系爭保約之約定，原告請求被告給付保險金有理由，爰依系爭保約，請求被告應給付原告110,260元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，並陳明願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告辯稱：

（一）原告提起本件訴訟前，曾向評議中心提出申訴，依評議中心評議書之判斷理由可知，原告於99年1月29日至99年2月1日所罹患「左膝部分前十字韌帶斷裂合併機能不全」，當為98年7月31日頭保前所罹患之疾病（即第一次受傷）；

本次申請疾病（即第二次受傷）與第一次受傷應該具有因果關係，實屬投保前之既往病症。

且第二次受傷為第一次受傷之延續性治療，兩者間具有先後之因果關係。

（二）原告前後兩次住院治療之疾病，該當保險法第127條規定之保前疾病，亦非被告所承保之疾病，則原告因該疾病所生之醫療費用，自不得依系爭保約向被告請求給付保險金。

（三）評議中心顧問醫師之意見，符合一般醫師對於相關病症之認定，具有參考價值，況評議中心不僅為金融消費者保護法規定之機構，亦受金管會保險局監督，係屬法定機構，該中心所為意見，應受尊重。

（四）被告針對第二次受傷部分，願以慰問金之方式給付，惟被告仍希望釐清該次受傷是否符合投保理賠項目。

（五）爰請求駁回原告之訴。

三、本院之判斷：

（一）原告主張前揭事實，業據其提出相符之系爭保約、遠雄人壽秀傳醫院病歷摘要表、遠雄人壽國軍臺中總醫院病例摘要表、童綜合醫院一般診斷書、國軍體能鑑測中心後備成功嶺鑑測站績單、秀傳醫院診斷證明書、病歷、門診收據等影本為證，且為被告所不爭執（除先後兩次受傷有無相關與是否給付保險金外），自堪信原告此部分之主張為真實。

被告則以上詞置辯，並提出評議中心評議書等影本為證。

是以，本件最主要之爭點所在，乃在於原告先後兩次均因左膝前十字韌帶斷裂之受傷間有無相關？原告請求被告給付保險金，是否有據？被告拒絕給付原告因第二次受傷治療之保險金，是否有據？

（二）按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」

，保險法第127條定有明文。

次按「本附約所稱「疾病」係指被保險人（即原告）自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病。」

、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害接受手術、或住院診療時，本公司（即被告）依本附約約定給付保險金。

」，健康保險附約第2條第3項、第4條分別定有明文；

「本附約有所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續卅日以後所開始發生的疾病。

但續保者，被保險人在續保日前已持續有效逾三十日者，該被保險人不受三十日之限制。」

、「被保險人於本附約有效期間內因第四條約定之疾病或傷害而以全民健康保險保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之各項費用，按第十二條醫療費用保險金或第十三條住院醫療日額保險金其中之一條，依其投保單位給付保險金。」

，醫療保險附約第4條第5項、第11條分別定有明文。

（三）本件原告已自承其於投保前即於98年4月14日因「十字韌帶斷裂」（即第一次受傷）至秀傳醫院治療，持續治療半年後，仍未改善，遂於98年7月31日投保後即於99年1月29日前往童綜合醫院開刀治療；

嗣於102年5月1日又因「左膝前十字韌帶斷裂」（即第二次受傷）至秀傳醫院就診並接受開刀治療等情。

且依原告所提先後兩次受傷之診斷證明書，其中童綜合醫院診斷書載明：「左膝部分前十字韌帶斷裂合併機能不全」等內容；

秀傳醫院診斷書載明：「左膝前十字韌帶斷裂併內側半月軟骨破裂」等內容，顯示原告先後兩次受傷部位、病症、治療方式等，大致相同。

據此，被告辯稱原告本件先後兩次受傷間具有因果關係云云，並非全然無據。

（四）依卷附評議中心104年4月21日金評議字第00000000000號函檢送評議相關卷證資料，其中評議書之判斷理由載明略以：「...申請人（即原告）於98年4月14日至98年12月9日因打籃球致左膝疼痛持續就診...理學檢查並觀察到有大腿肌肉萎縮及膝關節不穩定現象...十字韌帶斷裂是因外力造成，屬意外傷害而非疾病。

但十字韌帶斷裂之患者，受損之生理功能為激烈運動時之急遽煞車能力，慢跑或長跑之功能一般不受影響。

申請人99年1月29日事故後，途中歷經國軍體能3,000公尺鑑測合格，應屬十字韌帶斷裂受傷後仍能達成之運動功能，不能代表其已痊癒3年之久...根據所附資料可知，申請人99年1月29日至99年2月1日所罹患「左膝部分前十字韌帶斷裂合併機能不全」，當為98年7月31日投保前所罹患之疾病；

本次申請疾病與上開98年至99年間之意外事故所致疾病應該具有因果關係，實屬投保前之既往病症。

申請人102年8月14日至l0 2年8月18日所罹患「左膝前十字韌帶斷裂併內側半月軟骨破裂」，為99年1月29日至99年2月1日所罹患「左膝部分前十字韌帶斷裂合併機能不全」之延續性治療；

兩者之間具先後之因果關係。」

等內容，可知原告先後兩次均因左膝十字韌帶斷裂接受之手術治療，具有因果關係；

又因膝關節十字韌帶之特殊性，縱於第一次受傷治療後，通過國軍體能鑑測且成績合格，尚不能代表原告已痊癒。

換言之，原告主張先後兩次受傷無關，實無足採。

（五）況本院向秀傳醫院函詢原告先後兩次受傷所進行之手術治療是否有關，亦經該醫院以104年6月30日明秀（醫）字第0000000號函覆稱：「經查病患劉瑋程（即原告）99年1月29日前病症（即第一次受傷），與102年8月14日本院羅建生醫師對其進行十字韌帶重建手術及部分軟骨切除術有關」等語，顯示原告先後兩次受傷間有關，並與評議中心之判斷結果相同，應值採認。

至於，原告主張其第一次受傷經手術治療後恢復良好已復原，應採童綜合醫院104年4月15日（104）童醫字第0503號函覆為準云云，惟該函覆僅對原告第一次受傷術後之復原狀況論述，並未對先後兩次受傷作綜合性之研判，尚無法據為原告有利之認定。

此外，原告復無法提出其他證據以實其說，是原告此部分主張自難採認。

（六）綜上，原告先後兩次受傷既有因果關係，依前開規定及系爭保約，原告本件所受傷害核屬保前疾病，自非被告所承保之疾病。

基此，原告依系爭保約向被告請求給付因該傷害治療所生之相關保險金，自屬無據。

換言之，被告拒絕給付原告請求第二次受傷治療之保險金，即非無據。

四、從而，原告猶依系爭保險契約之規定，請求判決被告應給付原告110,260元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，其假執行之聲請亦失所附麗，爰併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後於判決結果不生影響，爰不再贅詞論列。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 7 日
台灣彰化地方法院北斗簡易庭
法 官 謝仁棠
以上正本係照原本作成。
如對本判決不服提起上訴，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須按對造人數附繕本）。
中 華 民 國 104 年 8 月 7 日
書記官 陳昌哲