北港簡易庭民事-PKEV,105,港保險簡,1,20170913,1

臺灣雲林地方法院民事簡易判決 105年度港保險簡字第1號
原 告 陳盈蓁
訴訟代理人 周家祥
被 告 新光產物保險股份有限公司
法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 施裕琛律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106 年8 月23日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣肆拾萬元，及自民國一○六年五月十九日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決得假執行。

但被告以新臺幣肆拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第2款、第3款定有明文，且上開規定為簡易訴訟程序所準用，為同法第436條第2項所明定。

本件原告起訴時請求被告應給付原告新臺幣（下同）400,000 元，及自民國104 年8 月24日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，嗣於106 年8 月23日言詞辯論期日，因國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）於106 年5 月19日函覆原告之病情鑑定報告，而減縮利息部分之請求為：自106 年5 月19日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（見本院卷第71頁），核與上開規定相符，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張：原告向被告投保保單號碼為0000第000000000000號之「新光產物個人責任保險附加傷害保險」（下稱系爭保險契約），意外身故或殘廢保險金額新臺幣（下同）1,000,000 元，保險期間自103 年8 月27日24時起至104 年8 月27日24時止。

原告於系爭保險契約投保期間內即103 年9 月3 日23時許，在浴室跌倒，受有第一腰椎壓迫性骨折，經天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院（下稱若瑟醫院）實施第一腰椎椎提整形術及第十二胸椎至第二腰椎後側固定及融合手術，經半年多治療，前傾約25度，後傾約20度，合計約45度，左右側傾15度，合計約30度，符合保單條款「殘廢程度與保險金給付表」第7-1-1 項：「脊柱永久遺存顯著運動障害者」，該表註7 「永久遺存顯著運動障害」，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3 種的運動之中，2 種的運動喪失生理運動範圍2 分之1 以上者，故依系爭保險契約約定請求被告依殘廢等級第7 級之給付比例40％給付原告殘廢保險金400,000 元，惟被告於接獲原告檢附相關證明文件請求保險給付後，竟以未達殘廢標準拒絕理賠，又依系爭保險契約約定，被告應於收齊文件後15日內給付之，但因可歸責於被告之事由致未在約定期限內為給付者，應按週年利率百分之10加計利息，爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告400,000 元，及自106 年5 月19日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息等語。

二、被告則以：原告雖受有第一腰椎壓迫性骨折，並接受第十二胸椎至第二腰椎固定手術，惟依一般臨床醫學，僅有3 節椎體固定實難使脊柱產生喪失生理活動範圍達2 分之1 以上之障害，故原告傷勢並不符合系爭保險契約所訂殘廢程度與保險金給付項目第7-l-1 項：「脊柱永久遺存顯著運動障害者」等語，資為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：

㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

次按原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則（最高法院18年上字第2855號判例意旨參照）。

而依保險法第131條規定：傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，係指非由疾病所引起之外來突發事故所致者。

是傷害（意外）保險應由原告（即受益人）就意外之要件及殘廢之程度負擔舉證責任。

查本件原告主張其於103 年9 月3 日23時許，在浴室發生跌倒之意外事故，受有第一腰椎壓迫性骨折乙節，為被告所不爭執，惟原告主張其因前開意外事故致成殘廢之結果，則為被告否認，是本件應審究者，為原告主張跌倒事故之受傷程度，是否與系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」約定之第7-1-1 項：「脊柱永久遺存顯著運動障害者」相符？

㈡、依系爭保險契約第1條承保範圍第1項約定：「…被保險人於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險的約定，給付保險金。」

。

而依系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」第7項「脊柱運動障害」之殘廢程度，係指「脊柱永久遺存顯著運動障害者」，該給付比例為40％，至於所謂「永久遺存顯著運動障害」，參照註7 說明，係指「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理活動範圍2 分之1 以上者」（見本院卷第65頁至第67頁）。

經查，原告於103 年9 月3日在浴室發生跌倒之意外事故後，經若瑟醫院治療並於104年5 月21日開立診斷書，載明「第1 腰椎壓迫性骨折」（見港保險簡調卷第15頁），經本院函詢若瑟醫院原告所受傷勢是否符合系爭保險契約所定之前述標準，若瑟醫院以000 年0 月0 日○○○字第0000000000號函覆，說明依據病歷記載，原告胸椎以下前後屈及左右屈喪失活動度2 分之1 以上，脊柱目前固定3 個椎體及2 個椎間盤等語，此有該院函在卷可稽（見本院卷第19頁），再經本院囑託成大醫院鑑定之結果，認為原告腰椎活動範圍前屈30度，後伸40度，側屈左右各15度，迴旋左右各15度，已達到「胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理活動範圍二分之一以上者」之程度，此有該院000 年0 月00日○○○○字第0000000000號函在卷可憑（見本院卷第71頁至第73頁），易言之，原告所受傷勢確已符合系爭保險契約所定「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動中，二種的運動喪失生理運動範圍2 分之1 以上者」之標準，是原告主張其因跌倒受有意外傷害並致成殘之事實，信屬可取。

四、按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。

給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。

其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；

民法第229條第1 、2項分別定有明文。

又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。

但約定利率較高者，仍從其約定利率。

應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5 ；

民法第233條第1項及第203條亦定有明文。

又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條亦有明定。

本件原告提出申請理賠書，遭被告拒絕理賠後，於105 年4 月25日提起本件訴訟，經若瑟醫院於105 年9 月5 日函覆說明原告胸椎以下前後屈及左右屈喪失活動度2 分之1 以上，脊柱目前固定3 個椎體及2 個椎間盤後，仍遭被告拒絕給付保險金，此乃因可歸責於被告之事由致未在上開規定15日內給付系爭保險金，而被告於本院106 年6 月28日言詞辯論期日當庭表示利息起算日應以成大醫院106 年5 月19日函覆日期起算，原告亦當庭減縮利息起算日（見本院卷第86頁），是原告依上開規定請求被告給付自106 年5 月19日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，洵屬有據，應予准許。

五、綜上所述，原告既已達系爭保險契約附表第7-l-1 項所定之脊柱永久遺存顯著運動障害者之情形，自屬第7 級殘廢程度之傷害，則原告依系爭保險契約，請求被告給付殘廢保險金400,000 元，及自106 年5 月19日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，依職權宣告假執行。

並依同法第392條第2項，依職權為被告預供擔保，得免為假執行之宣告。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 106 年 9 月 13 日
北港簡易庭 法 官 簡鈺昕
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 106 年 9 月 15 日
書記官 林家莉