臺灣屏東地方法院行政-PTDA,102,簡,31,20140414,3

臺灣屏東地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第31號
103年4月2日辯論終結
原 告 曹招美
輔 佐 人 徐文光
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 曾慧玲
訴訟代理人 林惠英
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部部中華民國102 年11月4 日衛部法字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告為中國大陸人士，於民國101 年5 月30日由高雄出境返回大陸，其後因剖腹生產於大陸福建省寧德人民醫院住院治療（住院期間101 年6 月23日至101 年6 月28日，101 年6 月28日出院），自付醫療費用人民幣7,304.94元，折合新台幣（下同）34,144元。

嗣原告於101 年10月26日回台，102 年1 月25日才向被告所屬高屏業務組（依改制前行政院衛生署中央健康保險局高屏業務組屏東聯絡辦公室章戳為憑）提出本保險區域外（國外及大陸地區）緊急傷病自墊費用核退申請，經被告以原告已逾6 個月申請期限否准申請，原告不服該結果，循序向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議及向衛生福利部提起訴願，分別經衛生福利部駁回原告申請之爭議審議及提起之訴願，原告不服乃依法提起行政訴訟。

二、本件原告主張：伊自懷孕後，於100 年間至101 年皆於屏東基督教醫院進行產前檢查（病歷號碼000000），有該院病歷資料可查，嗣仍於101 年5 月30日返故鄉探視雙親，而於同年6 月22日晚間，因胎兒羊水外漏，翌日於大陸福建省寧德人民醫院進行剖腹生產，再於同年6 月28日出院，並於同年10月26日返回臺灣，惟因伊係因不慎造成羊水外漏，以致有產後憂鬱症，精神不佳，致延遲申請健保給付，非原告故意遲延，屬情有可原及不可抗力，法院應可（於法律規定外）伸縮，為此，爰依法提起本件撤銷訴訟。

聲明：㈠原處分及訴願（原告起訴之意應含爭議審定）決定均撤銷；

㈡被告應就原告102 年1月25日所為之申請作成核發34,144元之行政處分（原告起訴狀原來訴之聲明係表示被告應給付34,144元，被告則列衛生福利部，嗣經本院裁定命其補正，原告於103 年2 月5 日行政起訴狀二訴之聲明第二項則擴張為被告應給付34,144元，及自101 年3 月21日起至清償日，按年息5%計算之利息，被告則列中央健康保險局等，就被告部分，原告行政起訴狀二在名稱上雖記載中央健康保險局，但因原行政院衛生署於102 年7 月23日改為衛生福利部，原中央健康保險局改為中央健康保險署，原告行政起訴二狀內被告之名稱僅屬誤列，逕予更正即可，至於訴之聲明第二項部分，因原告所提訴訟應屬行政訴訟法第5條第2項之請求行政機關應為特定內容行政處分之訴，經本院於103 年4 月2 日辯論時行使闡明權，原告即更正訴之聲明如上，被告就此更正亦無意見）；

㈢訴訟費用由被告負擔。

三、被告則答辯以：㈠按「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：…2 、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；

其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」

「保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用，應於下列期限內為之：1 、依第1款、第2款或第4款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起6 個月內。

…」為全民健康保險法第55條第2款及第56條第1項第1款所明定。

㈡原告101 年6 月23日至101 年6 月28日住院就醫，依全民健康保險法第56條第1項第1款前段規定，原告應自出院之日即101 年6 月28日起6 個月內( 即101 年12月28日前) ，向被告提出醫療費用核退之申請，惟申請人遲至102 年1 月25日始委託訴訟人徐文光提出申請，已逾6 個月申請期限，是以被告所屬高屏業務組乃以102 年3 月21日健保高字第0000000000號函予以退件。

原告說明因剖腹早產心理壓力，發生產後憂鬱症，懇請念及病理、生理及人權，改准同意受理；

超過時間申請實因不可抗力疏忽，並檢附產前檢查及產後憂鬱證明書為憑，雖其情可憫，然法律規定之申請期限，更不可踰越，以維法治國家之根基。

㈢綜上，本件被告所為之原處分並無違法裁量，並聲明：原告之訴駁回。

四、本件如事實概要欄所載之事實，除經兩造分別陳述部分事實或不加爭執外，並有卷附原處分卷（被告以影本直接提供本院後附於本院卷內）中原告102 年1 月25日之申請書、委託書、大陸福建省醫療機構住院收費票據、財團法人海峽交流基金會（下稱海基會）證明、大陸福建省寧德人民醫院疾病證明書、寧德人民醫院產科出院小結、福建省寧德市三都澳公證處之公證書、內政部入出國及移民署中外旅客入出境紀錄查詢作業（針對原告）結果、原處分書、衛生福利部爭議審定書及訴願決定書等影本附於本院卷內可稽，洵堪認定。

兩造之爭點則為：原告在大陸剖腹生產於於101 年6 月28日出院，迄102 年1 月25日才提出申請，遲誤法定6 個月期間，被告基此否准原告申請之處分內容是否合法？行政法院可否逕行認定原告之申請合法而命被告應為准許原告申請之判決？

五、本院之判斷：

（一）本件應適用之法律：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：…2 、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；

其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」

「保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用，應於下列期限內為之：1 、依第1款、第2款或第4款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起6 個月內。

但出海作業之船員，為返國入境之日起六個月內。

…保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」

全民健康保險法（下稱全民健保法）第55條第2款、第56條第1項第1款、第2項定有明文。

（二）經查依原告101 年1 月25日向被告所屬高屏業務組屏東聯絡辦公室所提核退申請書及其後所附大陸福建省寧德人民醫院疾病證明書等可知，原告雖確曾因於101 年6 月赴大陸期間，於101 年6 月23日至同年月28日在大陸福建省寧德人民醫住院，並於101 年6 月28日出院，期間曾支付人民幣7,304.94元，此雖亦為被告所不爭執，然查原告卻於出院日起6 月又20餘日後之102 年1 月25日始向被告所屬高屏業務組屏東聯絡辦公室提出核退申請書，依上述全民健保法第56條第1項第1款規定，原告之申請，顯已逾法定6 個月期限；

而全民健康保險之保障範圍，雖係對全體國民提供基本之醫療照護，惟其既屬於社會保險，囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，對於保險給付內容亦予以適當之限制，以我國全民健保之立法目的觀察，其主要係為照顧我國民眾因傷病或分娩而在國內施行醫療，至於國人如於境外發生不可預期情事，必須於當地就醫，基於前述財源及社會資源分配等考量，除其醫療處置內容須屬合理且有必要者外，尚有核退申請期限及金額上限規定，其著眼無非在於世界各地醫療水準及計費方式各有差異，為求有效調查及掌握當地醫療資訊，境外就醫之所有費用，若亳無期間及金額限制予以核退，不僅會損害健保給付之公平性，對健保財務之收支平衡亦將產生壓力，故立法者乃於全民健康保險法第55、56條分別規定須符合一定之要件，以兼顧各種利益之平衡，被告為行政機關，需依法行政屬當然之理，就原告本件顯已逾法定6 個月期限之申請案，及境外醫療費用之調查、資訊掌握困難，本有其時效性，逾越時效恐生額外成本並造成調查困難等情形下，被告依法認定事實並適用全民健保法第第55條第2款、第56條第1項第1款，駁回原告之申請，以上開卷證資料觀之，並無任何違法之處。

（三）原告雖稱伊係因不慎造成羊水外漏，以致有產後憂鬱症，精神不佳，致延遲申請健保給付，原告輔佐人則稱原告家人也不敢驚動原告，因為原告抱著孩子每天掉眼淚，希望讓原告心理平靜，後來是原告比較好了，才詢問原告，原告才把相關資料拿出來，後來回來申請，非原告故意遲延，屬情有可原及不可抗力云云。

惟查依原告所提資料及原告之所述，原告縱確有因羊水破裂早產而致產後憂鬱之情，但原告之配偶當時即曾至大陸地區陪同原告，原告縱無法自己親自申請，但仍可由原告親友或配偶取得原告同意（委託）後提出申請；

更且由原告於申請書中所附福建省寧德市三都澳公證處之公證書作成日期為2012（101 ）年8 月20日可知，原告或其親友亦知曉要將原告曾住院之福建省寧德人民醫院出具之疾病證明書申請大陸公證處先行公證，其後在原告101 年10月26日返還台灣前，原告親友更早已於101 年9 月18日前往海基會申請驗證，故原告及輔佐人稱因原告產後憂鬱，家人都不敢驚動原告云云，縱然屬實，但原告親友或配偶早已進行將來回台灣相關申請之前置作業，而原告其後亦已於101 年10月26日返回台灣，距離最後申請期限之101 年12月28日尚有2 個月又數日之期間，不論原告配偶或原告家人，在前述已取得相關公證及認證資料之情形下，均已可代原告提出申請，但其等卻遲至隔年1 月25日才提出申請，雖非故意，但仍已逾法定期限，亦無任何其等所述屬情有可原及不可抗力之因素，原告及其輔佐人上述之主張尚不可採。

（四）原告及其輔佐人雖另稱原告之申請雖不符法律嚴格規定，但法院應可（於法律規定外）伸縮云云。

然查本件被告既係依法行政並無任何違法之處業如上述，法院實無任何理由加以撤銷，蓋法院絕不能為違法之裁判。

且全民健康保險如上所述本屬社會保險，具相當濃厚之公益色彩，自不能率以個案破壞已建立之保險制度及法秩序，故原告及輔佐人上述主張，本院仍無從為對原告有利之認定。

六、綜上所述，原處分認事用法均無違誤，爭議審議及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷原處分及訴願（含爭議審議）決定並主張被告應就原告102 年1 月25日所為之申請作成核發34,144元之行政處分，為無理由，應予駁回。

另本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 103 年 4 月 14 日
行政訴訟庭 法 官 黃紀錄
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。並應繳上訴裁判費新臺幣3,000元。
中 華 民 國 103 年 4 月 14 日
書記官 蘇小雅