臺灣屏東地方法院刑事-PTDM,96,自,5,20090324,1

臺灣屏東地方法院刑事判決 96年度自字第5號
自 訴 人 庚○○○
戊○○
丙○○
丁○○
上4 人共同
自訴代理人 吳賢明律師
李汶哲律師
陳慧錚律師
被 告 壬○○
選任辯護人 黃如流律師
被 告 癸○○
選任辯護人 施秉慧律師
焦文城律師
上列被告因偽造文書案件，經自訴人提起自訴，本院判決如下：

主 文

壬○○、癸○○均無罪。

理 由

一、自訴意旨略以：㈠被告壬○○於民國87年12月間受僱於屏東縣恆春鎮○○路10號南門醫院擔任急診室之值班醫師，被告癸○○則為該院之院長，均為從事醫療業務之人。

查被告壬○○甫於87年間始取得醫師執照，87年12月間仍在行政院海岸巡防署第六地區指揮部擔任醫宮，既未有實際執業經驗，亦未向屏東縣政府申請執業登記，而未領有執業執照，復未加入屏東縣醫師公會，依醫師法第8 、9 條規定，應不得在南門醫院執行醫療業務；

且被告壬○○之專長在一般精神科，其並未受過急診室醫師之專業訓練，亦未接受「高級心臟救命術訓練」，依其本身之能力亦不得擔任急診室之值班醫師。

又按醫院診所因限於人員設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診，並為醫療法第73條第1項前段 (原醫療法第50條第1項前段，93年4 月28 日 修正移列為同法第73絛)所 明定。

被告壬○○、癸○○身為領有醫師資格之醫師，對上開醫療法及醫師法之規定應知之甚詳，且依其自身之專業智識、能力亦無不能注意之情事，詎被告癸○○仍違法聘僱被告壬○○在南門醫院急診室，擔任值班醫師職務。

㈡87年12月30日上午5 時20分許，自訴人庚○○○之夫即自訴人戊○○、丙○○、丁○○之父周富雄（時任職屏東縣車城鄉南台灣觀光大飯店經理)因 胸痛、冒冷汗、四肢冰冷，而由該飯店副總經理乙○○陪同於當日06時02分許抵達南門醫院急診就醫，由被告癸○○所聘僱時在軍中服役之被告壬○○負責診治。

被告壬○○當時先對周富雄為抽血檢查、心電圖檢查、照Ｘ光等，其明知依周富雄顯現之病徵，及心電圖檢查之結果在導程Ⅱ、Ⅲ、AVF 有ST節段上升超過１毫米，且導程Ⅰ、AVL 有相對的ST節段下降情形，顯可懷疑係心肌梗塞，然因其不具處理急性心肌梗塞患者之專長能力，以致未指示護士給予氧氣，亦未給予阿斯匹靈或嗎啡，硝化甘油舌下錠則只給予１粒，而未依急性心肌梗塞之標準流程處理；

嗣於心電圖檢查完成，已幾可確定為心肌梗塞，仍因不具處理急性心肌梗塞患者之專長能力，而未進行任何上開輔助療法及血栓溶解療法，而疏未為妥善適當之處置，而拖延近40分鐘之久，直至護士己○○見周富雄情況危急，才緊急通知副院長，再通知該院醫師甲○○到場進行急救，導致周富雄之病情因未能及時治療而急速惡化。

且被告壬○○明知南門醫院並無心導管氣球擴張術及注射血栓溶解劑所需加護病房之設備，而無法提供病人完整之治療，依前揭醫療法第73條規定，應建議將周富雄轉診至鄰近有該等設備之醫院，如枋寮醫院、東港安泰醫院、輔英醫院等，以使其接受更適當之醫療照護，竟違背轉診義務，仍指示護士幫周富雄辦理住院，致周富雄因延誤治療，而於上午6 時45分許併發心室過速心律不整而休克，雖經急救，仍於同日上午7 時40分許急救無效而宣告死亡，因認被告壬○○、癸○○涉有業務過失致人於死罪嫌云云。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。

又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；

且認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為被告無罪之判決，有最高法院40年台上字第86號判例、76年台上字第4986號判例可資參照。

且按認定犯罪事實應依證據，為刑事訴訟法所明定，故被告否認犯罪事實所持之辯解，縱屬不能成立，仍非有積極證據足以證明其犯罪行為，不能遽為有罪之認定，亦有最高法院30年上字第1831號判例意旨可資參照。

再按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。

所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。

反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係；

又過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（最高法院76年臺上字第192 號、58年臺上字第404 號判例意旨可資參照）。

三、自訴意旨認被告壬○○、癸○○犯有業務過失致人於死罪嫌，無非係以：㈠周富雄當時之心電圖檢查結果呈現急性心肌梗塞之症狀，但因被告壬○○不具擔任急診室醫師之資格，且未受過高級心臟救命術之專業訓練，欠缺處理急性心肌梗塞患者之經驗及能力，且未依照上開一般醫院急診室處置急性心肌梗塞病患之常規處理，既未給予周富雄氧氣，亦未給予阿斯匹靈或嗎啡，硝化甘油舌下錠則只給予１粒，且於心電圖檢查完成，已幾可確定為急性心肌梗塞後，仍未依上開處理急性心肌梗塞之標準流程進行任何輔助療法及血栓溶解療法，復未建議轉診，反而逕指示周富雄辦理住院，而疏未為妥善適當處置之事實，並有周富雄之護理記錄單、住院許可證可資為證（自證5 、6） 。

再周富雄於06時45分許因病情轉劇而休克，南門醫院甲○○醫師始前來對周富雄進行急救，自周富雄入院迄休克間未受到妥善照護或轉診一節，亦有心電圖可憑（自證7） 。

由該心電圖之判讀可知，周富雄在 6時46分08秒至 6時46分22秒均為心律不整之狀況，嗣於 6時46分22秒以300 焦耳能量電擊，直到6 時46分32秒，足見周富雄確實是在 6點45、46分許，才開始心律不整，而由醫院以急診室之電擊器實施急救），雖該院之護理記錄單及病歷或醫囑單上均記載周富雄係於 6時15分起即心室過速、心律不整，但由周富雄係於 5時20分即開始胸痛，而南門醫院制作之急診病歷上之主訴「Chest Pain」（胸痛）及現病史欄記載「Chest Pain for one hour...」，另住院摘要（ADMISSIONNOTE)及出院病歷摘要亦載明：「He suffered from ChestPainsince one hour ago」、「He suffered from aboveepisode since one hour ago」等語（自證8） ，可看出周富雄於發病後１個小時即6 時2 、30分許猶處於意識清醒之狀態；

且周富雄到院後歷經一連串之檢查，包括抽血、吊點滴、照Ｘ光、做心電圖、辦理住院手續等，此顯不可能在短短13分鐘內完成；

另自訴人丁○○於當日6 時29分以00-0000000號家用電話打至南門醫院（00-0000000）轉由自訴人庚○○○與在南門醫院之乙○○接聽時，乙○○尚表示其在辦住院手續，醫院說要住院觀察2 、3 天之事實，並有自訴人家用電話之通聯紀錄及證人乙○○可證（自證9） ，足見南門醫院之病歷資料上所載周富雄係於6 時15分起即休克等情不實。

本件實係周富雄被送抵醫院後，因被告壬○○不具急診室醫師資格及處理急性心肌梗塞患者之專業能力，而未能及時為適當之處置，復未建議轉診，以致延誤治療之黃金時機，而導致周富雄病情加重，待周富雄於06時45分後病情轉劇，雖經該院甲○○醫師出面急救，已回天乏術，而被告壬○○、癸○○等人為掩飾南門醫院聘僱被告壬○○兼差擔任急診室醫師之違規事實及醫療過失，遂竄改相關病歷資料等，並串連相關人士到庭故為不實陳述，企圖瞞天過海，掩蓋事實真相。

㈡依據美國心臟學會0000－0000年版「高級心臟救命術」對缺血性胸痛（即急性冠狀動脈症候群，含急性心肌梗塞）之操作流程顯示，患者送至醫院後，如經判斷其胸痛可能由缺血引發，應即刻進行一般性治療，即「MOMA」療法，包括①每分鐘供給氧氣4 公升；

②阿斯匹靈160.325mg ；

③Nitroglycerin(即硝化甘油，簡稱NTG)舌下錠或噴劑；

④靜 (脈)注(射)Morphine( 嗎 啡，如NTG 不能緩解疼痛)， 嗣即評估初步12導程心電圖，如ST段上升，極有可能是心肌受傷，此際，應考慮輔助療法，即①靜注β－阻斷劑；

②靜注NTG ；

③靜注Heparin(肝素)；

④血管加壓素轉換酵素抑制劑；

如症狀開始至該時少於12小時，則應選擇再灌流策略，續選擇血栓溶解療法，如Front －loaded注射TPA ，或Sterptokinase ，或Reteplase ，以達成進入急診室至給藥在30分鐘內完成之目標；

或者進行Primary PTCA（即心導管汽球擴張術），且以進入急診室到進行擴張術或送達導管室之時間在60分鐘內為目標，並於臨床狀況穩定後，送入心臟加護病房以便監測病患病情。

又醫院急診室如遇疑似心肌梗塞之病患，其制式之處理流程為：疑似患者在到達急診室後，須儘快針對心肌梗塞相關的心血管病症，身體狀況做重點式的評估，並設法穩定病人的生命跡象 (呼吸、血壓、心律等)， 急診醫師對疑似患者可以考慮處方Aspirin 錠劑口後服用並醫囑12導程心電圖檢查及心肌酵素生化檢查等，而做初步診斷及檢傷分類。

如有典型心絞痛、心電圖ST波段升高或新生束傳導障礙、心酵素升高三者中之其二者，即可診斷為急性心肌梗塞；

在檢傷分類後，如歸類為該醫療院所無法處理的病人，應加以轉診。

且上開急性心肌梗塞病患之處理模式為一般醫院急診室之常規及制式流程，有中華民國急診醫學會函、美國心臟學會出版「高級心臟救命術」、中華民國心臟學會函可資參照 (自證2 －4 。

上開2 函文皆係前案承審法院針對周富雄之病歷函請學會表示之專業意見)。

㈢依據美國心臟學會0000－0000年版「高級心臟救命術」對缺血性胸痛（即急性冠狀動脈症候群，含急性心肌梗塞）之操作流程顯示 (自證2 中華民國急診醫學會函附件「圖4 」參照。

依該函說明二可知，該處置流程及使用設備為一般醫院急診室之常規)， 患者送至醫院後，⒈如經判斷其胸痛可能由缺血引發，應⒉即刻評估 (10分鐘內)， 包括①以自動或標準血壓計評估生命跡象；

②血氧飽和度；

③取得靜注管道；

④取得12導程心電圖 (請醫師判讀)；

⑤簡短、重點式病史 (詢問)及 身體檢查；

⑥初步測量血清內心臟酵素濃度；

⑦初步測量電解質及凝血試驗；

⑧可攜式胸部Ｘ光，嗣應⒊即刻進行一般性治療，包括①每分鐘供氧4 公升；

②阿斯匹靈160.325mg ；

③Nitroglycerin(即硝化甘油，簡稱NTG)舌下錠或噴劑；

④靜注Morphine（嗎啡，如NTG 不能緩解疼痛），⒋如在急診處可即刻進行這類評估及 (〞MONA〞)療 法，包括初步測量12導程心電圖及血栓溶解療法的適應性之評估，嗣即⒌評估初步12導程心電圖，如⒍ST段上升，極有可能是心肌受傷，此際，應⒎考慮輔助療法，即①靜注β－阻斷劑；

②靜注NTG ；

③. 靜注Heparin(肝素)；

④血管加壓素轉換酵素抑制劑；

如⒏症狀開始至該時少於12小時，則應⒐選擇再灌流策略，續⒑選擇血栓溶解療法，如Front －loaded注射TPA ，或Sterptokinase ，或Reteplase ，以達成進入急診室至給藥在30分鐘內完成之目標；

或者⒓進行Primary PTCA( 即心導管汽球擴張術)， 且以進入急診室到進行擴張術或送達導管室之時間在60分鐘內為目標，並於⒚臨床狀況穩定後，⒛住進心臟加護病房／監測病患 (病床)。

㈣依據美國心臟學會0000－0000年版「高級心臟救命術」對急性心肌梗塞之操作流程及治療急性心肌梗塞病人之緊急步驟顯示（自證3 ，第35頁圖9 、第48－58頁參照），進入急診處後，應即刻評估生命跡象、氧氣飽和度、開始靜脈注射、12 導 程心電圖、簡短重點式查詢病史與身體檢查，決定病患是否適合進行血栓溶解治療。

並迅速評估：胸部Ｘ光、血液測試、如有需要則會診。

如有冠狀動脈栓塞且無理由排除其可能時，可考慮下列療法：氧氣4L／min 、Nitroglycerin 舌下錠、糊劑或噴劑、Morphine靜脈注射、阿斯匹靈口服給藥、血栓溶解劑、Nitroglycerin 靜脈注射、β阻斷劑、He parin靜脈注射、Lidocaine 靜脈注射、硫酸鎂靜脈注射、冠狀動脈血管造影術／血管成形術等（治療細節及上開療法之作用、適應症、劑量及注意事項等，如第49－56頁所示）。

㈤又查，原行政院衛生署醫事審議鑑定委員會認本件診斷醫師之醫療、照護處置過程並無疏失，主要係以急性心肌梗塞死亡率高，本案病患周富雄病程進展迅速 (05:30 到急診室、06:15發生休克、07:40死亡)，醫師已盡其應盡之職務云云。

然依鑑定意見說明二、記載「依美國心臟學會於1996年發表之〞急性心肌梗塞之治療準則〞，在診斷心肌梗塞之病人應立即給予氧氣及160 －325mg 之阿斯匹靈，且在持續性缺氧或有心臟衰竭跡象者，得使用硝化甘油 (NTG)」等語，可見於治療心肌梗塞病患時，給予氧氣、阿斯匹靈及硝化甘油均為必要之醫療處置行為，然本件被告壬○○並未給予周富雄氧氣、阿斯匹靈，且硝化甘油只給１顆（鑑定報告書之案情概要誤載為給予舌下硝化甘油１顆共３次），足見被告壬○○並未為正確而完善之醫療措施，已難謂其於醫療過程無疏失。

再者，周富雄並非於06:15 即已休克，而係於06:45才發生休克現象 (按心電圖在病患心律不整時，會自動跑出來，由自證7 之心電圖可知，周富雄在06時46分08秒至06時46分22秒均為心律不整之狀況，足見周富雄確實是在06點45、46分許，才開始心律不整，且依病歷顯示，周富雄於發病後１個小時即6 時2 、30分許猶處於意識清醒之狀態；

且周富雄到院後歷經一連串之檢查，包括抽血、吊點滴、照Ｘ光、做心電圖、辦理住院手續等，亦不可能在短短13分鐘內完成；

另自訴人丁○○於當日06時29分打至南門醫院予乙○○時，其尚表示辦住院手續，醫院說要住院觀察2 、3 天等語，足見南門醫院之病歷資料上所載周富雄係於06時15分起即休克等情不實。

況本件病歷並非實際上實施診療之被告壬○○所製作，而係於周富雄休克後接手進行急救之甲○○醫師於事後填寫，其為造成周富雄病情迅速惡化急救不及之假象，以掩飾該院醫師之醫療過失，而故意於病歷上提前休克時間，自非不可能)， 是在周富雄被送入院直至休克前，有長達40幾分鐘之時間，並非於短時間內發病死亡，故鑑定報告基礎所憑之周富雄病程進展紀錄，已有違誤。

乃被告壬○○既未遵循急性心肌梗塞之治療準則對周富雄進行診療，且於周富雄入院後至休克前長達40幾分鐘之時間，又未為適當之處置，而任令其躺在急診室內，復在明知該院無心臟加護病房之情況下，未建議轉診，致使周富雄錯失治療之黃金時間，而白白送命，核其處置過程，自有過失等語。

四、證據能力之判斷：㈠除顯有不可信之情況外，公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書；

除顯有不可信之情況外，從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之紀錄文書、證明文書；

除前二款之情形外，其他於可信之特別情況下所製作之文書，可得為證據，刑事訴訟法第159條之4 定有明文。

查觀之自訴人所提出之美國心臟學會0000－0000年版「高級心臟救命術」書中之相關內容等，該書本為美國心臟學會所出版之授權中譯本（見本院卷1 第13頁），其書本所記載之內容，並非公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書，或者為從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之紀錄文書、證明文書，或者有何其他可信之特別情況下所製作之文書，故依據前揭規定，自訴人所提出之該書本內容（自證三，見本院卷1 第13至26頁）自無證據能力；

另自訴人所提出之自證四中華民國心臟學會89年1 月18日中心（如）字第134 號函文影本。

經查該部分函文細中華民國心臟學會依法回覆本院審理88年字度自字第18號業務過失致死案件依職權函查詢問有關心臟醫學方面之相關問題，此有該函文影本1 紙在卷可稽（自證四，見本院卷1 第27頁），故上開函文自得做為證據。

㈡按傳聞法則之重要理論依據，在於傳聞證據未經當事人之反對詰問予以核實，乃予排斥，惟若當事人已放棄對原供述人之反對詰問權，於法院審判時表明同意該等傳聞證據可作為證據，基於證據資料愈豐富，愈有助於真實發現之理念，並貫徹刑事訴訟法修法加重當事人進行主義之精神，確認當事人對於證據能力有處分權之制度，傳聞證據經當事人同意作為證據，法院認為適當者，亦得為證據。

另當事人於調查證據時，對於傳聞證據表示「沒有意見」、「對於證據調查無意見」，而未於言詞辯論終結前聲明異議，應視為已有將該等傳聞證據採為證據之同意，此刑事訴訟法第159條之5 定有明文。

自訴人、選任辯護人、被告壬○○、癸○○及選任辯護人於本院準備程序時已表示對於除上開證據部分有爭執證據能力外，其餘本判決所引用之全案卷證證據之證據能力均無意見，且同意作為本案之證據（本院卷1 第70至71頁），依刑事訴訟法第159條之5 之規定，自訴人、選任辯護人、被告壬○○、癸○○及選任辯護人已同意本案所有證據均有證據能力，本院斟酌該等證據並非非法取得，亦無證明力明顯過低之情形，是該等證據，均得採為證據。

五、經查：㈠被告壬○○部分是否有業務過失致人於死犯行（見本院卷1第168 頁）：⑴被告壬○○是否具有急診室醫師資格？①被告壬○○係於86年10月31日取得醫師資格之事實，業據其於臺灣高等法院高雄分院於審理94年度上更㈠字第170 號偽造文書等案件所提出之醫生證書1 張為證（見94年度上更㈠字第170 號卷第181 頁）。

是被告壬○○具有醫師資格乙節，自堪信實。

②按醫師執業，應向所在地直轄市或縣（市）衛生主管機關送驗醫師證書，申請登記，發給執業執照，醫師法第8條定有明文（91年1 月16日修正前即被告行為時之規定）。

查本案被告壬○○雖有醫師資格，但依上開規定，其仍應向主管機關申請登記後取得執業執照後，方得執業。

惟本案被告壬○○並未向依上開規定取得執業執照，即於87年12月間受僱於屏東縣恆春鎮○○路10號南門醫院擔任急診室之值班醫師，此為被告壬○○所不爭執；

嗣經本院依職權向行政院衛生署查詢其並未依法取得執業登記是否得執行醫師業務是否違法乙節，經行政院衛生署函覆，倘如未依規定取得執業登記即行執業，則應依醫師法第27條之規定，處新臺幣（下同）6,000 元至30,000之罰鍰，此有行政院衛生署96年6 月13日衛署醫字第0960020241號函文1 紙在卷可稽（見本院卷1 第112 頁）。

③經本院依職權向行政院衛生署函查關於我國急診室醫師是否需具備特別專門訓練或專業資格，方得擔任急診室值班醫師乙節，經行政院衛生署函覆本院，認「一、依醫師法之規定，凡具醫師資格者，均得執行各項醫療業務。

又醫療業務在性質上本為一體，無法嚴格分割，依現行法律，並無限制急診室值班醫師之資格。

二、又依醫師法第8條之規定, 醫師應向執業所在地直轄市、縣 (市)主 管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。

爰此，地區醫院聘用之醫師需依上開規定領有執業執照，始得執行醫療業務。

三、另行為人如尚於軍中服役擔任醫官，其假日可否於地區醫院擔任受聘醫師等相關問題乙節，行為人如確具醫師資格，且依醫師法第8條之規定, 辦理執業登記，即可於醫療機構執行醫療業務；

至是否符合軍人管理相關規定，係屬國防部之管轄範圍，請逕向國防部洽詢」等語（見本院卷1第142頁）。

④依上述可知，本案被告壬○○雖取得醫師資格，但並未取得執業登記，惟此部分之違法僅係屬違反行政法之規定，其上開違法醫師法之行為，僅得依法處以罰鍰，至其未取得執業登記而為之醫療行為是否確有業務過失致人於死犯行，仍待審酌，並非據此即認被告壬○○有業務過失行為。

自訴人據此即認被告壬○○有業務過失致人於死犯行，尚顯無據。

⑵被告壬○○是否違反急救義務？有無給予被害人周富雄氧氣、消化甘油舌下錠及阿斯匹靈？①本件被害人周富雄係於87年12月30日上午5 時20分許因胸痛、冒冷汗、四肢冰冷，而由該飯店副總經理乙○○陪同於當日6 時02分許抵達南門醫院急診就醫，而被告壬○○為南門醫院第一線之急診室醫師，故病患周富雄由被告壬○○先行診治，嗣由另案被告甲○○醫師診治（甲○○部分經臺灣高等法院以94年度上更㈠字第170 號判決判處業務上登載不實，處拘役伍拾日，另就業務過失致人於死罪嫌部分，不另為無罪諭知確定在案），此亦為自訴人所不爭執，合先敘明。

②關於我國急診室就心臟疾病之急診是否有標準流程乙節，經本院於審理88年度自字第18號案件時，經發函中華民國急診醫學會函查關於醫院處置急性心肌梗塞病患，有無制式處理流程事項時，該會於89年1 月4 日（89）急字第001 號函覆本院：「臺灣目前對於缺血性胸痛（含急性心肌梗塞）並無制式流程」等語，此有該函文1 紙附卷可稽（見本院88年自字第18號卷第172 至174 頁）。

是自訴人以依據美國心臟學會0000－0000年版「高級心臟救命術」對缺血性胸痛（即急性冠狀動脈症候群，含急性心肌梗塞）之操作流程（該部分並無證據能力，已如前述），遽認被告壬○○並未符合該操作流程等語，尚顯無據。

③證人即當時處理被害人周富雄之護士己○○於88年4 月23日、88年7 月20日本院審理88年度自字第18號案件時，先後到庭具結證稱：「本件病患他進來說胸痛，左半邊有麻痺感覺，我們就給氧氣，我們給氧氣時甲○○有看診，是否為重症病患是由醫師判斷，本件由甲○○指揮送檢驗室，然後由廖文志推去，檢驗室只有檢驗師一人，廖文志是負責推病人而已，周到醫院我接觸時是06點04分，住院觀察是甲○○下達住院觀察，當時王醫師下達周富雄住院觀察時有說心肌梗塞，再通知乙○○辦理住院，檢驗後送到急診室時醫師有向病患及乙○○講心肌梗塞，我當時有在急診室，檢驗報告是由檢驗師親自拿過來，我們一般掛急診是由護士先看病人狀況，本件我們先處理給氧氣，在做給氧氣處理當中請證人乙○○去掛號。

當時病患清醒，王醫師看診時周富雄意識清楚還會應答，當時王醫師有詢問病患有無比較好，及詢問過去有無生什麼病，醫院對心肌梗塞的病患先給氧氣。

病人進來我們先行給予氧氣處理，到王醫師進來大約隔十分鐘，急診病患由護士判斷是否給氧氣，如有給予氧氣病歷表上也會紀錄送氧氣，王醫師是06點14分後才接觸到病患。

病患從告訴我講胸痛時起就給氧氣，直到醫師看診，及送入檢驗室再送回急診室，直到急救完後都罩著氧氣。

病患自檢驗室送回急診室氧氣都未拿下來，直到急救完後才拿下來的」、「（提示病歷表）急診病歷紅筆這欄是我寫的，及護理紀錄欄，全部我寫的。

06點40分到07點40分這段時間我們用支氣管內管給予氧氣，及做心肺復甦術，我和醫師及一個助理，一個檢驗師，他們二人在旁邊，我和醫師在做心肺復甦術，做了一個小時，因還在連絡家屬，我沒停止動作，其家屬07點40分來，經醫師宣佈急救無效後，家屬同意才換上自動呼吸器。

心電圖資料，胸部Ｘ光、血液檢查、心電圖這三份是檢驗員所做，醫囑單右側欄是暫時的，左側欄是長期的，醫囑單何時寫的我不清楚，檢查完後辦住院，因為病人情況不好，所以不可馬上送入病房，改在急診室觀察，檢查後醫師還有看，因其有胸悶情況不好，所以才在急診室觀察，有給NTG 三顆藥，那時還使用氧氣。

何時給的忘了紀錄，病人進來時給一顆，到檢驗室給一顆，回到急診室時給一顆‥‥，我們幫病人處理，然後叫王醫師，當時王醫師在急診室裡面的值班室內，我們給病人氧氣後就叫值班的王醫師。

入院許可證是王醫師寫的，我寫基本資料。

醫師看心電圖後醫師向病患的朋友講心肌缺氧，可能是心肌梗塞，一進來時給第一顆NTG （即硝化甘油舌下給予過程）醫師囑附，做完心電圖時給第二顆，從檢驗室回急診室時，病人說沒改善，我向王醫師講，給第三顆。

做心肺復甦急救時，我與王醫師及二個助理在急診室內，病患的朋友江先生在有告訴江先生連絡其家屬」、「氧氣沒有拿下來，氧氣是用鼻套戴的氧氣。

在他休克時插支氣管內管，06點15分第二欄有寫ENdo，等家屬來時就用自動呼吸器，要出去時又換成插管的」等語（見88年度自字第18號卷第90至94頁、第123 至125 頁）；

嗣證人己○○於臺灣高等法院高雄分院審理94年度上更㈠字第170 號偽造文書等案件時到庭具結證稱：「從病人進來我就先行給予氧氣，第一次是用鼻管。

鼻管護士就可以做。

當時在急診室我無法看時間，時間無法確定，被告在急診室裡面的一個值班室，被告很快就出來。

記載06點02分的這些護理記錄單上的處置，是依被告指示。

（提示南門醫院醫囑單）醫囑單右邊這欄己○○不是我簽的，護理記錄是我寫的。

我是在法庭上才看到這張醫囑單，上面我的簽名是誰簽的我不清楚。

當時看病人的先後有二個醫師，第一個先看病人的是黃醫師，之後病人病情惡化，先通知院方，再通知王醫師。

王醫師到場時患者就躺在急診室，病人的情況惡化，就做CPR 、插管，是王醫師指示做的，還有指示作電擊及救命藥。

護理紀錄都沒有錯。

我當時是給病人一顆硝基甘油。

甲○○是患者休克後才到場。

電擊、插管是甲○○所作。

除此之外，還有給強心針、心臟按摩。

甲○○出來作急救之後到病患死亡之間，甲○○沒有離開過。

我不清楚黃醫師平常有無在我們急診室輪班，及黃醫師他有無醫師資格。

我只記得當天那一次看到黃醫師。

我所講的黃醫師不是副院長。

我所講的王醫師是甲○○，當天因為病人情況危急才通知甲○○到場，為何院方通知他我不清楚。

我不清楚當天的排班表值班醫師是否為甲○○。

因為他是第二個通知的醫師。

我先通知副院長，這是在那間醫院的流程，病人危急時，我們會通知副院長，副院長再去找醫師過來」等語（見94年度上更㈠字第170 號卷第122至133 頁）。

④證人即負責幫忙推送被害人周富雄之南門醫院保全人員廖文志於88年4 月23日本院審理88年度自字第18號案件時，到庭具結證稱：「（你推周富雄入檢驗室有無罩氧氣？）病人比較好時有拿下來」等語（見88年度自字第18號卷第93頁背面）。

證人己○○、廖文志與被告壬○○、癸○○並無親屬關係，衡情證人己○○、廖文志應無虛構事實以維護被告之理，況其等到庭具結作證，更係以刑事責任擔保其證言之真實性，故證人己○○、廖文志前開證述內容，均與被害人周富雄之護理紀錄單所載相符，經核尚無不可採信之處。

故被告壬○○辯稱本件有給予病患氧氣乙節，自屬可信。

自訴人指述被告壬○○並無給予被害人周富雄氧氣云云，即無可採；

另查被害人周富雄之護理記錄單為證人己○○所記載，並非被告壬○○所記載，該部分係證人己○○依據病患周富雄到院就診之相關醫療行為、時間所據實記載，經核並無違誤，是此部分證據自堪信實。

故自訴人指稱病患周富雄之病歷（護理紀錄單）已經竄改並無可採（見本院卷1 第251 頁）云云，尚顯無據。

⑤復觀之本件被害人周富雄之護理記錄單記載可知，被害人周富雄係於87年12月30日上午6 時2 分到院，由朋友陪同步入南門醫院，病人主訴當天凌晨5 點30分突然胸悶、疼痛、左側肢體麻木，經醫生診視後給予注射生理食鹽水、消化甘油舌下錠1 顆、急作胸部X 光檢驗、心電圖檢查、抽血檢查等（見本院卷第31頁）。

此部分均與證人己○○上開證述相符，自堪採信。

故被害人周富雄於到院後，經被告壬○○之初步診斷後，即已發現病患應係心肌梗塞病患，故馬上給予1顆消化甘油舌下錠，並隨即安排胸部X 光檢查、血液檢查、心電圖檢查等。

另此部分醫療行為業經送請行政院衛生署醫事鑑定委員會鑑定認：「依據病歷記載，病患當時出現典型胸部不適，雙側肺音聽診清楚，並有第二級收縮期心雜音，Ｘ光顯示輕度心跳擴大、肺血管重新分布及肺血管鬱血等，以及心電圖顯示典型急性下壁心肌梗塞之特徵，醫師即給予硝化甘油，雖然血液CK及CK-MB 值已檢驗尚未有報告，然此，病患極可能為下壁心肌梗塞，其診斷無延誤之處。

依美國心臟學會於1996年發表之〞急性心肌梗塞之治療準則〞，在診斷心肌梗塞之病人應立即給予氧氣及160 ～325mg 之阿斯匹靈，且在持續性缺氧或有心臟衰竭徵象者，得使用硝化甘油 (NTG), 但收縮壓小於90mmHg及嚴重心率過慢 (小於50次/ 分)者 不宜使用。

依據病歷記載，病患到院時血壓（130/90mmHg）正常，有持續性缺氧性胸部不適症狀，且胸部Ｘ光出現早期鬱血性心衰竭之特徵，使用硝化甘油應為正確之處置，惟右心室梗塞，亦非硝化甘油之絕對禁忌症」等語（見88年度自字第18號卷第214 至216 頁）。

故被告壬○○此部分醫療行為，經鑑定後認亦無違誤。

參以本件行政院衛生署醫事審議委員會之受理鑑定流程，係依送鑑案件為初步篩檢，確認被告醫師之學、經歷資料，再將有關委鑑資料先送與被告醫師之學、經歷無關之醫學中心，由該中心相關科主治醫師以上之專家提供初步鑑定意見後，再提至醫事鑑定小組會議審議。

由該委員會會同初步鑑定醫師共同審查該案件，會議係採合議制，每小組委員共計15人，其中10人由各科醫療實務之醫學專家擔任，另5 人由法律專家及社會人士擔任，此有行政院衛生署90年8 月7 日衛署醫字第0900045887號函在卷可稽（見臺灣高等法院高雄分院90年上訴字第1066號卷第31-33 頁），足徵行政院衛生署醫事審議委員會每小組委員就醫事爭議案件之鑑定，甚為周詳與謹慎，自足採為認定本件事實之依據。

⑥另證人即另案被告甲○○於其涉及偽造文書等案件於臺灣高等法院高雄分院審理時供稱：「當天我不是值班醫師，值班的醫師是壬○○醫師，這個病人進來病情比較嚴重，就找資深的醫師出來幫忙處理，我到場的時間是06點10幾分，這種病人病情變化比較快，不可能有延誤的事情。

我沒有疏失。

06點15分以前是黃醫師治療的，06點15分以後才是我處理的，我有依照心臟急救的一般程序，繼續給予氧氣、心肺復甦術、心臟急救針、按摩、電擊等等，病歷都有記載。

病歷記載周富雄於06時02分到院，於06時15分休克等情，然依常理推斷，病人入院掛號、量血壓、脈博、呼吸、體溫、作心電圖檢查、照Ｘ光、打點滴、辦住院手續，顯非得於13分鐘內完成，何況依乙○○所述，周富雄在住院清醒時間尚有約有1 小時，且尚包括服用硝化甘油三次時間，是病歷上述記載顯然偽造，表示--這些是黃醫師交班給我的時候，我根據他所說的製作，這些都不是偽造，都是事實。

當天值班是黃醫師，我們醫院有沒有二線醫師，我不清楚，當時醫院的備差醫師不是我」等語（見94年度上更㈠字第170 號卷第209 至211 頁）；

於本院審理時到庭具結證稱：「（於87年12月30日你有無處理周富雄這位病人？）有」、「（你何時接觸到病患？）清晨有人叫我過去醫院幫忙，當時大概六點多，詳細時間我沒有辦法確定」、「（當天是何人通知你？）是醫院的人員」、「（從醫院人員通知你到醫院後，你到達醫院處理病患你共花費了多少時間？）約1 、2 分鐘」、「（當時病患周富雄的情形如何？）當時病人已經休克了」、「（你做何處置？）一般急救的處置」、「（急救程序如何進行？）我們先給予氣管插管、給予正壓氧氣、心臟按摩、舒力、心電圖監視等」、「（在你處理之前的何位醫師處理？）壬○○醫生」等語（見本院卷1 第38至40頁）；

再佐以被害人周富雄之護理記錄單上亦有記載當日6 點15分病患突然休克、盜汗，瞳孔放大對光線無反應，對病患周富雄作ON ENDO （氣管內插管）、CPCR（心肺復甦術）等處置（見本院卷1 第31頁）。

證人己○○、甲○○所證，均與上開護理記錄單所載相符，故被告壬○○對於被害人周富雄之醫療行為應僅止於當日6 點02分至6 點15分間，至6 點15分休克後，即係由證人甲○○醫師所處置之事實，應堪信實。

是被告壬○○辯稱其當日僅作初步檢驗後後，發現是病患周富雄為心肌梗塞之重症病患後，除給予氧氣、消化甘油舌下錠1 顆後，即將病患交由證人甲○○醫師醫治之事實，自屬可採。

⑦至自訴人指述本件被害人周富雄係於6 點45分才休克，並非6 點15分休克云云，惟此部分與上開護理記錄單所載不符，且倘如被害人周富雄並無於6 點15分休克，醫師又何需對於病患為急救措施（包括氣管內插管、心肺復甦術等）？又本件被告壬○○於初步檢驗後，隨即於當日6 點15分交班與證人甲○○，已如前述。

則被害人周富雄於6 點15分之後所受之醫療處置，醫師是否有無過失、違誤，即非可歸責於被告壬○○。

況倘如自訴人所指本件被害人周富雄係於6 點45分方休克急救，則此部分則更無法歸責於早已將病患周富雄交班給證人甲○○醫師醫治之被告壬○○。

⑧另被告壬○○於初步檢驗後，並無給予被害人周富雄服用阿斯匹靈之事實，可由上開護理記錄單並未記載及證人己○○上開所證可認。

惟此部分是否有醫療疏失部分，經本院依職權函查社團法人臺灣急診醫學會，該會函覆：「依據醫療常規，急性冠心症的病患，除非有阿斯匹靈過敏體質外，應盡快給予阿斯匹靈服用。

劑量為160 至325 毫克。

惟阿斯匹靈的半衰期是3 小時，需至少5 個半衰期，始能達到穩定血中濃度。

急性冠心症且併發心因性休克的病患，給予阿斯匹靈，無法改善其休克，亦無當然預防心室心搏過速之效。

就本案病患於到院13分鐘內迅速惡化，及出現心室心搏過速的情形，與阿斯匹靈給予與否，難謂存在因果關係。

該急診科醫師在『急救當時，是否應給予阿斯匹靈？』的部分，並無疏失」等語（見本院卷1 第208 頁），此有該醫學會97年9 月16 日 急榮字第0970000100號函文1 份在卷可稽（見本院卷1 第208 頁）。

是被告壬○○雖未給予被害人周富雄服用阿斯匹靈，惟此部分並無存在因果關係，是自訴人據此認定被告壬○○有醫療過失云云，尚顯無據。

又由上開函文可知，按急性心肌梗塞的確切治療，包括心導管治療，或血栓溶解劑治療。

此病患為急性心肌梗塞合併心因性休克，應首先考慮緊急心導管治療。

倘若無法施行緊急心導管，或可考慮給予血栓溶解劑，惟後者效果較差。

急性心肌梗塞的緊急心導管治療，依據國際標準，應於90分鐘內完成。

然以本案病患於到院後13分鐘內即出現心因性休克，及併發心室心搏過速，而需施行心肺復甦術等急救，急診科醫師及心臟科醫師斷無可能於如此短暫時間完成急性心肌梗塞的輔助療法及血栓溶解療法。

因此，就該急診科醫師「是否進行急性心肌梗塞的輔助療法及血栓溶解療法」的部分，並無疏失，附此敘明。

⑶被告壬○○未建議病患周富雄轉院，是否有醫療過失？經本院依職權送請社團法人臺灣急診醫學會就被告壬○○於急診室當時對於病患周富雄之病況而言，是否應建議病患轉院乙節，送請鑑定。

該醫學會認「依據醫療常規，ST段升高之急性心肌梗塞的確定病患，應需緊急心導管之治療；

若該醫院無法安排立即心導管之治療，應聯絡適當醫院轉院。

然本案病患為急性心肌梗塞合併心因性休克，該病患於到院後13分鐘內急速惡化，而需急救。

即使依據心電圖報告強烈懷疑急性心肌梗塞，而立刻考慮轉院。

依據合併心因性休克之急性心肌梗塞病患，死亡率高達80％以上；

此類病患急速惡化的情形，以致並無機會轉院，亦為其高死亡率之部分原因。

由此判斷，本案病患當時並不適合轉院。

倘若當時立刻轉院，該病患之心室心搏過速及急救過程，亦必發生於轉院途中，以救護車更顯有限之人力及設備，對該病患更為不利。

因此，本案病患當時並不適合轉院」等語，此有社團法人臺灣急診醫學會97年9 月16日急榮字第0970000100號函文1 份在卷可稽（見本院卷1 第209 頁）。

綜上，本件被告壬○○於當日未建議病患周富雄轉院，並無違誤。

⑷至自訴人雖舉證人乙○○所證，認病患周富雄並未使用氧氣及家屬與證人乙○○於87年12月30日上午6 時29分聯繫時，證人乙○○尚證稱被害人周富雄在辦理住院手續，要觀察幾天等語，因此認為被害人周富雄此時尚未休克云云。

惟查：①證人乙○○於本院審理88年度自字第18號案件時到庭具結證稱：「我聽到投術員廖文志說是高血壓，當時在場只有廖文志說是高血壓，他是看著心電圖說話的。

是護士告訴我，叫我辦住院觀察的，因周富雄未帶健保卡，護士說要繳保證金，周富雄由口袋內拿出一疊錢，拿三千元給我，然後又要拿我之前墊付的掛號費給我。

我自己一人送周到醫院掛號及辦住院都沒看到甲○○，周有用手捶胸都說會痛。

在做心電圖時只有我、周富雄、技術員及護士在場。

辦完住院手續，他仍將周富雄推到急診室，我就到外面抽煙，後來被叫進去急診室時看到患者抽筋，我被叫進急診室時才看到醫生」等語（見本院88年度自字第18號卷第52至55頁）。

②由上開證人乙○○證稱：其送被害人周富雄到院後，一起送周富雄作心電圖檢查，檢查後周富雄便推到急診室，其前往辦理掛號、住院手續，後來又到外面抽煙等語。

依據證人乙○○所證，被害人周富雄當日6 點02分到達南門醫院後，接受初步檢查後，隨即被護士通知應辦理住院手續。

由上述可知，證人阿江茂並未始終陪同在被害人周富雄身邊，則其對於被害人周富雄於急診室內是否接受氧氣、是否有休克等情，自無可知；

且依其所證被害人周富雄係於到院初步檢查後，護士即通知其應辦理住院手續，證人乙○○遂與周富雄之家屬聯繫通知周富雄應辦理住院等語。

惟尚難據此即認被害人周富雄於當日6 點15分並未發生休克。

是證人乙○○上開所證，尚無可採。

③自訴人以南門醫院制作之急診病歷上之主訴「Chest Pain」（胸痛）及現病史欄記載「Chest Pain for onehour... 」，另住院摘要（ADMISSIONNOTE)及出院病歷摘要亦載明：「He suffered from ChestPain since one hour ago 」、「He suffered from aboveepisod e since one hour ago 」等語（自證8） 。

惟觀之上開記載，僅係被害人周富雄之到院後之病人主訴及住院摘要、病歷摘要，尚難據此即認被害人周富雄於發病後１個小時即87年12月30日上午6 時2 、30分許猶處於意識清醒之狀態，是自訴人此部分指述，亦屬無據。

⑸末查，被害人周富雄於87年12月30日上午6 點15分後，在南門醫院均係由證人甲○○所為醫療行為（包括被害人周富雄之後的消化甘油舌下錠服用、電擊次數等急救措施），其處置行為並無業務過失乙節，業經臺灣高等法院高雄分院以94年度上更㈠字第170 號判決判處無罪確定，此有94年度上更㈠字第170 號偽造文書等案件卷宗在卷可稽。

又本件被害人周富雄於死亡後，未曾進行病理解剖，即逕予以火化（見本院卷1 第69頁背面），就其具體之死亡原因及醫療過程，已無從再就遺體予以探究。

⑹綜上，被告壬○○辯稱其並無醫療過失行為，自屬可信。

㈡被告癸○○是否違法僱用被告壬○○為急診室醫師部分（見本院卷1第168頁）：⑴證人即南門醫院之行政副院長辛○○於本院審理時到庭證稱：「（於87年12月間你是在南門醫院擔任何職務？）行政副院長」、「（負責何事項？）行政的事項」、「（87年12月30日急診室的值班醫生是何人擔任？）壬○○」、「（壬○○醫生的聘僱及面談是何人處理？）由我處理」、「（聘僱的時候你有無對壬○○有無醫生執照及經歷作瞭解？）壬○○醫生的執照及經歷我有做瞭解」、「（壬○○醫生的聘僱，被告癸○○有無參與？）一開始他沒有參與，是後來他跟他報備他才知道」、「行政事項他沒有參與，我事後有跟他報備壬○○醫生有執照，以口頭報備，這時候他才知道，實際上的時間我忘記了」、「（是否知道當時壬○○並沒有跟屏東縣政府聲請執業登記、也沒有領取執業執照、也沒有加入屏東縣醫師公會，依醫師法第8 、9 條之規定，他不可以在南門醫院執行醫療業務？）我知道，他有醫師執照，因為當時他是軍方的醫生，所以沒有辦法登錄」、「（你知道他沒有登錄，那麼癸○○是否知道？）癸○○不知道」、「（人事的部分是否由你負責？）是的」、「（人事部分的決定權在何人？）人事決定權由我決定，事後會再跟院長口頭報備」等語（見本院卷1第45至49頁）。

⑵證人辛○○與被告癸○○並無親屬關係，衡情證人辛○○應無故意設詞維護被告之理，況其到庭具結作證，更係以刑事責任擔保其證言之真實性，故證人辛○○前開證述內容，經核尚無不可採信之處。

是被告癸○○對於被告壬○○之任用並無決定權，亦無參與之事實，自堪信實。

是自訴人據此認被告癸○○違法任用被告壬○○擔任南門醫院急診室醫師云云，即屬無據。

⑶又被告壬○○具有醫師資格，雖未取得執業登記，惟此部分之違法僅係屬違反行政法之規定，其上開違法醫師法之行為，僅得依法處以罰鍰，已如前述；

且被告壬○○之上開醫療行為，亦無業務過失，業經本院審認如前。

㈢綜上所述，自訴人所舉被告壬○○、癸○○上開犯嫌所憑之證據，即未達通常一般人均不致有所懷疑，而得以確信其為真實之程度，此外，復查無其他積極證據足資證明被告壬○○、癸○○有何業務過失致死之犯行，本應就此部分為被告壬○○、癸○○無罪之諭知。

六、據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 24 日
刑事第一庭審判長法 官 潘正屏
法 官 曾吉雄
法 官 許蓓雯
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；
其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中 華 民 國 98 年 3 月 24 日
書記官 鄭美雀