臺灣屏東地方法院民事-PTDV,105,保險,13,20180330,1

臺灣屏東地方法院民事判決 105年度保險字第13號
原 告 洪仲仁
輔 助 人 洪仲義
訴訟代理人 吳澄潔律師
複 代理人 張錦昌律師
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳潤權
訴訟代理人 江明道
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107 年3 月16日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、按受輔助宣告之人為訴訟行為時，應經輔助人同意；輔助人同意受輔助宣告之人為訴訟行為，應以文書證之，民法第15條之2第1項第3款、民事訴訟法第45條之1第1項分別定有明文。

經查，原告於本院審理中經本院家事法庭於民國106 年1 月25日以105 年度監宣字第263 號民事裁定，裁定宣告原告為受輔助宣告之人，並選定訴外人洪仲義為其輔助人，有上開裁定暨確定證明書各1 份在卷可稽（見本院卷㈠第297 至305 頁），而原告為本件訴訟行為業經其輔助人洪仲義書面追認同意，亦委任原告訴訟代理人應訴等情，有輔助人洪仲義同意書及其簽名之委任狀各1 紙附卷足憑（見本院卷㈠第307 至309 頁），是原告所為本件訴訟行為，自屬適法，合先敘明。

二、本件原告起訴請求被告給付其新臺幣（下同）679 萬1,250元本息，於訴狀送達後，變更為請求被告給付其650 萬25075 元本息，核屬減縮應受判決事項之聲明，依民事訴訟法第255條第1項第3款規定，其所為訴之變更，於法並無不合，應予准許。

三、原告主張：原告於84年12月9 日以自己為要保人及被保險人，與被告訂定新二十年期繳費增值分紅終身壽險、南山住院費用給付保險附約（下稱系爭住院保險附約）及南山住院費用給付保險附約居家療養附加條款（下稱系爭居家療養附加條款）之保險契約（下合稱系爭保險契約）。

嗣原告於保險期間因患思覺失調症（即精神分裂症）於高雄市立凱旋醫院（下稱凱旋醫院）、財團法人臺灣省私立高雄仁愛之家附設慈惠醫院（下稱慈惠醫院）住院治療，住院期間如附表所示，遂於105 年1 月7 日、同年6 月依系爭住院保險附約第14條、系爭居家療養附加條款第4條約定，請求被告給付原告保險金，然被告以原告於投保前即罹有疾病，拒絕理賠。

惟原告於84年簽約前2 年至簽約後6 年均未曾就診，且原告於77年於凱旋醫院就診後，其思覺失調症已大致康復，而原告於80年3 月28日於慈惠醫院就診時，其職業為公司財務，顯見原告無帶病投保之情形。

此外，因兩造約定住院給付縱已逾保險有效期間，被告仍給付住院日額保險金至被保家庭成員出院止，故原告請求保險金不受2 年時效限制，爰依系爭住院保險附約第2條第9 、10款、第14條第1項、系爭居家療養附加條款第4條第3項，請求被告給付住院保險金614萬250 元，及居家療養保險金36萬元，合計共650 萬250 元等語。

並聲明：㈠被告應給付原告650 萬250 元，及自105年7 月16日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；

㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。

四、被告則以：依原告於凱旋醫院、慈惠醫院就診之病歷記載可知，原告從76年10月6 日即已罹患「思覺失調症」之疾病迄今，則原告於投保時即84年12月9 日即已存在疾病，被告自不負給付保險金之責；

又關於附表編號一、二之保險金已罹於之2 年時效等語，資為抗辯。

並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；

㈡如受不利判決’願供擔保請准宣告免為假執行。

五、兩造不爭執事項：㈠原告於84年12月9 日以自己為要保人及被保險人，向被告投保系爭保險契約，其中系爭住院保險附約保險金為每日1,500 元、系爭居家療養附加條款保險金為每日300 元；

原告要保書九、被保險人告知事項就過去五年內，曾否因患有下列疾病，而接受醫師診療或用藥，精神病部分原告填載「否」。

㈡原告於76年10月6 日、77年1 月11日、77年1 月25日、77年2 月8 日、77年2 月22日、77年3 月21日、77年3 月28日因「妄想型思覺失調症」至凱旋醫院就診；

另於80年3 月28日至82年9 月27日因「思覺失調症，妄想型，慢性」在慈惠醫院就診45次。

㈢原告於90年4 月25日至90年10月19日、90年11月28日至91年1 月25日、91年2 月8 日至92年1 月24日、92年2 月23日至98年6 月17日、98年7 月17日至100 年8 月13日、100 年8月26日至104 年6 月12日因「妄想型思覺失調症」於凱旋醫院住院；

另於104 年6 月15日至105 年5 月16日因「思覺失調症，妄想型，慢性」於慈惠醫院住院。

㈣若原告於84年12月9 日訂立系爭保險契約時，並未患有思覺失調症，則原告可向被告請求居家療養保險金36萬元。

㈤若原告可向被告請求住院保險金，原告就附表編號三、四之保險金請求權尚未罹於時效。

六、本件爭點：㈠兩造於84年12月9 日訂立系爭保險契約時，原告是否患有思覺失調症？㈡原告關於97年1 月1 日至98年6 月17日於高雄市立凱旋醫院住院534 日、98年7 月17日至100 年8 月13日於高雄市立凱旋醫院住院758 日住院保險金及居家療養金之請求權，是否已罹於時效？㈢原告起訴請求被告給付住院保險金614 萬250 元及居家療養保險金36萬元，有無理由？

七、本院之判斷：㈠兩造於84年12月9 日訂立系爭保險契約時，原告已患有思覺失調症。

1.查系爭住院保險附約第2條第5項本文約定「疾病：係指被保家庭成員自本附約生效日、復效日或加保日起持續有效三十日以後所開始發生之疾病」、系爭居家療養附加條款第1條重大疾病第3項約定「第1項約定之各款疾病，除第12款及第13款外，均適用本附約第2條第5項『疾病定義』之約定，且如本附加條款係於本附約有效期間內中途申請附加者，是指本附加條款生效日起持續30日以後所發生之疾病」，此有系爭保險契約在卷足憑（見本院卷第259 、271 頁）。

另按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文，是前開約定之精神與保險法第127條相符，應屬有效。

2.次查原告不爭執其於76年10月至77年3 月因「妄想型思覺失調症」在凱旋醫院就診7 次；

另於80年3 月28日至82年9 月27日因「思覺失調症，妄想型，慢性」在慈惠醫院就診45次，惟主張：原告於77年於凱旋醫院就診後，其思覺失調症已大致康復，可正常工作，並於82年至90年間均未有就醫紀錄，是84年12月9 日兩造簽訂系爭保險契約時，原告已痊癒云云，然即便原告82年至90年間未有就診紀錄，惟思覺失調症患者未必一定會就醫，罹病卻未就醫之情況事所常有，是未有就診紀錄與原告思覺失調症是否痊癒，並無必然關連；

且就有關：於臨床醫學上，如病患經確診後罹患「思覺失調症」（原名精神分裂症，英文名為psychosis ）後，是否仍有治癒之可能？其治癒或痊癒於臨床醫學上之判斷標准為何？依原告病歷資料，如原告於76年即以經凱旋醫院確診罹患「思覺失調症」，之後又分別於凱旋醫院、慈惠醫院持續因該病症就診至今，則是否表是原告所罹患之「思覺失調症」於此段期間並未治癒或痊癒？承上，如認為原告於此段期間該病症曾治癒或痊癒過，則其治癒或痊癒之時間為何？其判斷依據為何乙事，經本院函詢國立臺灣大學醫學院附設醫院，台大醫院表示，㈠經神病為多重病因之疾病: 生理因素、心理因素和社會因素都在疾病之形成及演進裡有直接及交互的作用。

不同個案對疾病治療之反應亦受上述多重因子影響，無法從單一面向斷言是否治癒、痊癒、或是否有治癒之可能。

㈡依現有醫學知識，思覺失調症為一長期、慢性化、可能復發之疾病，並無適當之判斷標準評估其是否治癒或痊癒。

然同上所述，即使同為思覺失調症診斷，不同病患仍有可能有不同之病程發展，故無法斷言特定病患是否有治癒的可能，而無法答覆等語在卷，此有前開醫院106 年12月15日校附醫精字第1064700260號函1 份在卷可查（見本院卷㈡第4 頁）；

另原告雖另主張：原告於77年於凱旋醫院就診後，其思覺失調症已大致康復，可正常工作云云，然思覺失調症患者，病情獲得控制後，確有可能從事一般社交活動與工作乙節，有前開鑑定報告在卷可佐，且原告自72年迄今，勞工保險投保單位均為震宏工業股份有限公司，顯見原告罹患思覺失調症時，亦可工作，故即便原告確有從事工作，亦難以此證明原告思覺失調症已痊癒。

承上，既然原告於76年10月至77年3 月、80年3 月28日至82年9 月27日均持續因思覺失調症就診，亦無證據證明原告84年12月9 日投保時，其罹患之思覺失調症已痊癒，足見原告投保時，確已罹患思覺失調症，則被告抗辯原告帶病投保，其無庸給付保險金等語，應可採信。

㈡本件原告為帶病投保，既如前述，則原告起訴請求被告給付住院保險金614 萬250 元及居家療養保險金36萬元，為無理由，其餘爭點即無審究之必要。

八、綜上所述，本件原告依系爭保險契約，請求被告給付650 萬250 元，及自105 年7 月16日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。

原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應併駁回之。

本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院審酌後，核與判決結果不生影響，無逐一論列之必要，併此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 107 年 3 月 30 日
民事第三庭 法 官 韓靜宜
正本係照原本作成。
如對判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 3 月 30 日
書記官 洪雅玲
附表一：
┌───┬─────┬────────┬───────┬───────┐
│      │就診醫院  │住院期間        │住院保險金    │居家療養保險金│
├───┼─────┼────────┼───────┼───────┤
│編號一│凱旋醫院  │97年1 月1 日至98│111 萬1,500 元│6 萬元        │
│      │          │年6 月17日      │              │              │
├───┼─────┼────────┼───────┼───────┤
│編號二│凱旋醫院  │98年7 月17日至  │157 萬500 元  │6 萬元        │
│      │          │100 年8 月13日  │              │              │
├───┼─────┼────────┼───────┼───────┤
│編號三│凱旋醫院  │100 年8 月26日至│289 萬5,750 元│6 萬元        │
│      │          │104 年6 月12日  │              │              │
├───┼─────┼────────┼───────┼───────┤
│編號四│慈惠醫院  │104 年6 月15日至│56萬2,500 元  │6 萬元        │
│      │          │105 年3 月30日  │              │              │
├───┴─────┴────────┼───────┼───────┤
│合計                                │614 萬250 元  │36萬元        │
└──────────────────┴───────┴───────┘