臺灣新竹地方法院民事-SCDV,110,醫,5,20220210,1

臺灣新竹地方法院民事判決
110年度醫字第5號
原 告 趙子渝
趙于萱
趙珮榕
趙瑜彬
兼上四人
訴訟代理人 趙光明
上一人
訴訟代理人 葉天昱律師
被 告 國泰醫療財團法人新竹國泰綜合醫院

法定代理人 李興中
被 告 伍嘉偉
上二人共同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
複代理人 姚逸琦
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國110年12月30日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：

㈠、被害人林素如（下稱病患）為原告趙子渝、趙于萱、趙珮榕、趙瑜彬之母親，為原告趙光明之配偶，此有戶籍謄本可稽。

病患於民國107年5月29日上午因身體不適前往被告國泰醫療財團法人新竹國泰綜合醫院(下稱國泰醫院)就診，經診斷為「右側輸尿管結石合併泌尿道感染」已有敗血症之現象。

被告伍嘉偉醫師（下稱被告醫師）為國泰醫院受僱醫師且為病患之主治醫師，就病患之病情擬定醫療計劃為「腎引流管置入術」。

詎料，手術進行中，被告醫師臨時自手術室出來向原告趙光明表示：結石夾夾看。

然被告醫師僅為病患進行「輸尿管鏡碎石術」而未進行預定之「腎引流管置入術」。

病患於術後即被推入加護病房，不久即於當日休克死亡。

㈡、急診醫師對原告趙光明稱須緊急開刀、須先處理敗血症，且已於14時05分發出病危通知書，原告趙光明已於14時36分簽署手術同意書（卷第123-127頁），但被告醫師輕忽病患危急之症狀，拖延3-4個小時才進入手術室；

擬定醫療計劃為「腎引流管置入術」，原告趙光明所簽署手術同意書之術式亦僅為「腎引流管置入術」，被告醫師卻臨時改成「輸尿管鏡碎石術」，未向原告趙光明充分說明變更術式之原因、必要性、預後情形及可能之不良反應，有違醫師法第12條之1告知義務，致使原告趙光明始終認為是除施行「腎引流管置入術」外，另外考慮進行結石相關手術而己。

被告提出之手術同意書記載手術名稱：腎引流管置入術或輸尿管鏡碎石術，然後半部『或輸尿管鏡碎石術』8字之筆跡及墨色，明顯與前半部腎引流管置入術7字之筆跡及墨色不同，乃事後補填。

又「輸尿管鏡碎石術」未達到腎引流效果，被告醫師未接續進行「腎引流管置入術」，有違醫療水準及醫療常規。

㈢、本件經衛生福利部醫事審議委員會鑑定三次，如附表所示。原告不服鑑定結果竟為被告醫師無醫療疏失，緣以： ⒈依手術室護理記錄記載「1615病人進入手術室、1639麻醉開始、1641手術開始、1705手術結束」（卷第164頁），對照於被告國泰醫院110年3月15日(110)竹行字第1100000118號函（卷第171頁）說明二所示「病患於107年5月29日13時至17時之電腦斷層掃描檢查影像被閱覽時間，點閱時間分別為11：19、13：54(點閱人員已離職)、14：28、14：52、15：15、16：22、17：12，可見被告醫師向原告趙光明表示「結石夾夾看」之時間點應係在「16：22至16：41之間」，並不符合手術同意書所謂「我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆」；

被告醫師亦未踐行手術同意書事後補填之「告知家屬先做輸尿管鏡碎石術，若無法解除阻塞則改回預定之腎引流管置入術」之告知內容。

故被告醫師未盡告知後同意義務。

⒉病患係因敗血性休克合併多重器官衰竭而死亡（卷第213頁死亡證明書）。

鑑定書一、二均已指明：未先施行腎引流手術而直接施行輸尿管鏡碎石術，此舉因嚴重感染部位未先經引流，在進行輸尿管鏡碎石術時，可能因為腎臟內壓增加而導致腎臟急性發炎惡化，有產生敗血性休克之可能性等語。

鑑定書二復指出：本案病患並無不能先行施予腎引流管置入術控制感染之理由（鑑定書一第5-6頁、鑑定書二第4-5頁）。

準此，病患於接受輸尿管鏡碎石術時，既已有嚴重腎臟感染，透過腎引流管置入術可以較為有效控制感染，未經此一程序，逕予進行輸尿管鏡碎石手術，較容易造成嚴重敗血症，可見被告醫師變更手術之決定，與病患於手術後仍因未能有效控制感染致發生敗血症休克死亡之結果，有相當因果關係。

⒊鑑定書三雖謂：「輸尿管鏡碎石術合併輸尿管導管置入術」與「腎引流管置入術」，二者均可達到腎引流，其效果並無不同，因此被告醫師之醫療處置並無疏失等語（卷第192頁）。

然依手術室護理記錄記載「留置導尿」(勾選『有』）、「腎液引流」(勾選『無』），同時也無引流流出量之記載(卷第163頁)。

故鑑定書三認兩種術式均可達到腎引流效果，並無證據支持（無腎液引流量、亦無超音波檢查），故鑑定意見有瑕疵而不可採。

㈣、請求權基礎與賠償數額：⒈原告趙子渝、趙于萱、趙珮榕：依民法第184條第1項前段、第184條第2項、第194條、第188條第1項前段，請求被告2人連帶賠償精神慰撫金各新臺幣（下同）50萬元。

⒉原告趙瑜彬：原告趙瑜彬90年2月1日出生，病患死亡時為17歲又4個月，至20歲成年尚有2年8個月受扶養權利。

依民法第184條第1項前段、第184條第2項、第192條第2項、第194條、第188條第1項前段，請求被告2人連帶賠償扶養權受侵害之損害430,800元（詳如卷第221頁計算書）及精神慰撫金50萬元。

⒊原告趙光明：依民法第184條第1項前段、第184條第2項、第194條、第192條第1項、第188條第1項前段，請求被告2人連帶賠償喪葬費用1,112,865元及精神慰撫金100萬元。

㈤、並聲明：⑴被告2人應連帶給付原告趙子渝、趙于萱、趙珮榕各50萬元；

連帶給付原告趙瑜彬930,800元；

連帶給付原告趙光明2,112,865元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。

⑵訴訟費用由被告2人負擔。

⑶願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則答辯以：

㈠、病患於107年5月29日上午9時許至被告醫師處門診，主訴下腹部不適多日，先前已有在其它診所就診過，來時生命徵象已不穩定(血壓偏低、少尿、有休克徵兆)，被告醫師先以診間超音波檢查腎臟，發現有腎積水之情形，判斷病患有尿路結石併發阻塞性腎病變併敗血症等情形，即將病患轉至急診，進行抽血及腹部電腦斷層等檢查，確定病患應是尿道結石造成之阻塞性尿路病變合併化膿性敗血症，14時許急診醫師已發病危通知。

就此，被告醫師於門診時、急診時即有與病患以及家屬說明「將化膿排出引流、並碎石打通尿路」之治療作法，是可先於腎臟打洞將化膿排出引流，之後再碎石打通尿路，或一次碎石打通尿路，並將化膿排出引流。

前者作法需進行2次手術，且會增加腎臟出血之風險，後者作法進行1次手術即「輸尿管鏡碎石術」即可，但須視結石位置以決定採取何種手術及相關風險，病患及家屬均表示了解且同意上開治療方式。

進行手術前，被告醫師再次檢視病患電腦斷層影像，認為病患結石位置接近下方膀胱部位，可以考慮經由尿道輸尿管鏡碎石手術擊碎結石，將化膿排出引流，故被告醫師再次向家屬說明告知後，家屬也表示了解並同意後，被告醫師施行「輸尿管鏡碎石術」。

此次手術過程順利，被告醫師以尿道輸尿管鏡進入膀胱後，於開口進入數公分左右發現結石並予以擊碎，並置放輸尿管導管將尿路中之化膿持續引流，術後將病患送至加護病房持續觀察。

然因病患本身敗血症之感染情形過於嚴重，18時50分許病患心肺停止，雖立即進行心肺復甦與急救藥物給予等相關急救處置，遺憾於同日19時40分因敗血性休克而死亡。

上情有病危通知單、手術同意書、手術紀錄照片可證。

被告醫師就病患病情所為相關處置、告知等情均符合醫療常規並無過失之處，本件病患之死亡結果係因本身敗血症之感染情形過於嚴重所致，與被告醫師所為處置無因果關係，原告所為指訴誠有誤會。

㈡、按107年1月24日修正公布之醫療法第82條第2項規定「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。」

本件醫療糾紛前經原告趙光明向被告醫師提起業務過失致死之刑事告訴，經囑託衛福部醫審會鑑定2次，即附表所示鑑定書一、二，原告趙光明於刑事偵查中已表示了解並撤回刑事告訴，於本案重行指摘並非可採。

包括鑑定書一、二、三均明確其鑑定意見認為被告醫師之處置並未逾越合理臨床專業裁量範圍。

是原告請求被告損害賠償，與醫療法第82條第2項規定要件不合。

㈢、鑑定書三鑑定意見（十）明載「輸尿管鏡碎石術合併輸尿管導管置入術」與「腎引流管置入術」，二者均可達到腎引流，其效果並無不同，因此被告醫師之醫療處置並無疏失。

原告雖指摘依手術室護理記錄（卷第163頁）記載「留置導尿」(勾選『有』)，但「腎液引流」(勾選『無』)，也無引流流出量之記載。

然原告援引之手術室護理記錄並非「腎液引流」(勾選『無』)，而是「胃液引流」(勾選『無』)。

㈣、鑑定書三已明確指出：被告醫師無論是否事先寫好或是在手術同意書之建議手術名稱後面事後補寫上『或輸尿管鏡碎石術』等字，並無違反告知後同意之法則。

被告醫師前後6次點擊閱覽病患之電腦斷層掃瞄檢查影像，而原告僅以其中1次即16：22為據，主張被告醫師向原告趙光明告知或將採取「輸尿管鏡碎石術」之告知時間為「16：22至16：41之間」，並無實據。

㈤、再者，原告各項請求賠償金額亦無理由。原告趙瑜彬主張每月必要支出高達26,925元並無佐證；

否認原告趙光明所提原證六喪葬費用訂購單據之形式及實質真正，原告趙光明亦未舉證支出高達1,112,865元之必要性；

病患之死亡與被告醫師之手術無因果關係，原告請求鉅額精神慰撫金自無可採。

㈥、答辯聲明：⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。⑵訴訟費用由原告負擔。

⑶如受不利益判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷：

㈠、原告趙光明為病患之配偶，其餘原告為病患之子女；病患有泌尿道結石病史（依急診檢傷評估表）；

病患於107年5月29日至被告國泰醫院泌尿科被告醫師門診，病患主訴下腹痛、全身無力及呼吸短促2-3天，合併少尿症狀，當時心跳127次/分、血壓88/61mmHg，經超音波檢查結果發現右腎積水，X光檢查結果顯示有輸尿管結石；

由於病患情況危急，被告醫師遂將病患轉介至急診。

10：12病患至急診室就診，10:16血液檢查結果顯示腎功能變差及敗血症徵象，及經X光及電腦斷層掃描檢查後確診「右側下段輸尿管結石合併右側腎水腫及泌尿道感染」，急診醫師及被告醫師建議病患住院處理右腎感染積水及結石問題。

14：20被告醫師至急診探視病人，向家屬病解，建議至開刀房放置引流管，經被告醫師與病人家屬討論後，家屬同意在局部麻醉下進行「腎引流管置入手術」，隨後將病患轉入加護病房觀察。

16：15病患被送入手術室，16：41被告醫師開始施行輸尿管鏡碎石手術，並置放輸尿管導管引流腎積水，17：05手術結束（手術時間約24分鐘）。

17：30病患臉色及四肢末稍發紺，無法測得血氧飽和度。

17：55接受置放氣管内管，使用呼吸器。

持續投藥急救無效，病患於19：40死亡。

直接死亡原因為敗血性休克合併多重器官衰竭。

上情為兩造不爭執，並有戶籍謄本、死亡證明書、病危通知單、手術同意書、完整病歷在卷可稽（卷第17-21、123-127、213頁、及病歷卷），堪信真實。

㈡、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。

法院於具體個案，衡酌訴訟類型特性與待證事實之性質、當事人間能力、財力之不平等，證據偏向及蒐證之困難等因素，依誠信原則，定減輕被害人舉證責任之證明度或倒置舉證責任，以臻平允。

又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，法院衡量病患或其家屬請求醫療專業機構或人士損害賠償之訴訟，由病患或其家屬舉證有顯失公平情形，而減輕病患或其家屬之舉證責任時，病患或其家屬仍應就其主張醫療行為有過失存在，先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，始得認其已盡舉證責任。

㈢、按「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。」

醫療法第82條第2項定有明文。

原告主張：被告醫師明知病患有敗血症徵象，卻輕忽病患危急之症狀，拖延3-4個小時才進入手術室；

被告醫師術前原說明係施行「腎引流管置入術」，臨時變更為施行「輸尿管鏡碎石術」，未向家屬即原告趙光明充分告知及取得同意，率爾僅施行「輸尿管鏡碎石術」，被告醫師處理敗血症及手術順序有問題，沒有達到腎引流效果，導致病患接受「輸尿管鏡碎石術」後不久即因敗血性休克死亡，被告醫師有醫療疏失等語，則為被告2人所否認，並以前詞置辯。

經查：⒈被告醫師於107年5月29日上午門診時為病患進行超音波檢查結果發現右腎積水，X光檢查結果顯示有輸尿管結石，即將病患轉至該院急診，病患10：12至急診室後，直到16：15入手術室，在此期間，泌尿科被告醫師、急診室趙醫師、急診護理師，密集為病患監測體溫、心跳、呼吸、血壓，進行心電圖檢查、血液檢查、X光檢查、電腦斷層掃瞄、尿糞檢驗、細菌黴菌檢查，及給氧、注射、輸液、給藥，以及安排手術室，均有病歷可考。

被告國泰醫院有全身麻醉手術室5間、局部麻醉手術室2間，107年5月29日當日下午2時至3時手術室均有手術進行，其中1間預計3時30分左右手術結束，接續安排被告醫師進刀，亦經本院詢明被告國泰醫院函覆在卷（卷第85頁）。

護理紀錄亦顯示「14：51連絡開刀房詢問送刀時間，開刀房人員表示待通知」（病歷卷第219頁），自係開刀房當時無法接刀。

此外，病患之電腦斷層掃瞄檢查影像，於當日13時至17時之間被點擊閱覽共7次（11時19分、13時54分、14時28分、14時52分、15時15分、16時22分、17時12分，卷第171頁），其中6次為被告醫師所點擊閱覽。

再參酌病患本係自門診入，無預警轉入急診並開刀，無法預作術前檢查，故加計上述檢驗時間、手術室排程、麻醉時間，病患於16：15入手術室，被告醫師於16：41開始手術，在時間上並無延誤。

故原告指摘被告醫師拖延3-4個小時，尚乏實據。

⒉「輸尿管鏡碎石手術合併輸尿管導管置入術」與「腎引流管置入術」，二者均可達到腎引流，效果並無不同。

被告醫師所施行之輸尿管鏡碎石術，在取出碎石並置放輸尿管導管 後，即可以達到腎引流之效果，而導出腎積水，上情業經鑑定書三鑑定意見（十）及（四）記載甚明。

對照於手術室護理紀錄左下「out put」欄位記載「留置導尿：有，插入時間17：00，插入者DR伍嘉偉」、「尿量：隨scopy流出」（卷第163頁），可見確有腎引流之效果，僅因排出體外之尿量，是兩側腎臟排尿量之總和，並非單側腎臟排出之量 ，故無法計數導出患側腎臟之積水量。

再核至手術紀錄，附有手術圖檔3張（病歷卷第77-83頁），即內視鏡下輸尿管內之結石及引流出來之膿液，與手術室護理紀錄互核相符。

故2種術式均可達到腎引流，應屬不虛。

⒊病患係因敗血性休克而死亡，為兩造不爭執。

本院觀之病患敗血症之進展，即：⑴病患初到被告醫師門診時之主訴：有泌尿道結石之病史，下腹痛、全身無力及呼吸短促2-3天，合併少尿症狀等語。

經量測病患當時心跳127次/分、血壓88/61mmHg，經超音波檢查發現右腎積水，X光檢查結果顯示有輸尿管結石，由於病患情況危急，被告醫師遂將病患轉至該院急診室。

於急診室血液檢查結果顯示白血球(WBC)18,200/uL (參考值4000〜10000/uL)、尿素氮(BUN)23mg/dL (參考值6〜20mg/dL)、肌酸酐（creatinine) 1.87mg/dL (參考值0.44〜1.03mg/dL)、乳酸（lactic acid)6.48mmol/L (參考值0.7〜2.5mmol/L)，顯示病患腎功能變差及敗血症徵象，故病患之敗血症在被告醫師施行手術之前即己發生，且已危重。

⑵被告醫師實施「輸尿管鏡碎石術」時間僅24分鐘（16時41分下刀、17時05分結束，病歷卷第77頁），被告醫師手術後開立醫囑持續給予抗生素levofloxacin250mg/50mL及生理食鹽水輸液，注射碳酸氫鈉（sod bicarbonate) 12支治療酸中毒，並開立血液檢驗感染發炎指數及其他處置，可見手術前、後都有注意處理敗血症，並無未注意之處。

⑶關於手術術式之選擇，被告醫師最初告知為「腎引流管置入術」，目的係將擴張之輸尿管及腎盂内蓄積之感染尿液引流出來，以控制感染，然俟感染控制穩定之後，仍需再擇日施行「輸尿管鏡碎石術」，本院觀諸護理紀錄「14：20伍醫師至急診探視病人，向家屬病解，建議至開刀房放置pigtail（引流管），病人及病家可接受，現準備開刀事項」（病歷卷第219頁），可見擬在手術室內進行的是第一階段之「腎引流管置入術」以將感染尿液引出。

本院審酌「腎引流管置入術」只是治療病患「右側下段輸尿管結石合併右側腎水腫及泌尿道感染」之第一階段，須擇日再進行第二階段之「輸尿管鏡碎石術」，方能除去致病根源即結石，病患無法僅憑「腎引流管置入術」而治癒，故衡情被告醫師應會向病患及家屬同時說明兩者，並非如原告指訴被告醫師只有說「結石夾夾看」。

況被告醫師已通知手術室為「腎引流管置入術」之準備，若非再次檢視病患電腦斷層影像，判斷病患結石位置接近下方膀胱部位，可以經由尿道輸尿管鏡碎石手術擊碎結石方式打通輸尿管，可同時完成除去結石及引出膿液排出，被告醫師何庸臨時變更術式？從而，既被告醫師在手 術前已告知兩種術式，被告醫師即使在手術後方補寫上『或輸尿管鏡碎石術』等字，並無違反告知後同意法則。

雖被告醫師未先施行「腎引流管置入術」，而係直接施行「輸尿管鏡碎石術」，此舉因嚴重感染部位未先經引流，在進行「輸尿管鏡碎石術」時 ，可能因為腎臟内壓增加而導致腎臟急性發炎惡化，有產生敗血性休克之可能性，然亦有文獻報告，輸尿管結石併有尿路感染，並非絕對不能先施行「輸尿管鏡碎石術」。

被告醫師會改變手術項目之順序，應係為減輕病患2次手術負擔，依病患當時狀況即「結石位置接近下方膀胱部位」所為判斷，雖未完全與醫療常規相符，然此為專科醫師依其專業所為之臨床裁量，尚難認有疏失之處。

㈣、綜上所述，原告不能證明其主張被告醫師對病患實施「輸尿管鏡碎石術」乃故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量，至本院之心證達到降低後之證明度，本院無從為有利於原告之認定。

準此，原告依民法侵權行為損害賠償規定，請求被告醫師及被告國泰醫院連帶賠償扶養費用、喪葬費用、精神慰撫金及法定遲延利息，均為無理由，均應予駁回。

原告之訴既經駁回，所為假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。

四、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，核與判決結果不生影響，爰不一一論述。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 111 年 2 月 10 日
民事第二庭 法 官 陳麗芬
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 2 月 10 日
書記官 曾煜智
附表
編號 發文日期 及文號 案號 參考卷頁 鑑定書一 108年5月17日 衛部醫字第1081663164號書函 0000000 新竹地檢署107年度他字第1944號卷 第180-184頁 鑑定書二 108年12月16日 衛部醫字第1081672779號書函 0000000 新竹地檢署108年度醫偵字第5號卷 第15-20頁 鑑定書三 110年11月22日 衛部醫字第1101668079號書函 0000000 新竹地院110年度醫字第5號卷 第185-198頁