沙鹿簡易庭民事-SDEV,97,沙保險小,2,20090312,1

臺灣臺中地方法院民事判決 97年度沙保險小字第2號
原 告 甲○○
被 告 安泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年2月26日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者。

七、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，民事訴訟法第255條第1項第3款、第7款分別定有明文。

查原告起訴時請求被告應給付原告新臺幣（下同）73,000元。

嗣於本院審理中變更訴之聲明為請求被告應給付原告85,802元。

屬擴張應受判決事項之聲明，且不甚礙訴訟之終結及被告之防禦，核與上開規定相符，應予准許。

二、原告起訴主張：㈠原告於民國90年4月16日以自己為要保人及被保險人，向被告投保安泰新限期繳費終身壽險（保單號碼：Ｚ000000000-00），附加安泰日額型意外傷害住院醫療保險附約（下稱系爭AHI附約），約定住院1日給付傷害住院醫療保險金1,000元，另附加安泰日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭NPHB附約），約定住院1日給付住院醫療保險金2,000元，並依其實際住院日數每日給付出院療養保險金1,000元，住院之前後門診各500元不用單據，意外傷害之實支實付30,000元。

原告於前開附約有效期間內之97年6月18 日中午11時許，因自住家2樓跌至1樓而受傷，緊急送往社團法人光田綜合醫院（下稱光田醫院）進行治療後，住院觀察並繼續治療至97年7月7日止，共住院20天，其中前7天住院費用，由健保負擔10,030元，原告自己負擔1,115元，其餘13天住院費用均係原告自己負擔，費用為27,382元，嗣原告雖出院，然仍持續就醫接受門診治療，次數共16次，費用為5,420元。

被告為原告投保之保險公司，經原告於97年7月14日向被告請領醫療費及住院日額補助，被告竟稱只能給付原告7天之日額補助，就其餘13天之住院補助與相關醫療費用均拒絕給付，原告爰請求被告給付住院期間自負額部分27,382元（依據保險單條款載明應支付醫療實支實付30,000 元）、門診16次共5,420元、不用單據之門診1,000元（依據健康險保單號Ｚ000000000-00所列之出院療養保險金每日500 元、住院前後門診給付保險金250元及急診保險金250元，此部分不須單據，僅須醫生於診斷證明書上註明即可）及13天之住院補助計52,000元，合計共85,802元，爰依兩造間之保險契約訴請被告給付等語。

並聲明：被告應給付原告85,802 元。

。

㈡對被告答辯之陳述：原告受意外傷害事故，致身體受有嚴重之傷害而經急診醫師診斷，確實有住院治療之必要，並經緊急治療後轉由住院醫師繼續治療，至第7日時，該醫師向原告稱原告雖需再繼續治療，惟健保只授權醫院讓病人住院7日，倘原告經濟許可，請原告自費繼續治療，經原告同意自付費用後繼續治療13日，共住院治療20日。

三、被告則以：㈠原告於97年6月18日至同年7月7日，因頭部外傷住院診治，被告按其病況及實際住院治療情形已給付97年6月18日至同年月24日共7天之相關住院醫療保險金計29,890元，明細為：原告於上開住院期間實際支付醫療費用給付傷害醫療保險金1,390元（1,115元＋15元＋260元＝1,390元）。

系爭AHI附約之傷害住院醫療保險金7,000元（1,000元×7日）。

系爭NPHB附約住院醫療保險金14,000元（2,000元×7日）、出院療養保險金7,000元（1,000元×7日）、急診保險金500元，共計29,890元，其餘住院日數因核與系爭AHI附約及NPHB附約約定給付要件不符，未予給付。

㈡住院醫療保險金以「必需住醫院治療」為要件，原告之病歷資料顯不合理，難認有非經「住院」始能治療之必要，被告拒絕給付，理由如次：⒈系爭AHI附約條款第5條載明「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而需接受治療時，依照本附約的約定，給付保險金」、第6條載明「被保險人於本附約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療保險金日額』」；

及系爭NPHB附約條款第9條載明「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式給付『住院醫療保險金』及加護病房保險金……」。

是必須被保險人即原告於經醫師診斷確定有住院治療之必要，且確實住入醫院，並於醫院內接受實際治療時，被告始就其該次住院治療之日數負給付住院醫療保險金之義務。

⒉光田醫院沙鹿院區97年7月7日之診斷證明書中，雖記載原告因頭部外傷併腦震盪及後腦血腫等病症，於97年6月18日至同年7月7日，共住院20日。

然查，原告住院前7日（即97年6月18日至同年月24日）是以健保身分住院進行治療，其餘13日（即97年6月25日至同年7月7日）均係原告以自費身分自行要求繼續住院。

另光田醫院97年6月24日療程紀錄單除記載「自費住院起始日」外，併註記「患者應於今日出院（．．．She should be discharged today.）」；

同年6月26日及同年7月5日之療程記錄單分別載明「患者拒絕出院（Refused to be discharged.）」及「繼續自費住院」，依上開療程記錄單所載，難認原告有因上開疾病須住院長達20天之必要，且足證原告於97年6月24日病況已達穩定可出院程度，顯無繼續住院必要，而與系爭AHI附約及NPHB附約約定給付住院醫療保險金之要件不符。

⒊據光田醫院出具之病歷摘要所示，原告於自費住院期間，非屬醫療必須之住院，係其自行要求住院，並非因健保限額限制而改自費身分住院，且於自費住院期間並無持續針對傷害進行積極治療，益足證原告無繼續住院之必要。

㈢系爭NPHB附約條款第14條第7款載明「本公司對被保險人因下列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：．．．七、體格檢查、療養或靜養」，意指以療養或靜養為目的之住院，為契約除外責任，被告就此「住院」期間，不必給付住院醫療保險金，縱原告於97年6月25日至同年7月7日期間在光田醫院有自費住院13天之事實，然因其全無住院接受治療之必要，則被告就原告上述住院事故，經審慎評估後，依據系爭NPHB附約約定，自得拒絕給付住院醫療保險金。

㈣因門診16次部分，依保單NPHB附約第11條，原告只能請求住院前後各一週的門診；

另關於不用單據的門診保險金部分，按保單NPHB附約第11條，依其實際門診日數，每日為1,000元的百分之25，原告住院前後一週的門診共有2次，應該只有500元。

㈤再者，原告於90年6月4日曾變更系爭保險契約，依變更後之保約，原告每日住院僅可請求2,000元。

即退步言，倘本院認原告依系爭AHI附約及NPHB附約向被告請求給付保險金有理由，則依原告主張其於97年6月25日至同年7月7日住院期間，系爭AHI附約之給付金額，每日傷害住院醫療保險金1,000元，乘以住院13天，為13,000元；

系爭NPHB附約之給付金額為每日住院醫療保險金2,000元，乘以13天，為26,000元；

每日出院療養保險金1,000元，乘以13天，為13,000元；

住院前後門診給付保險金500元（計算式：2,000元×25%＝500元），再加計原告13天住院期間實際支付醫療費用所應給付之傷害醫療保險金27,462元，總計被告應給付予原告之保險金額為79,962元（計算式：13,000＋26,000＋13,000＋500＋27,462＝79,962）等語資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、得心證之理由：㈠原告於90年4月16日以其為被保險人向被告投保安泰新限期繳費終身壽險（保單號碼：Ｚ000000000-00），附加安泰日額型意外傷害住院醫療保險附約，約定傷害住院醫療保險金每日1,000元，另附加安泰日額型住院醫療終身保險附約，約定住院醫療保險金每日2,000元、出院療養保險金按住院日數每日1,000元計算、住院前後門診給付保險金按住院治療前、後一週實際門診日數每日500元、住院手續前急診費用之急診保險金500元。

原告於97年6月18日因意外受傷，而被告已依約給付原告97年6月18日至97年6月24日之相關醫療保險金29,890元，其中包括原告於上開住院期間實際支付醫療費用給付傷害醫療保險金1,390元（1,115元＋15元＋260元＝1,390元）、系爭AHI附約之傷害住院醫療保險金7,000元（1,000元×7日）、系爭NPHB附約住院醫療保險金14,000元（2,000元×7日）、出院療養保險金7,000元（1,000元×7日）、急診保險金500元，共計29,890元等情，業據兩造陳述綦詳，並有美國安泰人壽保險單、安泰保戶權益確認書、人壽保險要保書、安泰日額型意外傷害住院醫療保險附約、安泰日額型住院醫療終身保險附約、保險單契約內容變更申請書、理賠明細等件附卷可佐，堪信為真實。

㈡原告主張其因意外受傷，自97年6月18日起至97年7月7日止在光田綜合醫院住院20日，並提出光田綜合醫院住院診斷證明書為證。

被告對原告係意外受傷且自97年6月18日起至97年6月24日止共7日因該意外受傷有住院必要並不爭執，惟辯稱被告於97年6月24日已達病況穩定可出院程度，無住院必要，是被告就原告自97年6月25日起至97年7月7日止共13日之住院期間不負給付住院醫療保險金等語。

則本件首應審究者厥為：原告自97年6月25日起至97年7月7日止共13日之住院期間是否符合系爭AHI附約條款所約定之傷害醫療保險金日額給付要件及系爭NPHB附約條款約定之住院醫療保險金給付要件？經查：⒈系爭AHI附約條款第5條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而需接受治療時，依照本附約的約定，給付保險金」；

第6條約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療保險金日額』」。

系爭NPHB附約條款第9條第1款約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式給付『住院醫療保險金』及『加護病房保險金』：一、（住院醫療保險金）：被保險人住院治療在30日（含）以內者，本公司依其投保之『住院醫療日額』，乘以實際住院日數所得之數額給付『住院醫療保險金』」；

第14條（除外責任）第7款約定：「本公司對被保險人因下列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：七、體格檢查、療養或靜養」，可知，系爭AHI附約條款所約定之傷害醫療保險金日額，以被保險人因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而需接受治療時，經登記合格的醫院或診所治療者，被告就被保險人之住院日數，給付保險單所記載的「傷害醫療保險金日額」。

另系爭NPHB附約條款約定住院醫療保險金以因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，為保險金給付之要件。

⒉原告主張：其住院至第7日時，因醫院告知其因健保只授權醫院讓病人住院7日，如果其經濟許可，請其自費住院等語。

被告辯稱：被告自97年6月25日至同年7月7日止，係以自費身分自行要求繼續住院，此係原告自行要求住院，並非因健保限額限制而改自費身分住院，且於自費住院期間並無持續針對傷害進行積極治療，非屬醫療必須之住院，是該段期間原告無繼續住院之必要等語。

經本院函詢光田醫院：「甲○○於97年6月25日起，依其當時之傷勢及病情，是否還有住院治療之必要，又其何時開始自費住院，於97年6月25日起至其出院止，貴院對其施以治療之項目為何，該等治療是否必須住院為之」，光田醫院以97年11月20日（97）光醫事字第9700973號函覆：「甲○○女士於97年6月24日起於本院自費住院，97年9月25日（嗣以98年1月6日（98）光醫事字第9800015號函更正為97年6 月25日）起之傷勢及病情經主治醫師之研判無住院治療之必要。

自費住院期間並無施以特別之治療項目，僅施以注射藥及口服藥治療」。

經本院再函詢光田醫院：「甲○○於97年6月25日起至97年7月7日止自費住院之原因為何？是否因健保限額限制故改自費身分住院」，光田醫院以98年1月6日（98）光醫事字第9800015號函覆：「甲○○女士於97年6月25 日起無住院治療之必要。

經醫師評估病情，洪女士於97年6 月25日至97年7月7日是可以回家休養而不需再住院，但其要求繼續住院」。

另原告於光田醫院之病歷於97年6月24日處記載「She should bedischarged today.」；

於97年6月26日處記載「Refused tobe discharged.」，有前開函文及光田醫院病歷在卷可稽。

⒊查兩造所訂立之前開保險契約中，並未排除原告以「自費住院」之方式為之，惟原告應否需接受治療而住院，其必要性係由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷，而觀之前開光田醫院回函及病歷，可知被告自97年6月25日起之傷勢及病情，經其主治醫師之研判已無需住院治療，可以回家休養，被告係自行要求住院，且被告自費住院，並非因健保限額限制而改自費身分住院，是原告自97年6月25日起至97年7月7日止之住院期間，並非經醫院診斷須接受治療而住院或經醫師診斷必須住院治療，自不符合系爭AHI附約條款所約定之傷害醫療保險金日額給付要件，亦不符合系爭NPHB附約條款約定之住院醫療保險金給付要件。

㈢原告請求被告給付97年6月25日起至97年7月7日止住院期間自負額部分27,382元、97年6月25日起至97年7月7日止共13天之住院補助計52,000元、出院療養保險金每日500元、門診16次共5,420元、住院前後門診給付保險金250元、急診保險金250元，合計共85,802元等語，被告則以前揭情詞置辯。

查：⒈97年6月25日起至97年7月7日止住院期間自負額27,382元、該期間共13天之住院補助52,000元、該期間之出院療養保險金每日500元部分：⑴原告自97年6月25日起至97年7月7日止之住院期間，並不符合系爭AHI附約條款所約定之傷害醫療保險金日額及系爭NPHB附約條款約定之住院醫療保險金給付要件，已如前述，是原告請求97年6月25日起至97年7月7日止住院期間自負額、97年6月25日起至97年7月7日止共13天之系爭AHI附約條款所約定之傷害醫療保險金日額及系爭NPHB 附約條款約定之住院醫療保險金，均無理由。

⑵而依系爭NPHB附約條款第10條關於出院療養保險金之約定為「因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依其投保之『住院醫療日額』的百分之50，乘以實際住院日數所得之數額給付『出院療養保險金』」，即亦以必須住院且經住院治療之實際住院日數為出院療養保險金之計算基礎，則原告自97年6月25日起至97年7月7日止之住院期間並非經醫師診斷必須住院治療，是原告請求被告給付以97年6月25日起至97年7月7日止住院期間為計算基礎之出院療養保險金，亦無理由。

⒉門診16次共5,420元、住院前後門診給付保險金250元、急診保險金250元部分：⑴系爭NPHB附約條款第11條（住院前後門診給付保險金）約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被保險人於住院治療的前一週內及出院後一週內，因治療同一事故為直接目的而接受門診治療者，本公司依其投保之『住院醫療日額』的百分之25，乘以實際門診日數（不論其每日門診次數為1次或多次，均以1日計）所得之數額給付『住院前後門診給付保險金』。

被保險人於住院期間曾經接受手術治療者，出院後的門診給付保險金延長為兩周內」；

第12條（急診保險金）約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被保險人辦理住院手續前的急診費用，本公司依其投保之『住院醫療日額』的百分之25給付『急診保險金』」。

即系爭NPHB附約條款約定住院前後門診給付保險金或急診保險金，亦均以因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，為保險金給付之要件。

⑵原告自97年6月25日起至97年7月7日止之住院期間並非經醫師診斷必須住院治療，已如前述，且原告亦不否認其住院期間並未進行手術（見98年2月26日言詞辯論筆錄），則原告請求被告給付其門診費用，應以97年6月18日前一週內及97年6月24日後一週內者為限。

觀之原告請求門診16次共5,420元所提出之醫院收據，其上之就診日期分別為97年6月18日、97年7月10日、97年7月17日、97年7月25日、97年7月31日、97年8月7日、97年8月14日、97年8月21日、97年8月28日、97年9月4日、97年9月12日、97年9月18日、97年9月25日、97年10月2日、97年10月9日、97年10月16日、97年10月23日，其中除97年6月18日為住院當日急診之費用外，其餘均非97年6月18日起至97年6月24日止住院治療前、後一週之門診費用，惟被告前開已給付之保險金，已包含急診保險金500元，該急診保險金已包括被告97年6月18日之急診費用，亦為原告所自承（見98年2月26日言詞辯論筆錄），則原告自不得再重複請求97年6月18日住院手續前的急診費用及急診保險金，是原告此部分之主張，全屬無據。

五、綜上所述，原告自97年6月25日起至97年7月7日止之住院期間並非經醫院診斷須接受治療而住院或經醫師診斷必須住院治療，則原告請求該住院期間之自負額、傷害醫療保險金日額、住院醫療保險金、以該住院期間為計算基礎之出院療養保險金，均無理由。

另原告請求門診實支實付費用部分，除其中97年6月18日之急診費用被告業已給付，原告不得重複請求外，其餘門診日期則均非97年6月18日前一週內及97年6月24日出院後一週內，故亦不符合住院前後門診給付保險金之給付要件。

再急診保險金部分，被告前既已給付，原告即不得重複請求，是原告前開請求均屬無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

七、原告之訴既經駁回，本院自無依職權宣告假執行之必要，併予敘明。

八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 12 日
臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭
法 官 黃佳琪
以上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 98 年 3 月 12 日
書記官