沙鹿簡易庭民事-SDEV,111,沙保險簡,2,20240417,1

臺灣臺中地方法院民事判決
111年度沙保險簡字第2號
原 告 詹彗妤
訴訟代理人 胡達仁律師

被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人 翁肇喜
訴訟代理人 張詠善律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年4月3日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣80萬元，及自民國111年4月16日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決得假執行。

但如被告以新臺幣80萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

壹、程序方面：

一、按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條第2項準用第255條第1項但書第3款定有明文。

查原告起訴時聲明：「被告應給付原告新臺幣40萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。」

（見卷一第15頁），嗣變更聲明「 被告應給付原告新臺幣80萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。」

（見卷二第597頁)，核為訴之變更，乃係擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，尚無不合，應予准許。

二、原告起訴時，被告法定代理人為陳翔玠，嗣於審理中被告法定代理人變更為翁肇喜，由被告聲明承受訴訟，有其提出聲明承受訴訟狀（見卷一第613-614頁）在卷可稽，核無不合，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張：嶺東科技大學以己為要保人、原告為被保險人，向被告投保系爭保險契約，保險期間自民國（下同）109年7月31日起至 110年7月31日止，投保金額為新臺幣（下同）100萬元（下稱系爭契約）。

而原告於前述保險期間因患有「重鬱症合併精神病性症狀」，而有「情緒不穩、低落、衝動控制力差、自殺想法、失眠、幻聽，曾有記憶力變差，情感障害，意欲減退等顯著障害」，符合系爭契約附表二（下稱系爭附表）第1-1-3項（下稱系爭項次）所列第3級殘廢程度，應依保險金額與系爭項次之給付比例80％，給付保險金80萬元，惟被告拒絕理賠；

爰依系爭契約第3條、第12條約定及保險法第34條第2項規定，請求被告如數給付，及加計自起訴狀繕本送達翌日起按週年利率10％計算利息之判決等語，並聲明：如主文所示。

二、被告則以：系爭項次載為「中樞神經系統機能遺存障害」，應侷限於生理性之中樞神經系統機能障害，不包括精神障害；

原告所罹精神障害非屬系爭項次所列神經障害，況彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）精神科，非法院囑託之鑑定單位，其鑑定報告不可採；

且請求已罹於消滅時效，不得請求給付保險金等語，資為抗辯。

並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷：

(一)按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

查： 1、「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，以致身故、殘廢、重大燒燙傷、需要住院或傷害之門診治療者，本公司依照本契約的約定，給付保險。」

、「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或遭受意外傷害事故，致成附表二所列殘廢程度之一者，本公司以本契約約定保險金額為準，按附表二所列比例給付『殘廢保險金』。」

系爭保險契約第3條、第12條第1項分別定有明文。

系爭項次列於系爭附表之「神經障害」項目下，又依該附表系爭項次：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之殘廢等級為第3級，給付比例為80％（以上契約內容均見卷一第89-102頁)。

可知，原告如於契約有效期間內因疾病致中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，則屬第3級之殘廢等級，被告應給予約定保險金額比例為80％之給付。

2、又依該附表二之註1之1-1：「於審定『神經障害等級』時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modifiedRankinScale,mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定；

另註1之1-1(2)：「有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；

或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級」（均見本院卷一第98頁)。

可知於審定神經障害等級時，得由精神科醫師評鑑，證明障害情形之相關檢驗報告，並包含MMSE、CDR等系爭鑑定報告施行之心理衡鑑測驗，非僅以神經學相關生理檢查報告為限；

且系爭附表所指神經障害之外顯症狀包括記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等，非僅侷限於中樞神經系統本身之神經機能障害（如四肢麻痺），其中感情障害、意欲減退、人格變化更核屬精神疾患。

則綜合系爭項次內容與上開註l第1-1項就「神經障害」審定方法及障害症狀之補充說明，堪認系爭項次所謂「中樞神經系統機能遺存障害」，係指因中樞神經系統機能發生問題，致遺存神經或精神障害（臺灣高等法院臺中分院111年度保險上易字第4號判決同此見解)。

被告抗辯系爭項次應侷限於生理性之中樞神經系統機能障害，不包括精神障害，及該註釋係在規範神經障害「等級」之審定方法，而與「神經障害」本身之認定無關，及須判斷認屬神經障害後，方可由該註釋所載之其他各科室醫師審定其障害失能「等級」之結果云云，係宥於部分契約文字而為割裂解釋，應非可採。

(二)經查，彰基醫院鑑定原告之病況是否屬中樞神經系統機能遺存顯著障害？係屬系爭契約附表二之1-1-3或1-1-4殘廢程度？據覆(略以)：個案於鑑定時意識清醒，於精神狀態檢查與精神病史詢問時所述之過去病史，與法庭所提供之台中榮總之病歴記錄相符，因此鑑定診斷為重鬱症併精神症狀……而其功能損傷程度，依心理測驗所得之结果與會談所得，其功能受疾病影響明顯低落，智力退化為輕度智能不足，簡明精神病量表（BPRS）也在中度接近重度的程度，且已經多年之醫學中心（台中榮總)精神醫療，但病況明顯慢性化且仍然失能，因此依目前的醫療水準來判斷，個案之狀況難以回復。

因此應符合保險契約附表二項次1-1-3「終身無工作能力，為维持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之殘廢程度。

……重鬱症本身依現行醫療觀點，確實為一源自中樞神經系統之疾病。

（見本院卷二第313至320頁）。

是依該鑑定報告，足認原告病症屬「中樞神經系統機能遺存障害」，並符合系爭契約附表二項次1-1-3之殘廢程度「終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之「第3級」殘廢等級。

衡諸彰基醫院為本院選任之中立鑑定機關，並無刻意偏頗一造之必要。

且該院業於上載鑑定意見詳述所採用之鑑定方法、為鑑定基礎之客觀測驗數據等項，並說明據以得出鑑定結論之理由，經核並無論理或邏輯上之謬誤，或與客觀經驗法則顯然相悖之情事。

則彰基醫院本於專業所為前開鑑定內容，應屬可採。

至被告所提出之金融評議中心評議，非法院依法囑託之機關、團體，非屬鑑定意見，自無由拘束本院上開之認定。

(三)雖被告辯陳，系爭鑑定報告係以原告113年2月5日到場時之體況為認定，已非系爭保險契約保險期間等語；

然系爭鑑定報告認為原告已達「第3級」殘廢等級，理由係以經精神狀態檢查與台中榮總之病歴記錄相符，及其功能損傷已智力退化為輕度智能不足，已經多年之醫學中心（台中榮總)精神醫療，但病況明顯慢性化且仍然失能，故認原告之狀況難以回復，有如前述，可知台中榮總之病歴記錄，不但正確亦與現況相去不遠；

鑑定報告另亦載明，原告病史雖可推估至個案國、高職時，但當時其嚴重度應尚在輕度，其病程約於進入嶺東大學後才開始惡化等情；

且原告有於109年8月5日、110年1月7日經門診住院，此有台中榮民總醫院歷次開立之診斷證明書可證（見卷一第202-203頁），經醫師處置意見為原告病情「須門診長期藥物治療」；

故依原告之舉證，非不能認定其於本件保險期間，因病情加重而處於上述「第3級」殘廢等級。

保險人本身資源豐富、財力雄厚，並具有法律、金融、風險控制專業，非不能於原告理賠申請前，即設計相關釐清事實的方法，本件被告於延宕理賠後，辯稱原告發病之時間不明，即難認有理。

此外，原告雖早於105年12月29日，即曾因精神疾病初診就醫，但起初嚴重度應尚在輕度，其病程約於進入嶺東大學後才開始惡化，已如鑑定報告所述，況本件保險期間係109年7月31日起至110年7月31日止，亦不應自105年12月29日起算請求理賠之消滅時效。

從而，被告主張本件請求已罹於消滅時效，應屬無稽。

(四)被告另陳稱，依兩造之協議係囑託「彰基醫院『神經醫學部』」為鑑定機關，惟本院發函予彰基醫院後，該醫院竟然逕「授權『精神科主任』判發」，未循本院囑託交付「神經醫學部」為鑑定，尤違背兩造協議之結果，嚴重侵害民事訴訟當事人主義及辯論主義原則，且最終又由與該科室全無關係或隸屬之「司法精神醫學中心」主任王俸鋼擔任為鑑定人，鑑定報告自難可採等語。

惟按，法院認為必要時，得囑託機關、團體為鑑定，此觀民事訴訟法第340條第1項自明；

故囑託之權責屬於法院，當事人之合意，僅認係對法院之建議，故兩造合意之鑑定機關與當事人主義、辯論主義之踐行，尚無直接關係。

又因法院所囑託之對象係機關、團體，故為囑託鑑定之意思，亦到達予機關、團體，不能逕以其內部單位作為囑託對象，以符上揭條文之法意；

本院固於囑託彰基醫院鑑定時，以該院「神經醫學部」為行文單位（見本院卷二第9頁），然此僅為表達本院之意向，實際仍以「彰基醫院」為囑託對象，則該院非不能依個案情況、欲鑑定之事項，本於其專業判斷，擇定發交其認為最適之內部單位或人員；

況依前開契約內容應如何解釋之說明，所謂「中樞神經系統機能」罹病，可能遺存神經或精神二面向之障害，而本件原告之病況較偏向精神面向，從而彰基醫院接受本院囑託鑑定後，擇由其認為最適宜之精神醫學部完成鑑定（見本院卷二第305頁彰基醫院發函本院，其副本予「精神醫學部」），且最終由精神科完成鑑定報告書（見本院卷二第313頁「精神科精神鑑定報告書」），至鑑定報告末明示「司法精神醫學中心之主任王俸鋼」，僅表明實際從事鑑定之人員以示負責而已；

彰基醫院所為上開鑑定，於法應無不合，被告此部分所辯尚無足取，不能遽為不利於原告之認定。

(五)綜上，原告於保險期間符合系爭契的附表二項次1-1-3「終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之「第3級」殘廢程度，依系爭保險契約之附表二所示，保險金給付比例為80％，又嶺東科技大學向被告投保系爭保險契約之保險金額為100萬元，為兩造所不爭執，故被告應給付原告80萬元（計算式：100萬元×80％＝80萬元）。

(六)又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年息10％，保險法第34條第1項及第2項分別定有明文。

經查，原告本件於110年6月10日向被告申請給付保險金（見卷一第157頁)，然被告逾15日未給付保險金（見卷一第159頁之拒絕理賠函)，乃可歸責於被告，是原告僅請求自起訴狀繕本送達翌日即111年4月16日（送達證書見本院卷一第123頁）起至清償日止，按年息10％計算之利息，亦屬有據。

四、綜上所述，原告依系爭契約第3條、第12條約定及保險法第34條第2項規定，請求被告給付原告80萬元，及自111年4月16日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。

五、本判決係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依民事訴訟法第436條第2項、第389條第1項第3款規定，就被告敗訴部分依職權宣告假執行，並依同法第436條第2項適用第392條第2項規定，依聲請宣告被告供擔保後得免為假執行。

原告雖聲明願供擔保請准宣告假執行，惟本院既已職權宣告假執行，原告此部分聲請，核僅為促請本院職權發動，自無庸另為准駁之諭知。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經審酌判決結果並無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 113 年 4 月 17 日
沙鹿簡易庭 法 官 吳俊螢
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 4 月 17 日
書記官 柳寶倫