沙鹿簡易庭民事-SDEV,97,沙保險小,1,20090311,1

臺灣臺中地方法院民事判決 97年度沙保險小字第1號
原 告 乙○○
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十八年二月二十五日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新台幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

一、原告之聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）七萬一千五百元，及自民國九十七年七月十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

二、事實摘要：㈠原告主張：⒈原告於九十年四月十八日分別向被告投保南山終身醫療保險、南山人壽住院醫療保險附約及南山人壽住院費用給付保險附約，嗣於九十七年六月十八日因意外受傷，緊急至沙鹿光田綜合醫院（下稱光田醫院）急診治療，並於九十七年六月十八日至同年七月七日住院治療，出院後至今仍在就醫中無法工作，原告於九十七年七月十四日向被告請領醫療住院日額補助，被告就原告九十七年六月十八日至同月二十四日住院部分已給付，惟就原告九十七年六月二十五日起至同年七月七日住院部分，則以上開住院非屬系爭保險第二條約定之「住院診療」為由，拒絕給付，依保險契約之約定，原告住院一日可領五千五百元，上開未給付之住院日數共十三天，合計被告應給付原告七萬一千五百元，履經催討，被告均拒絕給付保險金，為此依保險契約求為判決被告給付如訴之聲明所示。

⒉對被告抗辯所為之陳述：當初醫生說健保要求每七日要提醒病人可以出院療養就出院療養，並說伊可以出院再辦住院，或是在經濟許可範圍內選擇自費住院，因伊經濟許可，所以選擇住院繼續療養（有用氧氣罩及打針），伊自費住院十三日，付了二萬七千三百八十二元，十三日的病房費九千七百五十元，其他都是醫療費用，醫生有他的立場，不願捲入私人糾紛，所以不實告知被告。

伊是經過醫師同意才住院，伊有診斷書，被告就應給付理賠。

㈡被告之抗辯：原告於九十七年六月十八日至九十七年六月二十四日住院部分，被告已依約給付保險金，惟就九十七年六月二十五日至九十七年七月七日住院部分，不符合系爭保險契約所定之「住院」，故被告無給付此段住院期間保險金之義務。

⑴被告雖不爭執原告曾於九十七年六月十八日至九十七年七月七日在光田醫院住院之事實，惟並非原告有住院之事實，被告即有給付保險金之義務，端視原告其住院是否符合系爭保險契約保險範圍所指之「住院」。

⑵兩造所簽訂之保險契約，就保單號碼Ｚ000000000號「南山終身醫療保險」契約第五條所約定之「保險範圍」為：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害『住院診療』或身故時，本公司（即被告）依本契約約定給付保險金」。

而契約第二條「住院」之定義為「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。

故依上開約定可知，被保險人「住院」必須符合經醫師診斷，確有住院治療之必要且確實在醫院接受診療者，方屬保險範圍所指之住院，意即倘該住院非屬醫療必須之住院，或係被保險人自己要求住院，然非經醫師診斷認有住院之必要時，該住院即不在保險範圍，被告即無給付保險金之義務。

⑶另就雙方所簽訂之保單號碼Ｚ000000000號「南山人壽住院醫療保險附約」，同樣於第十三條約定「保險範圍」為：「被保家庭成員於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害『住院診療』時，本公司（即被告）依本附約之約定給付保險金」。

而契約第二條「住院」之定義為「被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。

故依上開約定同樣可知被保險人其「住院」必須符合經醫師診斷，確有住院治療之必要且確實在醫院接受診療者，方屬保險範圍所指之住院，否則被告即無給付保險金之義務。

⑷同樣於雙方所簽訂之保單號碼Ｚ000000000號「南山人壽住院費用給付保險附約」第十三條所指「保險範圍」為「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經『醫師診斷必須住院治療』，且已住院治療時，本公司（即被告）依本附約之約定給付保險金」，故依上開約定可知，被保險人之「住院」同樣必須符合經醫師診斷，確有住院治療之必要且確實在醫院接受診療者，方屬保險範圍之住院，否則被告即無給付保險金之義務。

⑸原告固曾於九十七年六月十八日至同年七月七日在光田醫院住院，然依該院之病例摘要可知原告九十七年六月十八日至同月二十四日住院為健保住院，而九十七年六月二十五日至同年七月七日住院則為自費住院，有關九十七年六月十八日至九十七年六月二十四日健保住院部分，被告已依約給付保險金計三萬八千七百四十三元予原告，至於九十七年六月二十五日至同年七月七日自費住院部分，經被告進一步詢問該院有關原告當時自費住院狀況，該院勾選為「非屬醫療必須之住院」；

自費住院原因部分，該院勾選為「保戶自己所要求」；

自費住院治療狀況，該院勾選為「無持續針對傷情進行積極之治療行為」；

另光田醫院九十七年十二月四日（九七）光醫事字第九七○一○一五號函亦說明原告自費住院期間所用之藥物為一般消炎鎮痛及胃藥等，該些藥物都可以帶回家服用，足見原告九十七年六月二十五日至同年七月七日此段住院，係原告自己要求自費住院，而非經醫師診斷認有住院之必要，且原告此段住院期間所用之藥物均屬可帶回家服用之藥物，益可證明此段期間根本無須住院治療，自與雙方所簽訂之保險契約有關「住院」「須經醫師診斷，必須入住醫院診療」之定義不符，因而就原告此段自己要求（即非經醫師診斷）自費住院期間，因非屬系爭保險契約所指之「住院」，被告自無給付此段住院期間保險金之義務，並聲明：請求駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保免為假執行。

三、法院之判斷：㈠按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第二百五十五條第一項第三款定有明文。

本件原告訴之聲明原請求「被告應給付原告三萬九千元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息」，嗣於本院九十八年一月十四日言詞辯論期日當庭就訴之聲明更正為「被告應給付原告七萬一千五百元及自九十七年七月十四日起至清償日止按年息百分之五計算之利息」，經核原告均係依保險契約為請求，核屬擴張應受判決事項之聲明，合於上開規定，應予准許。

㈡原告主張：原告於九十年四月十八日向被告投保南山終身醫療保險、南山人壽住院醫療保險附約及南山人壽住院費用給付保險附約，嗣於九十七年六月十八日因意外受傷，緊急至光田醫院急診治療，並於九十七年六月十八日至同年七月七日住院治療，被告對於九十七年六月十八日至同月二十四日住院部分已給付保險金，惟就九十七年六月二十五日至九十七年七月七日住院部分，被告以上開門診非屬住院診療為由，拒絕給付等語，業據其提出系爭保險契約條款、光田綜合醫院診斷證明書各一份為證，並為被告所不爭，自堪信為真實。

㈢茲兩造有爭執者為：原告自同年六月二十五日起至同年七月七日止自費住院部分，是否在系爭保險契約給付住院保險金之保險範圍？⒈經查，⑴原告投保之「南山終身醫療保險」契約第五條所約定之「保險範圍」為：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或身故時，本公司（即被告）依本契約約定給付保險金」，而同契約第二條將「住院」定義為「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；

⑵原告投保之「南山人壽住院醫療保險附約」第十三條約定「保險範圍」為：「被保家庭成員於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害『住院診療』時，本公司（即被告）依本附約之約定給付保險金」，而同契約第二條約定：「本契約所稱之『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；

⑶原告所投保之「南山人壽住院費用給付保險附約」第十三條約定之「保險範圍」為：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經『醫師診斷必須住院治療』，且已住院治療時，本公司（即被告）依本附約之約定給付保險金」；

由以上三份保險契約之約定可知，系爭保險契約之保險人即被告給付住院保險金之要件有三，即⑴被保險人必須因疾病或傷害而住院；

⑵經醫師診斷，必須入住醫院診療；

⑶必須正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療；

經核上開要件尚屬合理，並無顯失公平之情形，其約定自屬有效。

⒉本件被告抗辯：經被告詢問光田醫院有關原告自九十七年六月二十五日起至同年七月七日自費住院之狀況，該院勾選為「非屬醫療必須之住院」；

自費住院原因部分，該院勾選為「保戶自己所要求」；

自費住院治療狀況，該院勾選為「無持續針對傷情進行積極之治療行為」等語，業據其提出光田醫院病歷摘要及複查資料各一份為證，並有光田醫院九十七年十一月二十日（九七）光醫事字第九七○○九七四號函一份在卷可查；

再經本院依職權函詢光田醫院原告自費住院期間所用之藥物為何、是否必須住院方得為上開治療，該院以九十七年十二月四日（九七）光醫事字第九七○一○一五號函覆以：「乙○○女士於九十七年六月二十四日開始自費住院，住院期間（九十七年六月二十四日至九十七年七月七日）所用之藥物為一般消炎鎮痛及胃藥等，該等藥物都可以帶回家服用」，有該函文在卷可查，足見原告自九十七年六月二十五日起至同年七月七日之自費住院確非經醫師診斷「必須」入住醫院診療，自不符合系爭三份保險契約給付住院保險金之要件，被告即無給付保險金之義務。

⒊從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付七萬一千五百元，及自九十七年七月十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。

四、據上論結：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條規定，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 11 日
臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭
法 官 林純如
上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 98 年 3 月 11 日
書記官