三重簡易庭民事-SJEV,100,重保險簡,4,20110913,1

臺灣板橋地方法院三重簡易庭民事判決
100年度重保險簡字第4號
原 告 何國良
訴訟代理人 何宗欣
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 蔡士彥

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國100年8月23日言
詞辯論終結，本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事 實 及 理 由
一、原告起訴主張：緣原告於民國（下同）80年2月9日與被告簽訂國泰萬代福211 終身壽險契約（以下簡稱系爭契約），主契約保險金額為10萬元，以原告為被保險人，保單號碼0000000000，雙方並於94年1 月21日簽訂國泰人壽全心住院日額健康保險附約（以下簡稱系爭附約），約定被保險人因疾病或傷害，而於醫院接受治療者，被告應就前30日按被保險人投保之住院醫療保險金日額乘以被保險人實際住院日數，給付住院日額醫療保險金，被保險人同一次住院治療在31日以上者，則自第31日起，按前揭兩倍乘以被保險人自第31日後之住院日數給付之；
被告並應按住院醫療保險金日額的二分之一，乘以實際住院日數，給付出院療養保險金；
而被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如每次住院日期與再入院日期間隔未超過十四日者，其各項保險金給付限制，均視為同一次住院辦理，為系爭附約第10條第1項所明定。
又「本附約被保險人於主契約保險單週年日時附加本附約已連續有效滿三年，且三年內未申請理賠給付保險金者，本公司自主契約該保險單週年日起一年內，將本附約該被保險人原「住院醫療保險金日額」提高為1.2 倍；
若持續無理賠給付紀錄時，則本公司每年按原「住院醫療保險金日額」的0.1 倍增加給付。
‧‧‧」為系爭附約第16條所明定。
主契約及系爭契約之要保人業於99年6 月12日起變更為原告之子何宗欣。
是依系爭附約前揭約定，若被保險人即原告於97年2月9日前並未申請理賠給付保險金者，則被告應將住院醫療保險金日額提高為1. 2倍，並隨未申請理賠年限之增加，按年增加0.1倍調整保險金給付，應屬無疑。
然查原告於99年1 月29日發生保險事故而住院，至100年1月27日間，陸續有長期之住院紀錄，因而向被告申請理賠，而自此之前，原告尚未有向被告申請理賠之紀錄，依系爭契約前揭約定，被告自應將住院醫療保險金日額提高為1.3 倍為給付。
原告入住院期日間隔均未超過14日，被告應於原告住院前30日按每日新臺幣（下同）1,950元、第31日按每日3,250元給付原告保險金，被保險人於加護病房或燒燙傷病房接受治療者，被告除住院日額醫療保險金外，更應按每日2,600 元給付原告保險金。
惟原告於99年1月29日至99年7月31日，被告尚依1.3 倍之保險金日額對原告進行理賠。
孰料，於99年8月4日起，被告竟枉顧系爭附約之約定，拒絕給付系爭附約第16條之0.3 倍之保險金增額部分，而短付保險金。
原告自99年8月4日起之住院日數分別為99年8月4日起至99年10月28日、99年11月2 日起至99 年12月27日、99年12月30日起至100年1月27日，共計171日。
而原告前一次出院日期與99年8月4日間並未逾14日，查被告於本次保險事故，依本系爭契約及系爭附約，原應給付原告保險金555,750元（計算式：3,250元×171日＝555,750元），惟迄今被告僅給付原告427,500 元。
就其差額128,250 元被告自應依系爭附約給付之。
此外，被告未依系爭附約履行其給付保險金之契約義務，就其短付之部分自應依約履行，並就其遲延給付之部分，依年利一分加計利息給付原告。
查原告最後住院日期為100年1月27日，自被告於100年1月31日理賠保險金之行為觀之，原告至遲定係於100年1月31日前即提出申請理賠相關文件。
故被告自應就其短付之差額，於100年2月15日起，加計年利一分之利息給付原告。
業據提出國泰萬代福211 終身壽險保單、國泰人壽全心住院日額健康保險附約影本各影本1份、國泰人壽理賠給付明細影本7份為證。
為此，爰依據保險契約之法律關係，請求被告應給付原告128,250元及自100年2 月15日起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：本件主契約投保日為80年2月9日，原告於94年1月21日始附加系爭附約。
依上開契約條款約定意旨，原告自99年1月29日至100年1 月27日因病持續於醫院住院治療，則自99年1月29日至99年2月8 日止，醫療保險金得提高為原日額之1.3倍（即1300元）給付；
但自99年2月9 日（即次一保險單年度始日）起，由於已有理賠給付紀錄發生，故被告公司自可依約回復原住院醫療保險金日額（即1000元）給付保險金，並無違誤。
又原告於附表序號一及序號二之住院日期，被告公司已依系爭附約日額1.3 倍給付醫療保險金；
另自附表序號三之住院日期起，被告公司原依上述說明回復原日額給付醫療保險金，並無違誤。
乃因被告及其訴訟代理人屢次申訴，故於其書面同意後，始依雙方協議，從寬就序號三至序號八之住院部分，依日額1.3 倍給付醫療保險金。
被告等既已以書面同意，復又起訴請求序號九以後之各次住院亦應比照辦理，其動機實令人費解，亦不符合系爭附約條款之約定及雙方協議書內容。
另本案原告曾向財團法人保險事業發展中心提出申訴，經該中心作成被告公司主張應無違誤之結論，又再提起本訴，原告之請求顯無法律上之原因等語置辯。
併為答辯聲明：原告之訴駁回，如受有不利益之判決，願提供國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存單為擔保，請准宣告免為假執行。
三、原告主張於80年2月9日與被告簽訂系爭契約，主契約保險金額為10萬元，以原告為被保險人，雙方並於94年1 月21日簽訂系爭附約，約定被保險人因疾病或傷害，而於醫院接受治療者，被告應就前30日按被保險人投保之住院醫療保險金日額乘以被保險人實際住院日數，給付住院日額醫療保險金，被保險人同一次住院治療在31日以上者，則自第31日起，按前揭兩倍乘以被保險人自第31日後之住院日數給付之；
被告並應按住院醫療保險金日額的二分之一，乘以實際住院日數，給付出院療養保險金；
而被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，並須住院二次以上時，如每次住院日期與再入院日期間隔未超過十四日時，其各項保險金給付限制，均視為同一次住院辦理，為系爭附約第10條第1項所明定。
又「本附約被保險人於主契約保險單周年日時附加本附約已連續有效滿三年，且三年內未申請理賠給付保險金者，本公司自主契約該保險單周年日起一年內，將本附約該被保險人原「住院醫療保險金日額」提高為1.2 倍；
若持續無理賠給付紀錄時，則本公司每年按「原住院醫療保險金日額」的0.1 倍增加給付。
‧‧‧」為系爭附約第16條所明定，而原告自99年8月4日起之住院日數分別為99年8月4日起至99年10月28日、99年11月2 日起至99年12月27日、99年12月30日起至100年1月27日，共計171 日且已領取被告理賠金額計427,500 元之事實，業據原告提出國泰萬代福211終身壽險保單影本1份、國泰人壽全心住院日額健康保險附約影本1份、國泰人壽理賠給付明細影本7份為證，為被告所不爭執，堪信為真實。被告則以上開情辭置辯。
四、查本件原告主張發生保險事故而分別於99年8月4日起至99年10月28日、99年11月2 日起至99年12月27日、99年12月30日起至100年1月27日，共計171 日住院，依據系爭附約約定每日應以1.3倍理賠，即以3,250元計算，則被告原應給付保險金555,750元，惟迄今被告僅給付原告427,500元。
就其差額128,250 元被告自應依系爭附約給付之事實，無非以系爭附約第16條為其論述之依據，經查系爭附約第16條約定：「本附約被保險人於主契約保險單週年日時附加本附約已連續有效滿三年，且三年內未申請理賠者，本公司自主契約該保險單週年日起一年內，將本附約該被保險人原「住院醫療保險金日額」提高為1.2 倍；
若持續無理賠紀錄時，則本公司每年按原「住院醫療保險金日額」的0.1 倍增加給付，惟理賠紀錄發生後，本公司將自主契約次一保險單年度回復原「住院醫療保險金日額」，並按本項前段之約定重行起算。」
而兩造於80年2月9日簽訂系爭契約，並於94年1 月21日始訂立系爭附約，已如前述，而原告分別於99年8月4日起至99年10月28日、99年11月2 日起至99年12月27日、99年12月30日起至100年1月27日住院，依上開條文約定，該主契約保險單既自80年2月9日簽訂，則該契約週年日計算之時點為99年2月9日，然原告自99年1月29日至100年1 月27日因病持續於醫院住院治療，為原告所自承，並有被告答辯狀檢附之原告住院診斷書摘要附表乙份附卷可稽，其中原告住院期間自99年1月29日至99年2月8日止，因係在上開週年日即99年2月9日前，故被告給付予原告之醫療保險金，應為原日額之1.3 倍給付無誤，惟自99年2月9日後即次年度保險單年度始日起，由於有上開住院應予理賠紀錄發生，則被告應自99年2月9日後至100年2月8 日止，就原告因保險事故發生而住院之醫療保險金，應回復原住院醫療保險金日額之保險金給付予原告。
所謂住院理賠紀錄，應係指保險事故發生之住院紀錄而應予理賠而言，尚不能解為係保險事故發生之住院醫療，已申請理賠之紀錄，否則原告可以申請理賠之時間決定理賠之住院醫療保險金日額倍數，顯失公平，有違保險契約之立約精神。
被告之抗辯，堪以採信。
是原告以住院日自99年1 月29日起至100年1 月27日止，均應以原住院醫療保險金日額之1.3倍理賠，進而主張被告應給付原告短付之差額即128,250 元，並自100年2月15日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息云云，洵屬無據。
五、從而，原告本於保險契約之法律關係，請求被告應給付128,250元及自100年2 月15日起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件原告之訴無理由，依民事訴訟法第436條第2項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 9 月 13 日
臺灣板橋地方法院三重簡易庭
法 官 趙炳煌
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 100 年 9 月 13 日
書 記 官 胡明怡