三重簡易庭民事-SJEV,103,重保險小,1,20141015,1

臺灣新北地方法院三重簡易庭小額民事判決
103年度重保險小字第1號
原 告 彭柏舜
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 陳彥嘉律師
訴訟代理人 蘇維國律師
鄭裕萱
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國103年10月3日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實 及 理 由

一、原告起訴主張：原告於民國91年12月間與被告締結保險契約即編號：0000000000號，而原告於投保期間即100年度中，發現「血癌：急性骨髓性白血病」之症狀，在台灣大學附設醫院陸續治療，惟近兩年內，分別於101年8月6日、同年12月18日及102年5月29日進行手術治療，然原告於進行醫療期間，接受骨髓移植手術，遂向被告提出給付保險金之請求後，竟遭被告拒絕給付上開手術項目之保險金，依據保險契約約定，進行手術治療時，每次手術得請領保險金新臺幣（下同）30,000元，故被告應給付原告保險金共計為90,000元（計算式：30,000元×3次＝90,000元）及依法加計百分之10計算之利息。

為此，爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟，並聲明為：被告應給付原告90,000元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、對於被告抗辯之陳述：

(一)針對金融評議中心所認定，原告不能認同，因為該機構並非醫療之專業部門，且相關人員都與保險業有直接或間接關係，所以其證詞不足採信。

且對於契約應論以保險業者之責任區分，是否符合對價與分類，質言之，究保險業者計算並收取保險費時，有無明確將此分類，在精算並統計損失率時，先行排除相關之治療範圍，並且明示於保險契約中，才能符合法律之所諭，確實反應其成本與責任範圍。

(二)對於健康險的給付範圍，誠如原告所出具的財政部示函原則一樣，被告必須證明其計算損失範圍與保險人責任之間，排出系爭契約文字內容之爭議項目，才能主張免責。

所以，阻卻契約之規定，必須依據實際收費與責任範圍，先行排除收費範圍後，且契約中明示此免責範圍者，才能免責。

若是被告不能舉證，則應依法為有利於原告即消費者之解釋為原則。

三、被告則請求駁回原告之訴，併陳明如受有不利益判決，願供擔保免為假執行，並以：

(一)按「被保險人自本公司應負之保險責任開始後，經醫師診斷初次罹患附表二之『癌症』者，並以此為直接原因，於醫院以治療癌症為直接目的，接受骨髓移植以外之外科手術者，本公司每次按其投保單位，依附表一計算給付『癌症外科手術醫療保險金』。」

，系爭保險契約第18條有明確約定，（1）是原告欲請求癌症外科手術保險金，須以治療癌症為「直接目的」，即以手術直接治療惡性腫瘤者為限。

然本件原告於101年8月6日所接受腰椎穿刺之目的，係為瞭解腦脊髓液是否仍存有血癌細胞；

至於101年12月18日、102年5月29日所接受骨髓穿刺，亦係為瞭解骨髓內是否仍有血癌細胞。

以上均係預作化學治療前之準備，此有臺大醫院鑑定意見回函意見甚明。

綜上所述，原告所接受之腰椎穿刺及骨髓穿刺，僅係為瞭解是否仍存有血癌細胞，以預作化學治療前之準備，均非直接治療癌症之行為，而與系爭保險契約第18條癌症外科手術保險金約定之要件不符。

從而，原告請求給付癌症外科手術保險金，並無理由，應予駁回。

(二)另鈞院函詢臺灣大學附設醫學院有關原告所接受腰椎穿刺及骨髓穿刺，性質上是否為「檢查」？抑或「手術」？及其判斷標準為何？鑑定意見漏未明確回覆。

因全民健康保險適用於國內醫界，故全民健康保險之分類，應足堪參考。

查原告接受之「腰椎穿刺檢查」、「骨髓穿刺檢查」，分類上，係全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部西醫第二章特定診療第一節檢查第二十二項診斷穿刺中，編號29014B骨髓穿刺、29016C脊椎穿刺。

是原告所接受之醫療行為，除非歸類於「手術」外，更明確歸類為「檢查」。

故原告之醫療行為，並非「手術」甚明。

又原告所受治療業經鑑定意見確認非以治療癌症為直接目的，故原告受所處置性質為何，應與判決並無影響。

(三)本件原告提出其向訴外人南山人壽保險股份有限公司(下稱南山人壽)投保之「南山人壽99終身防癌保險」保險契約保單條款及保險金理賠通知書，據此主張被告亦應負給付保險金之責，惟原告所施行之「腰椎穿刺檢查」及「骨髓穿刺檢查」，是否符合原告與被告間「新防癌終身保險附約」(保單號碼B0000000，下稱系爭保險契約)保險契約第18條約定之「外科手術」，應依其實際治療內容以醫療專業判斷，不因同業是否給付而影響事實認定，且原告所施行「腰椎穿刺檢查」及「骨髓穿刺檢查」均非屬「手術」，此參財團法人金融消費者評議中心102年度評字第1986號評議書及依全民健康保險法第41條授權訂定之「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」中將「穿刺」明確歸類為「檢查」而非「手術」甚明，又原告主張南山人壽已就「穿刺檢查」給付手術醫療保險金，據此認被告亦應負給付保險金之責，顯係以其它保險公司之理賠決定取代前揭經醫界及金評中心醫學諮詢顧問對於「手術」之專業認定。

況同業之理賠決定，因個案考量予以融通給付時有耳聞，倘僅以同業已給付保險金為理由，而非審酌原告實際治療內容是否符合保險契約給付要件，即命被告負有給付保險金之責，無非係以同業之理賠決定作為手術之認定標準，有失公允。

末按原告與南山人壽之保險理賠，係基於雙方保險契約而為之理賠，自非可於本件比附援引，是否符合條款所給付之要件，仍應依專業意見較為可採等語置辯。

四、原告主張兩造簽有新防癌終身保險附約，因其於101年8月6日進行「腰椎穿刺檢查」，另分別於101年12月18日、102年5 月29日進行「骨髓穿刺檢查」等，共計3次穿刺檢查，合合於系爭保險契約第18條所約定之「癌症外科手術醫療保險金」，經原告備齊相關文件後，請求被告給付保險金共計為90,000元（計算式：30,000元×3次＝90,000元），惟遭被告拒絕理賠等事實，業據其提出系爭保險契約1份、國立台灣大學醫學院附設醫院診斷證明書2份為證，並為被告所不爭執，堪信為真實。

五、本件依原告之主張及被告之辯解，可知本件主要爭點蹶為，原告在國立台灣大學醫學院附設醫院於101年8月6日所進行之「腰椎穿刺檢查」；

於101年12月18日、102年5月29日進行「骨髓穿刺檢查」等檢查，是否符合系爭保險契約附約第18條「癌症外科手術醫療保險金」之約定而得請求理賠癌症醫療保險金？

六、關於上開爭點，觀諸該附約第18條約定：「被保險人（即本件原告）自本公司（即本件被告）應負之保險責任開始後，經醫師診斷初次罹患附表二之「癌症」者，並以此為直接原因，於醫院以治療癌症為直接目的，接受骨髓移植以外之外科手術者，本公司按其投保單位，依附表一計算給付「癌症外科手術醫療保險金」」之文字，顯見原告所接受醫院之外科手術除係接受骨髓移植以外之手術外，亦須符合以治療癌症為直接目的，方得向被告請求理賠癌症醫療保險金，而本件原告聲請送鑑定，經本院乃就原告所進行上開「腰椎穿刺檢查」、「骨髓穿刺檢查」向其就診之國立台灣大學醫學院附設醫院函詢在性質上是否為醫界公認之「手術」？抑或僅屬「檢查」性質而非「手術」？又若認係手術，則此三次手術是否「以治療癌症為直接目的」？，然該醫院覆稱：原告係復發頑固性急性骨髓性血癌有中樞神經系統侵犯之病人，於101年8月6日之腰椎穿刺手術是為了瞭解腦脊髓液裡是否仍有血癌細胞，以預做神經鞘內注射化學治療做準備。

於101 年12月18日與102年5月29日骨髓穿刺手術是為了瞭解骨髓內是否仍有血癌細胞，以預做全身性注射化學治療做準備，此有該醫院103年7月31日校附醫祕字第0000000000號函暨所附受理院外機關查詢案件回復意見表在卷可稽，足認原告在國立台灣大學醫學院附設醫院所進行之上開檢查固為手術，惟僅為預作化學治療前之準備階段，並非以直接治療癌症為目的，則其據以請求被告給付本件癌症醫療保險金，尚非有據。

七、綜上所述，原告本於系爭保險契約之法律關係，請求被告給付90,000元及自及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，及其他事證與主張，經審酌後核對本件判斷不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

九、本件係小額訴訟事件，應依民事訴訟法第436條之19第1項之規定，確定本件訴訟費用額為1,000元，由原告負擔。

中 華 民 國 103 年 10 月 15 日
臺灣新北地方法院三重簡易庭
法 官 游婷麟
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及具體內容。
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本），如未於上訴後20日內補提合法上訴理由書，法院得逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 103 年 10 月 15 日
書 記 官 姚孟君