三重簡易庭民事-SJEV,111,重保險簡,2,20220614,2

臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決
111年度重保險簡字第2號
原 告 宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 魯奐毅
訴訟代理人 吳嘉恩
被 告 翁靖琬

上列當事人間請求返還保險金事件，於民國111年6月9日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣壹拾壹萬肆仟壹佰肆拾玖元，及自民國一百一十一年一月三十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決得假執行。

事 實 及 理 由

一、本件被告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情事，應准原告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。

二、原告起訴主張：

(一)緣被告於民國109年6月24日以其為要保人及被保險人與原告締結保單號碼0000000000號之「宏泰人壽扶佑一生失能照護終身保險（乙型）契約」，並附加投保「宏泰人壽祝扶100失能健康保險附約」、「宏泰人壽祝扶180失能照護健康保險附約」、「宏泰人壽真健康一年期癌症健康保險附約」、「宏泰人壽好健康一年期癌症醫療健康保險附約」及「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下合稱系爭保險契約），嗣於110年1月19日因胎位不正在禾馨新生婦幼診所進行剖腹產，其後向原告申請給付系爭保險契約之宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（下簡稱系爭薰衣草保險附約）之醫療保險金，原告已分別於110年4月19日，依系爭薰衣草保險附約第7條、第8條及第9條給付被告「住院日額保險金」、「住院醫療輔助保險金」、「住院慰問保險金」及利息，共新臺幣（下同）5,983元；

於110年4月22日，依系爭薰衣草保險附約第10條及第11條給付被告「住院醫療費用保險金」、「手術費用保險金」及利息，共108,166元，上開兩次原告給付之醫療保險金（下稱系爭保險金）合計114,149元（計算式：5,983元＋108,166元＝114,149元），然原告於後續檢核時，依診斷證明書之診斷欄位記載：「懷孕37+週合併胎位不正…」等語，及就被告應診日期即110年1月19日回溯推算，發現被告應早於109年5月5日前即已處於妊娠情況中，卻遲於109年6月24日方投保系爭保險契約，故被告於投保系爭保險契約前已處於妊娠情況，屬保前妊娠，依保險法第127條規定，原告自不負給付系爭保險金之責任，故被告受領系爭保險金114,149元即屬無法律上之原因。

為此，爰本於不當得利之法律關係，請求被告應返還114,149及元及法定利息。

(二)對被告抗辯之陳述：1.兩造並未約定原告承保契約生效前之保險事故，此有系爭薰衣草保險附約第4條可稽，原告亦未對保契約生效前之保險事故收取對價，故不應令原告負擔額外之風險，否則有違對價衡平原則，侵害全體被保險人團體共同利益，變相加重其等保費。

又依保險法第127條之法條文義未有「被保險人不得推諉不知」之要件，該條之立法理由所考量者乃參與保險制度之全體被保險人保費負擔，且保費之計算係以危險發生之機率估計，均非考量單一被保險人善、惡意與否，故基於文義解釋、立法目的解釋及對價平衡原則，保險法第127條自不以被保險人不得推諉不知為要件。

2.退步言之，倘鈞院認有保險法第127條之適用，即以「被保險人不得推諉不知」為要件，惟衡諸一般醫學常理，早期妊娠（懷孕約2個月），除未有發生月經外，身體亦常伴隨妊娠不適之自覺徵兆，且婦女於月經過期一週（即妊娠逾4個月）時即得以自行購買驗孕試紙檢測是否懷孕，則被告於投保時既已懷胎54天（約8週），應已知悉妊娠而難以推諉不知。

又被告辯稱其因前胎產後持續哺乳一年以上，致其經期不規則，未發現其已妊娠等語，此屬與常情不符之變態事實應由被告舉證，且依被告之產房護理紀錄單所載，被告實於前胎產後7個月即已停止哺乳，是被告所辯，顯屬無理。

二、被告未於最後言詞辯論期日到庭到庭，惟據其前次到庭陳稱請求駁回原告之訴，並以：伊係109年6月24日投保，109年7月24日檢查才知道懷孕，又依保險法第127條所謂「被保險人已在疾病中者」，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況，然當時伊並不知道自己已懷孕，且原告無非係以生產日往前推算而逕認定被告於投保前已知懷孕，未盡舉證責任；

另伊因前胎產後哺乳致經期遲延、照顧幼子疲累等情形與與懷孕初期症狀相似，造成未察已懷孕之情況，且其於投保系爭保險契約之時點，非單純為自己之保險利益，亦有幫家人為相關保險規劃等語，以資抗辯。

三、法院之判斷：

(一)原告主張被告於109年6月24日以其為要保人及被保險人與原告簽訂保險契約，嗣於110年1月19日因懷胎不正進行剖腹產後，向原告申請系爭醫療保險金，原告乃於110年4月19日及同年4月22日分別給付被告5,983元及108,166元，合計114,149元保險金之事實，業據其提出保險契約要保書、禾馨新生婦幼診所診斷證明書、請款資料明細表、臺北敦南郵局第000939號存證信函、掛號查詢結果、財團法人金融消費評議中心108年評字第766號評議決定、系爭薰衣草保險附約保單條款及產房護理紀錄單等件為證，復為被告所不爭執，固堪信為真實。

惟原告主張系爭保險金，被告應負返還責任等語，則為被告所否認，並以上開情詞置辯。

(二)按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。

復觀之本條規定之立法理由：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔。」

，此為充實保險制度，健康保險契約並不因此而無效，保險人僅對投保時已存在之疾病或妊娠不負給付保險金責任，但仍對投保後方發生之疾病或妊娠負有給付責任。

又保險法第127條所定之「保險人已在疾病或妊娠情況中者」，除為客觀要件外，是否亦具主觀要件之性質，亦即是否尚須「被保險人主觀不可推諉不知」方符合該條規定，論者不一。

惟依文義解釋，法文並未加諸此一主觀要件限制，又參酌上開立法理由，所考量者在於參與保險制度之全體被保險人保費負擔，而非單一被保險人之善、惡意與否。

再者，依保險之對價平衡原則，保險人就保費之估計，應在於保險事故危險之發生機率，並不包含被保險人是否為善、惡意此一情狀在內，此本為現代保險制度係射倖性所為之原理設計。

準此，保險法第127條規定，應不以「被保險人不可推諉為不知」為要件，被保險人於投保健康保險時縱然不知疾病或妊娠之發生，保險人仍可援引該條而就投保前已生之疾病或妊娠不負給付保險金之責任（臺灣高等法院臺南分院108年度保險上易字第3號民事判決意旨參照）。

(三)本件原告於109年6月24日與被告簽訂系爭保險契約後，被告於109年7月24日為第一次產檢，嗣於110年1月19日因胎位不正剖腹生產後向原告申請保險金，原告因此於110年4月19日及同年月22日給付被告合計114,149元保險金乙節，為兩造所不爭執。

惟參照卷附之禾馨生婦幼診所診斷證明書記載略以：病患因妊娠37+週合併胎位不正之原因於110年1月19日在本院住院，並於同日剖腹生產等語，可知被告於110年1月19日剖腹產時已懷孕至少37週，回溯推算被告至遲於109年5月5日前即已處於妊娠情況，復參酌被告於109年8月16日為第二次產檢之妊娠建議週數為第16週，此有媽媽手冊-產前紀錄表在卷可佐，益徵被告於109年5月5日前已存在妊娠之情況，是被告於投保系爭保險契約時業有妊娠之情況存在甚明。

雖被告辯稱依保險法第127條所謂「被保險人已在疾病中者」，應係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況，且伊於前胎產後哺乳持續一年以上致經期紊亂及照護孩子與懷孕初期徵狀相似，致未發現有保前有妊娠存在之情況等語置辯。

惟查，系爭保險契約兩造係於109年6月24日成立，而被告於109年5月5日前已處妊娠之情況，業經認定如前，本件妊娠事故發生時點，核與系爭薰衣草保險契約第4條約定「於本附約有效期限內」所生之保險事故不符，自非原告所承保之保險事故，又揆諸上揭(二)之說明，審酌保險法第127條法條文義未有之「被保險人主觀不可推諉不知」主觀要件，不惟已與該條之文義解釋未合，且依其立法理由說明亦與現代保險制度之射倖性設計原理有所違背。

是以，依保險法第127條規定及其立法理由，既未規定保險契約訂立時，被保險人須知妊娠狀況，自不以被保險人已經知悉為要件，被保險人於投保健康保險時縱然不知妊娠之發生，保險人仍可援引該條而就投保前已生之妊娠不負給付保險金之責任。

本件被告妊娠之情況係於系爭保險契約投保前即已存在，保險人即原告自不負給付保險金額之責任，是被告上開被保險人主觀不可推諉不知為要件之辯解，顯有誤會，尚難憑採。

況衡諸一般醫學常理，早期妊娠雖外觀不易有可見之跡象，然孕婦可能會有噁心、孕吐等早期妊娠症狀，被告於投保系爭保險契約時，懷孕至少50天（即7週），有如前述，其亦自承有出現妊娠不適徵兆乙情，以目前可自行購買驗孕試紙，自得於月經過期一週（逾妊娠4週）購買驗孕試紙檢測是否懷孕，從而被告於投保系爭保險契約時，衡諸一般社會常情，客觀上即不能諉為不知懷孕之事實，是被告以未發現有保前有妊娠情況所辯，併非可採。

(四)按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益，民法第179條前段定有明文。

查原告於109年6月24日與被告締結系爭保險契約，惟被告於上開締約日前已處於妊娠至少50日之情況，依保險法第127條規定，原告對被告之系爭妊娠不負給付保險金之責，乃被告向原告為系爭保險金114,149元之申請，致原告給付系爭保險金而受有損害，被告則因此免負給付之責而享有同額利益，足見被告即無法律上之原因而受有免除給付相關醫療費用之責任，故原告訴請被告返還不當得利，自屬有據。

(五)末者，給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。

其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。

遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。

應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，年息為百分之5。

民法第229條、第233條第1項及第203條分別定有明文。

本件原告對被告之不當得利債權，核屬無確定期限之給付，依前揭說明，原告主張以本件起訴狀繕本送達被告之翌日即111年1月31日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，自屬正當。

四、從而，原告依不當得利之法律關係，求為判決如主文第1項所示，為有理由，應予准許。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

六、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執行。

七、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條第2項、第385條第1項前段、第78條、第389條第1項第3款，判決如主文。

中 華 民 國 111 年 6 月 14 日
臺灣新北地方法院三重簡易庭
法 官 彭松江
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 111 年 6 月 14 日
書 記 官 許雁婷