三重簡易庭民事-SJEV,111,重保險簡,3,20220712,1

臺灣新北地方法院三重簡易庭簡易民事判決
111年度重保險簡字第3號
原 告 陳秀梅
訴訟代理人 陳智惠
被 告 富邦產物保險股份有限公司

法定代理人 陳伯燿
訴訟代理人 金立偉
賴盛星律師
複代理人 劉淑琴律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國111年6月14日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實 及 理 由

一、原告主張：緣原告以本人為要保人及被保險人，與被告簽訂保單號碼為0525第19CH00000000號「璀璨人生計畫A」保險契約，保險期間自民國108年11月5日0時起至109年11月5日0時止。

豈料原告於109年1月3日在家中穿襪子時不慎滑倒，造成原告受有右橈骨骨折之傷勢，約1、2個小時後至新光醫院急診，當下醫生做完治療，告訴原告需2天後回診做手術治療，原告於109年1月6日在新光醫院進行手術治療，並於手術後新光醫院載明屬於失能狀況，並於109年4月14日開始復健，至今仍在復健，且原告上開傷勢經亞東紀念醫院醫師於110年4月26日、8月16日診斷後，開立之診斷證明書亦載明「永久喪失機能」等文字，自已符合系爭保險契約條款失能之狀態。

嗣原告持診斷證明書向被告申請失能理賠，竟遭被告以超過180日及未達到失能給付條件等理由拒絕理賠，但同條款中亦載明有因果關係者，不在此限，且上開診斷證明書記載永久喪失機能係由國內合格之醫院醫師所開立，又依系爭保單約款「失能程度與保險金給付表」 8-3-6文義「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」，失能等級為8級，應給付保額30%，故被告自應依該保單約款內容給付保險金新臺幣(下同)30萬元，經原告屢次催促亦無效果。

爰依系爭保險契約之約定，提起本件訴訟等語。

併為聲明：被告應給付原告30萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被告則以：

(一)依系爭保單條款約定，其最高賠償上限金額為50萬元，如原告符合「失能程度與保險金給付表」所列第8級 8-3-6項失能程度(按被告否認），其給付比例為30%，則原告充其量僅能請求15萬元(500,000元× 30%＝150,000元)，合先敘明。

(二)又原告雖起訴主張「原告於109年1月3日在家中穿襪子時不慎滑倒，大約一兩個小時後至新光醫院急診，當下醫生做完治療，告訴原告兩天後回診需做手術治療，原告於109年1月6日在新光醫院進行手術治療，並於手術後新光醫院載明屬於失能狀況」云云。

惟原告前就109年1月3日之傷害事故，於109年2月6日向被告提出理賠申請，依原告所提出之個人保險理賠申請書所載之事故發生日為「109年1月3日」，其事故經過為「於搭乘公車時，因推擠被撞倒，致右側腕部橈骨骨折(詳如附件)附上X 光CD乙份，請於結案後退還保戶，THX! !」，而被告就該傷害事故已按門診限額核付25,000元予原告在案。

嗣原告於110年3月10日再向被告申請失能給付，依其所提出之個人保險理賠申請書，其事故發生日期仍載為「109年1月3日」，事故發生經過則記載「續賠件，失能申請」，惟因未符合保險單失能與保險金給付表所列之殘廢標準，故被告未予給付，顯見原告就同屬109年1月3日之事故，其所主張之事故經過前後顯然不同，則原告提起本訴，主張係於109年1月3日在家中穿襪子時不慎滑倒致右橈骨骨折而失能云云，自不足採。

(三)復查系爭「璀璨人生傷害保險」保單條款第6條失能保險金約定「被保險人於本契約有效期間内遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内致成附表所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按『死亡及失能保險金額』乘上該表所列之給付比例計算。

但超過一百八十日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」

；

另依附表「失能程度與保險金給付表」所列8-3-6項失能程度為「一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能者」，其給付比例為30%，另依該附表之註9所載「9-1『一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久喪失機能』，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：(1)一上肢肩、肘及腕關完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久完全喪失機能。

(2)一上肢肩、肘及腕關完全強直或完全麻痺者」，故系爭「失能程度與保險金給付表」8-3-6項所指之失能，原告之失能程度，至少應符合「一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久完全喪失機能」或 「一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者」之一時，原告始有權向被告請求給付15萬元之失能保險金，至為灼然。

惟依亞東紀念醫院於110年8月16日所出具之原告診斷證明書記載「診斷：右橈骨骨折。

醫囑：病患因上述病因，於2020年4月14日至復健科門診，至2020年12月28日期間，共計接受20次復健科門診與114次復健治療。

右手腕關節活動度為30度，永久喪失機能。」

，則上開診斷證明書雖有永久喪失機能之記載，但原告之右手腕關節仍有30度之活動度，益足證明原告右手腕關節並未達於系爭「失能程度與保險金給付表」所列8-3-6 項之失能程度註9所列「一上肢肩、肘及腕關完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久完全喪失機能」或 「一上肢肩、肘及腕關完全強直或完全麻痺者」之失能程度。

更何況，本件原告提起本件訴訟所稱之事故為109年1月3日在家中穿襪子不慎滑倒事故，與原告先前主張於109年1月3日搭乘公車時，因推擠被撞倒，致右側腕部橈骨骨折而前往醫院求診之傷害顯然並無相當因果關係存在，則依約被告自無依系爭「失能程度與保險金給付表」8-3-6項第8級失能，按系爭「璀璨人生傷害保險戊型」保險條款，給付失能保險金15萬元予原告之義務。

(四)併為答辯聲明：原告之訴駁回。

三、本件原告主張其因意外傷害致受有右橈骨骨折之傷勢，致永久喪失機能，依系爭保單附表「失能程度與保險金給付表」8-3-6項屬第八等級失能程度，被告應給付保額30%，即保險金30萬元等事實，為被告所否認，並以上開情詞置辯。

是本件兩造之爭點厥為：原告前開傷勢，是否符合系爭保單附表「失能程度與保險金給付表」8-3-6項「一上肢肩、肘及腕關中，有一關節永久喪失機能」之要件？茲論述如下：

(一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任民事訴訟法第277條前段定有明文。

是依民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判決先例參照）。

(二)查依系爭保單附表「失能程度與保險金給付表」8-3-6項，有關失能程度為：「一上肢肩、肘及腕關節中，有一關節永久喪失機能者。」

、失能等級為：「8」、給付比例為：「30％」；

又該8-3-6項係歸列在第8項上肢中之「上肢機能障害」，而關於「上肢機能障害」之定義則以「註9」加以說明，依「註9」之9-1說明為：「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久完全喪失機能。

(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者」，另9-3說明為：「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：(1)『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺者。

(2)『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(3)『運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。」

等情，有系爭保單附表及系爭保單契約可按。

準此，原告主張其已符合「失能程度與保險金給付表」8-3-6項，自應就其已符合一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節已達完全強直或完全麻痺狀態之要件，先負舉證之責。

惟依據原告所提出新光吳火獅紀念醫院於110年1月25日開具之診斷證明書，其醫囑欄記載：「…目前右腕關節僵直，活動度背屈20度，掌屈0度。」

等文字；

另亞東紀念醫院於110年8月16日開具之診斷證明書，其醫囑欄記載：「…右手腕關節活動度為30度，永久喪失機能。」

等文字，顯見原告之右手腕關節活動度於最近一次診斷時經醫師認定尚有30度，自難謂已符合一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節已達完全強直或完全麻痺之狀態，而縱使原告經亞東紀念醫院醫師診斷認定右手腕關節已屬永久喪失機能，然仍難認已符合兩造所簽訂系爭保險契約所稱「永久喪失機能」之要件。

此外，原告復未能提出其他證據舉證以實說其說。

從而，原告主張依據系爭保單附表「失能程度與保險金給付表」8-3-6項，請求被告給付保險金30萬元，自屬無據。

四、綜上所述，原告依系爭保單約款之約定，請求被告給付30萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、攻擊防禦方法及所提之證據，均核與本件判決所認結果不生影響，爰毋庸逐一再加論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 111 年 7 月 12 日
三重簡易庭 法 官 王士珮
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 111 年 7 月 12 日
書記官 楊家蓉