三重簡易庭民事-SJEV,112,重保險小,3,20230928,1

臺灣新北地方法院三重簡易庭小額民事判決
112年度重保險小字第3號
原 告 吳陞豪
吳陞福
兼上 二 人
訴訟代理人 吳宛亭

被 告 和泰產物保險股份有限公司

法定代理人 蔡伯龍
訴訟代理人 應楷勳
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國112年9月22日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由

壹、程序事項：按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；

前開承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；

聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造，民事訴訟法第170條、第175條第1項、第176條分別定有明文。

本件原告之法定代理人原為顏思齊，嗣於訴訟繫屬中變更為蔡伯龍，並經原告於民國112年9月25日以「民事聲明承受訴訟狀」聲明承受訴訟，核與前揭規定相符，應予准許。

貳、實體事項：

一、原告主張：原告三人與被告於111年4月22日訂立法定傳染病保障綜合保險契約（下稱系爭契約），保障期間自111年4月22日起至112年4月22日止。

原告吳宛亭、吳陞豪及吳陞福分別於111年10月25日、111年7月1日及111年5月4日罹患新冠肺炎，分別進行居家照護隔離，各自隔離7日至13日不等，嗣後依系爭契約第15條約定向被告請領保險金時，為被告所拒絕，依兩造間系爭契約第15條約定：「被保險人於本契約有效期間内，經醫院醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」

、被告公司所參與之產險同業公會於111年4月19日所發布之聲明:「於衛生福利部公布『COVID-19確診個案居家照護管理指引』實施日及各縣市政府試辦之日起，確診個案接獲地方政府開立之嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書，通知個案在家隔離，防疫保單若有提供保戶確診醫瘵項目相關保障者，各公司同意依保險契約條款之約定給付一般住院醫瘵保險金，及金管會民國111年4月公開新聞稿:「為保障保戶權益，本會保險局爰邀集產、壽險公會及相關保險業者研商，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠。

公會並訂定相關理賠因應處理流程，保險業者將審視隔離通知書及解除隔離通知書之隔離起迄期間，認定為「實際住院日數」，並依保險契約條款之約定給付一般住院日額保險金。」

因而提起本件訴訟，聲明為：被告應給付原告三人新臺幣（下同）81,000元，及自111年6月9日起至清償日止，按週年利率10%之利息。

二、被告則以：㈠原告雖罹患新冠肺炎，惟並未住院治療，不符合系爭契約之約定。

至金管會所發佈之系爭措施僅為行政指導，並非法律規定。

㈡按保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：「一、可門診診療之傷病。

二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要；

特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。

保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。」

全民健康保險醫療辦法(下稱醫療辦法)第11、12條分別定有明文。

又參諸醫療辦法係根據全民健康保險法(下稱健保法)第40條第2項規定授權頒訂；

暨全民健康保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。

亦為健保法第1條第2項所明定相互以觀，足徵為使全民健康保險制度，可以永續提供民眾使用，自有合理規範使用醫療資源之必要，以避免不必要的浪費，致損害社會保險之立法目的。

而按商業保險本質源於風險分擔概念，要保人繳納的保費，係供作未來保險事故發生時，保險人可以多數要保人先前繳納的保費，以風險分擔的方式，將事故被保險人一次性的損害程度及範圍，予以有效降低。

其中關於商業保險之住院診療定額給付，一般係以被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，且經正式辦理住院手續，確實在醫院接受診療為要件。

所謂醫師診斷，是否必須入院診療，倘參諸前揭說明，自得參酌醫療辦法第11條及第12條規範意旨解釋之。

原告既依兩造保險契約中第十五條請求，自得依契約內容於接受「住院診療」方得依實際住院日數就該契約內容請求住院日額金，況依第三條名詞定義第一項第六款前稱「住院：係指被保險人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

原告必須符合契約規定方得請求，此舉證責任在於原告等語置辯。

並聲明：請求駁回原告之訴。

三、得心證之理由：㈠查原告吳宛亭、吳陞豪及吳昇福等三人前以自己為要保人暨被保險人，向被告投保和泰產物法定傳染病保障綜合保險，保單號碼分別為：00000000、00000000及00000000（即原告3人均與被告所成立之保險契約），保險期間111年4月18日起至112年4月18日等，嗣原告吳宛亭因於111年10月25日發現確診進行隔離，吳陞豪於111年7月1日發現確診進行隔離及吳陞福因於111年5月5日發現確診進行隔離，確認感染嚴重特殊傳染性肺炎（第五類法定傳染病），原告吳宛亭、吳陞豪及吳昇福等三人隨即返家居家照護七日至十三日不等，上開事實有系爭契約保險單、保險費收據、簡訊理賠編號：分別為00000000、00000000及00000000在卷可稽，且兩造就上開客觀事實均不爭執，堪信真實。

㈡又原告依系爭契約第15條向被告請求法定傳染病住院日額保險金，為被告否認，並以前揭情詞置辯。

則本件兩造爭執之點在於：系爭契約第15條約定所稱之因法定傳染病而接受住院診療期間，是否包括原告於指定處所隔離之期間？抑或僅限住院接受治療始得依該條約定請求？⒈按當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。

當事人對於必要之點，意思一致，而對於非必要之點，未經表示意思者，推定其契約為成立，關於該非必要之點，當事人意思不一致時，法院應依其事件之性質定之；

民法第153條定有明文。

經查，依兩造不爭執簽訂之系爭保險契約係約定：「本契約名詞解釋定義如下：三、醫院：指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。

六、住院：係指被保險人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」

（第三條）、「被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病時，本公司依本契約第十五、十六、十七條之約定給付保險金」（第十四條）、「被保險人於本契約有效期間內經醫院醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」

（第十五條）各等語，此有原告所提系爭契約在卷可稽。

足見上開法定傳染病住院日額保險金之請求，於系爭契約第15條定有明文，且明白規範以實際住院日為限，並無語意不明、契約文字有疑義之情形，依前揭解釋，系爭契約保單既經要保人及保險人兩造合意合法成立，當事人雙方即應受其拘束。

是以，原告3人既未實際住院，依上開約定，被告拒絕給付保險金，於法有據，原告此部分請求，難認有據。

⒉原告雖主張金管會所頒佈之系爭措施，或提出標題為「為『COVID-19確診個案居家照護管理指引』保險業者訂定防疫保單住院醫療保險金理賠因應處理方式」等文件，惟其內容僅能得知金管會協調產、壽險公會就現行已售防疫保險商品承保範圍包含住院日額保險金部分，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠之旨，至於個別保險業者是否同意金管會上開協調內容？是否一體適用至該業者出售商品之全體保戶而構成契約內容之更新？均未見原告就此有利於己之事項進一步舉證以實其說，是原告此節主張，於法自難以支持，且相關指引僅為行政機關依行政程序法第165條規定：「本法所稱行政指導，謂行政機關在其職權或所掌事務範圍內，為實現一定之行政目的，以輔導、協助、勸告、建議或其他不具法律上強制力之方法，促請特定人為一定作為或不作為之行為。」

所為之行政指導，並不具備法律上之強制力，亦無從改變系爭契約約款，自無從以此認定被告應受系爭措施之拘束，而應給付原告有關住院醫療之日額，原告此部分主張，亦屬無據。

是以，居家照護、住院診療之醫療處置密度本有差異，醫師依確診病患之實際症狀，本於其專業判斷個案是否有收治住院診療之必要性，又原告亦未能提出任何證據證明在政府未輕重症隔離情況下，其罹患新冠肺炎後之病況必須住院治療，而非僅至檢疫所或防疫專責旅館隔離，自難依契約解釋從寬予以請求住院日額。

四、從而，原告本於兩造間之保險契約，請求被告給付原告81,000元，為無理由，應予駁回。

五、本件判決基礎俱已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決不生影響，無逐一論駁之必要，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條第2項、第78條。

中 華 民 國 112 年 9 月 28 日
臺灣新北地方法院三重簡易庭
法 官 張惠閔
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及具體內容。
二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本），如未於上訴後20日內補提合法上訴理由書，法院得逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 112 年 9 月 28 日
書 記 官 陳芊卉