臺灣士林地方法院行政-SLDA,106,簡,11,20170822,2

臺灣士林地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第11號
原 告 劉曉穎
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 石發基
訴訟代理人 吳珊珊
劉怡杰
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞動部中華民國106年1月6日勞動法訴字第1050018934號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、按當事人喪失訴訟能力或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人獲取得訴訟能力之本人，承受訴訟以前當然停止，惟在有訴訟代理人時不適用之，行政訴訟法第186條準用民事訴訟法第168至172條規定至明。

被告勞動部勞工保險局原代表人羅五湖已由石發基繼任，其並已依照行政訴訟法第181規定聲明承受訴訟，核先敘明。

二、事實概要：㈠原告劉曉穎為臺北市美容業職業工會勞工保險被保險人，於民國104年11月13日在工作場所進行環境清潔時，自樓梯跌倒受傷。

同月25日，原告以罹患「左膝創傷性關節炎」入住臺北榮民總醫院（以下簡稱為臺北榮總），翌日接受全膝人工關節置換手術，而於同年12月2日出院。

㈡原告於104年12月4日檢據向被告申請職業災害醫療給付及職業傷害傷病給付，經被告審查，以原告所患並非前述104年11月13日事故所致，非屬職業傷害，而於105年3月21日以保職醫字第10560096940號函（以下稱為原處分）核定原告所請職災醫療給付不予給付；

所請傷病給付，則按普通疾病辦理，自住院之第4日即104年11月28日起給付至12月2日出院止共5日，餘所請門診治療期間不予給付。

㈢原告不服，於105年4月26日向勞動部申請勞工保險爭議事項審議，經勞動部於105年7月6日以勞動法爭字第0000000000號審定書審定申請審議駁回，並於同月9日送達原告。

㈣原告不服審議結果，再於105年10月4日提出訴願，經勞動部於105年12月23日以勞動法訴字第1050018934號決定訴願駁回，決定書則於106年1月11日送達原告。

㈤原告於106年2月20日向本院提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：㈠原告於104年11月13日於工作場所進行環境清潔工作時，自樓梯跌倒受傷，隔日至臺北榮總就診被診斷為「左膝外傷性關節炎」，原告遂在醫師建議下，安排於104年11月25日住院接受人工關節置換手術，並於104年12月2日出院，此部分自付醫療費用新臺幣（下同）110,179元，原告並據此向被告申請職業傷害傷病給付。

㈡經被告審查，以「原告自88年已有左膝疼痛退化症狀，104年11月25日入院接受人工膝關節置換，此為嚴重退化，與所稱104年11月13日事故無關，為普通疾患」為由，核定該次所請傷病給付應不予給付；

原告不服該處分，向勞動部申請審議，復經該部以爭議審定駁回，原告仍不服，續提起訴願，遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。

㈢查原告雖原有「左膝軟骨軟化症手術病史」，然因該次工作時跌倒，至膝蓋劇烈疼痛，且隔日即至臺北榮總實際接受診斷及治療，在醫師的建議下，方進行人工關節置換手術；

易言之，倘無該次工傷意外引發「左膝外傷性關節炎」，原告並不需要進行該手術，故原告之左膝傷害屬職業傷害傷病無疑。

㈣況且，原告雖有左膝受傷病史，但其自73年受傷後皆在臺北榮總接受後續就醫治療，臺北榮總醫師對原告之傷病史知之甚詳，而在原告本次工作受傷後向原告提出手術建議，並主動提醒原告申請職業災害醫療給付及職業傷害傷病給付，足見臺北榮總醫師亦肯認原告因「左膝外傷性關節炎」而進行人工關節置換手術，係因該次工作跌倒受傷所致。

然被告及勞動部前開訴願決定、爭議審定及原處分書，逕以特約專科醫師之書面審查意見為其論據，片面認定X光所呈現為「退化性關節病變」而屬普通傷病，卻未具理由說明為何特約專科醫師之書面審查意見可推翻實際診斷原告之臺北榮總醫師專業意見，該等訴願決定、爭議審定及原處分意見，實乏憑據而不可採。

㈤聲明：①訴願決定及原處分均撤銷。

②被告就原告申請職業傷病傷害給付，應作成給付原告110,179 元之行政處分。

四、被告則以：㈠依照勞工保險條例（以下簡稱為勞保條例）第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

、第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

同條例第34條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業並補償費。」

第34條第2項授權訂定之「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」

同條例施行細則第59條規定：「保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託中央健康保險局（現名稱為：中央健康保險署）辦理。

其委託契約書由保險人會同中央健康保險局擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生主管機關核定。」

、「保險人依前項規定委託中央健康保險局辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。

除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」

另依據行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

第43條規定：「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」

㈡本案原告前於104年11月13日於工作場所進行環境清潔時，自樓梯跌倒受傷，於104年11月25日因「左膝外傷性關節炎」入住臺北榮總，申請職災醫療給付及傷病給付。

案經被告洽調原告至臺北榮總就診病歷，併全案資料送請專科醫師審查表示，「其自88年已有左膝疼痛退化症狀，104年11月25日入住接受人工膝關節置換，此為嚴重退化，與其所稱104年11月13日事故無關，為普通疾患」據此，原告所患非屬職業傷害，被告乃否准所請職災醫療給付及所請傷病給付按普通疾病辦理，應自住院之第4 日即104 年11月28日起給付至104 年12月2 日出院止，按其平均日投保薪資1,463.3 元之50% 發給5 日計3,658 元，餘所請門診治療期間不予給付。

其當次住院之醫療費用得由全民健康保險給付部分，轉由健保給付，經查原告當次住院醫療費用為86,666元，應部分負擔金額為8,667 元，膳食費為195 元，共計8,862 元。

上述費用8,862 元已由被告墊付，被告自原告得領取之傷病給付3,658 元沖轉收回，尚有不族之差額5,204 元，應繳還被告銷帳，並於105 年3 月21日以保職醫字第10560096940 號函核定在案。

㈢原告不服，向勞動部申請審議，理由略以，「88年膝疼痛退化症（職災引起）可調閱資料重新審核。

104年11月25日入住榮總開刀，前因11月17日由榮總醫生判定為（勞工保險職業傷病住院申請書）懇予再查核定」本案經勞動部特約專科醫師審查表示，「依臺北榮民總醫院病歷及覆函，申請人自述104年11月13日工傷樓梯跌下，左膝痛，但X光檢查為嚴重退化性關節炎，關節腔狹窄，此為慢性退化性病變，不會在工傷後立刻產生，且申請人88年6月即有左膝軟骨軟化症手術史，依病史非外傷性骨折或肌腱軟骨斷裂，為慢性退化性關節病變，屬普通傷病，勞工保險局不以職災核付為合理，有醫師審查意見附卷可稽」勞動部以本案經被告及該部特約專科醫師就原告之相關就診病歷資料詳予審查，咸認原告所患「左膝外傷性關節炎」非所稱104年11月13日工傷事故引起，屬普通疾病，非屬職業傷害，認被告否准所請之原核定尚無違誤，而以105年7月6日105勞動法爭字第1050011084號審定書審定駁回。

㈣原告不服續提起訴願，經訴願決定結果認為本件既經被告及該部特約專科醫師先後為一致之專業審認，咸認原告104年11月25日住院治療之病症非屬職業傷害，而揆諸渠等除診斷證明書審查外，尚以原告相關原診療病歷影本等相關資料審查一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，是其相關審查程序未有違法或不當之處，自應予以尊重。

從而本件被告原核定，自有合理之依據；

原審定遞予維持，經核於法亦無不合。

經該部以106年1月6日勞動法訴字第1050018934號訴願決定書予以決定駁回在案。

㈤查原告本件要求被告支付其自負醫療費用110,179元，不在本案行政處分之範圍及後續行政救濟中，合先敘明。

次查原告所患是否為職業傷害或職業病，涉及醫理專業領域，非被告之一般承辦人員所能逕予認定。

故被告於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦需另外徵詢專科醫師意見，故勞工保險條例第28條明文規定，被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診所，檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病之發生與執行職務是否有關時，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何瑕疵或違法之處，自應予尊重。

本案原告所患「左膝外傷性關節炎」既經被告及勞動部專科醫師先後就原告所患疾病、就診之病歷併全案資料予以審慎審查表示，104 年11月25日入院接受人工膝關節置換，經X 光檢查為嚴重退化性關節炎，關節腔狹窄，此為慢性退化病變，不會在工傷後立刻產生，依病史非外傷性骨折或肌腱軟骨斷裂，所患為自身退化性疾病引起，非104 年11月13日事故所致，且其自88年已有左膝疼痛退化症狀，有左膝軟骨軟化症手術史，非屬職業傷害。

據此，被告之核定，係依照行政程序法第36條及第43條規定，行政機關本於職權調查證據，並斟酌全部陳述與調查事實及證據，綜合審查後而作成之處分。

㈥聲明：駁回原告之訴。

五、得心證之理由：㈠本件原告於104年11月13日在工作場所進行清潔時，因自樓梯跌倒，嗣於同月25日因「左膝創傷性關節炎」入住臺北榮總接受全膝人工關節置換手術，而於104年12月2日出院。

原告以受有前開職業傷害，向被告聲請勞工保險傷病給付，經被告於105年3月21日以原處分否准等情，有臺北榮總診斷證明書、勞工保險傷病給付申請書、原處分等附卷可稽，兩造就此且均為一致之陳述，自堪採為裁判基礎。

原告訴請撤銷原處分，乃以伊確係因職業傷害而住院手術，而被告則否認原告之主張，並以前開情詞置辯。

是本件應予審究者，自為原告於104年11月13日跌倒受傷，是否屬勞工保險條例所稱之職業傷病？被告以原處分否准原告職災保險給付之請求，認事用法是否有違誤？㈡按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」

，復按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」

、「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」

行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。

又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

亦為行為時勞工保險條例第28條所明定。

⒈查本件原告所患「左膝外傷性關節炎」究否為職業傷害事涉醫學專業領域之判斷，非被告或勞動部之一般承辦人員所能逕予認定。

故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，據此，被告為審核本件，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據。

⒉經被告以原告在臺北榮總就診病歷併申請勞保給付資料送請專科醫師審查，意見為：「1.其自88年即已有左膝疼痛退化症狀，104年11月25日入院接受人工關節置換，此為嚴重退化（不論有無傷害），皆為長年累積造成，何其所稱104年11月13日事故無關。

2.為普通疾患。」

被告因此認定原告所患非屬職業傷害。

嗣因原告不服聲請審議，被告又送請勞動部專科醫師審查，意見則為：「…依臺北榮總病歷及覆函申請人自述104年11月13日工傷樓梯跌下，左膝痛，但X光為嚴重退化性關節炎，關節腔狹窄，此為慢性退化性病變，不會在工傷後立刻產生，且申請人88年6月即有左膝軟骨軟化症手術史，依病史非外傷性骨折或肌腱軟骨斷裂，為慢性退化性關節病變，為普通傷病」等，此均有審查意見卷內為憑。

是被告審核認定不予給付原告職業醫療給付，乃斟酌原告陳述、並調查事實及證據之結果。

㈢其次，原告之「左膝創傷性關節炎」是否係因工傷所導致，乃屬事實認定問題。

被告前後既已審酌職業專科醫師之見解，因「是否職業傷病」審查核定之法定權限在於被告，除非被告特約醫師之審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院應予以尊重。

而本件被告之特約醫師之審查意見，其等判斷程序既非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，復與勞動部特約醫師之醫理見解一致，自無不可採之處。

六、綜上所述，本件被告就原告申請職災醫療之案件，採酌專科審查醫師表示之醫理見解，認定原告所患「左膝創傷性關節炎」非屬職業傷害，否准原告職災醫療給付之申請，認事用法俱無違誤，爭議審定及訴願決定均予以維持，核無不合。

從而，原告猶執前詞，訴請撤銷，並另請求給付伊之自付醫療金額110,179元，均為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 8 月 22 日
行政訴訟庭 法 官 吳坤芳
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
書記官 翁仕衡
中 華 民 國 106 年 8 月 22 日