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臺灣士林地方法院行政訴訟判決 109年度簡字第8號
原 告 林宜德
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 鄧明斌
訴訟代理人 李章鋆
魏碧雲
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國109年6 月4 日勞動法訴一字第1090000372號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。
但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限，行政訴訟法第111條第1項定有明文。
查本件原告起訴時原將勞動部列為被告，並於訴之聲明記載：「依原告本人之權益及身體之情況從失事到申請都依勞工保險法之規定，也從民國105 年受傷至今日無法工作，依醫師及診斷證明已屬失能7-3 項之狀態規定，終身無工作能力，為維持生命之必要，日常生活尚可自理之第3 級狀態，請依保險法給付該追加之金額。」
，嗣經本院闡明後，於訴訟繫屬中變更被告為勞動部勞工保險局，以及聲明為：「㈠被告108年8月27日保職失字第10860275280號函（下稱原處分）及勞動部109年6月4日勞動法訴一字第1090000372號訴願決定均撤銷；
㈡被告應作成按勞工保險失能給付標準第3 級給付，扣除被告已給付之差額後，共計新臺幣（下同）20 萬9,320元之行政處分。」
經核原告所為訴之變更，合於首揭規定，應予准許。
二、事實概要：原告於105年5月間已因胸腹部臟器之腎臟失能請領勞工保險失能給付標準附表第7-28項第7等級440日普通疾病失能給付，復於108年7月16日以直腸癌遺存失能，依勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器失能審核三」之規定，認應與前腎臟之失能程度第7-28項第7 等級綜合審查，給付標準增加為840日，扣除已請領之440日，應發給400日共計20萬9,320元為由，申請勞工保險失能給付。
案經原處分機關即被告審查之結果，認原告已於105 年10月31日退保，且依原告所提出振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）108年7月11日出具之失能診斷書（下稱系爭失能診斷書）載明，原告係於108 年7月11日診斷為失能，屬保險效力停止後逾1年發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項、第20條第1項之請領規定，遂於108年8月27日以原處分核定原告所請失能給付不予給付。
原告不服，申請審議，經勞動部於108年12月4日以勞動法爭字第1080025307號審定書審定駁回後，復提起訴願，嗣經勞動部以109年6月4日勞動法訴一字第1090000372 號訴願決定書駁回訴願。
原告遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張：伊於105年2月因傷導致失能，非保險效力停止後始生之事故，而出院後於同年10 月31日被退保亦非伊所自願。
伊於108年7 月11日提出之失能給付申請，係因病情加重需重新綜合衡量判斷失能給付之等級，要追加給付，並非以該日作為失能原因發生之日期，且伊並無工作能力，爰依勞工保險條例請求追加金額。
又伊105年5月間所請領之腎臟失能給付，應給付23 萬252元，被告僅給付18萬3,920元，應再給付差額4萬6,312元。
本次伊係請求加重病情給付，要多付400天，共計20萬9,320 元等語。
並聲明：㈠原處分及訴願決定均撤銷；
㈡被告應作成按勞工保險失能給付標準第3 級給付，扣除被告已給付之差額後，共計20萬9,320元之行政處分。
四、被告答辯則以：原告於105年5月間已因胸腹部臟器之腎臟失能請領失能給付7 級在案，而復於108年7月11日以直腸癌遺存失能請領失能給付，依系爭失能診斷書之記載：「原告係於105年2月24日接受腹部會陰聯合切除併永久性人工肛門造瘻手術…失能詳況欄位勾選意識、呼吸、臥床、工作能力均正常，可自力行走、自行進食，大小便需人扶助，沐浴更衣尚可自理，惡性腫瘤經治療後已達緩解，經綜合評估符合症狀固定，永久失能。」
是原告雖裝有永久性人工肛門及定期接受透析治療，惟其工作能力均正常，故依勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核規定，經綜合衡量後原告之失能程度並未較前已領之7 級失能給付為高，依勞工保險條例第55條第1項規定，原告自無失能給付之差額可供請領。
又原告於105 年10月31日自天廈公寓大廈管理維護股份有限公司退保後，其於108 年7 月11日診斷失能，屬保險效力停止後逾1 年所生之事故，故原告本件所請胸腹部臟器之人工肛門失能給付部分，亦不符勞工保險條例第19條第1項、第20條第1項之規定，是原處分及訴願決定據以駁回原告之聲請，於法有據，原告之訴並無理由等語，資為抗辯。
並聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷：㈠按勞工是否具有失能症狀程度，涉及醫理專業領域，被上訴人為審核保險給付案件，確定失能等級、情況及給付與否，除以失能診斷書為依據外，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷資料，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，…此項『判斷餘地』除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院原則上應予尊重（最高行政法院102 年度判字第620 號判決意旨參照）。
又據勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定勞工保險失能給付標準之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由保險人即被告基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。
此種失能等級之審查、認定，涉及醫理專業領域，被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定。
再勞工保險條例施行細則第6條第2項規定，保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。
其立法目的乃因保險人於改制前依勞工保險局組織條例第11條第2項規定得視業務需要聘用兼任醫師，於103年2月17日勞動部勞工保險局組織法施行後，已無聘用兼任醫師之法源依據。
基於保險人審核各項保險給付，對涉有專業醫理領域之案件，尚需委請相關專科醫師提供醫理見解，作為被告審查核定之參考，俾有助保險人即被告執行法定職務之行政目的，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見；
即被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之失能診斷書，僅係其申領保險給付必備要件之一，被告審核是否符合給付標準，非僅以該診斷書為唯一依據；
即在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。
再者，基於憲政上之權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其就專業事項之判斷餘地。
易言之，若行政機關之判斷無恣意濫用及其他違法情事，自應尊重及容許其專業判斷。
是行政法院審查行政機關之專業判斷如無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；
⒉有違一般公認之價值判斷標準；
⒊違反法定之正當程序；
⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；
⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；
⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認定其有違法之情形（司法院大法官釋字第382 號、第462號、第553號解釋意旨參照）。
㈡次按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」
；
第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1 年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」
；
第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」
；
第54條之1第1項規定：「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」
是依前開勞工保險條例第20條第1項立法意旨，在保險有效期間發生同一傷病事故引起之失能給付，被保險人須於保險效力停止之日起1 年內，始得請求給付。
㈢末按勞工保險條例施行細則第68條第1項及第2項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。
二、失能診斷書。
三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。
保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」
；
第69條第1項規定：「依本條例第53條或54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。
但被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，符合勞工保險失能給付標準第3條附表規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能，且其失能程度與保險效力停止後屆滿1 年時之失能程度相當者，為症狀固定，得依本條例第20條第1項請領失能給付，並以保險效力停止後屆滿1 年之當日為得請領之日。」
又上開勞工保險條例施行細則第69條第1項立法意旨略以：「一、鑒於勞工保險失能給付標準附表於各失能種類明定治療期間（依各失能種類分別訂定有六個月、一年、精神為二年），致有被保險人在保險有效期間發生傷病事故，因遭雇主解僱等原因離職退保，其治療期間又超過本條例第二十條第一項規定之保險效力停止後一年內得請領失能給付之規定，致影響其權益，爰於第一項增訂但書規定，以保障渠等之保險給付權益。
二、依本條例第53條、54條規定，失能給付之請領，應以傷病經治療後『症狀固定，無法期待其醫療效果』為要件，爰於第一項但書明定渠等於達規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能且失能程度與保險效力停止後屆滿一年時之失能程度相當者，為症狀固定，得請領失能給付。
又依本條例第20條第1項規定，被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內診斷失能者，始得請領失能給付，故明定『保險效力停止後屆滿一年之當日』為得請領之日，據以計算請求權時效之起算日。」
㈣經查，原告於105 年5 月間已因尿毒症之腎臟失能請領勞工失能給付標準附表第7-28項第7 等級普通疾病失能給付，後於105 年10月31日自天廈公寓大廈管理維護股份有限公司離職並退保，復於108 年7 月11日以直腸癌併永久性人工肛門為由申請失能給付，經被告於108 年8 月27日以原處分函核定所請失能給付不予給付，原告不服，申請審議，經勞動部於108 年12月4 日以勞動法爭字第1080025307號審定書審定駁回後，復提起訴願，嗣經勞動部以109 年6月4日勞動法訴一字第1090000372號訴願決定書駁回訴願等情，有勞工保險失能給付申請書及給付收據、勞工保險失能診斷書、勞工保險局105年10月12日保職失字第10560348740號函、勞工保險局108年8月27日保職失字第10860275280 號函、勞工保險局失能給付受理審核清單、振興醫院診斷證明書、原告離職證明書等件在卷可查（見訴願卷第1至5、17至21、23至26、31至34、39至41、44至51頁），且為兩造所不爭執，堪信為真實。
㈤次查，系爭診斷書之記載略以：「壹、診斷失能之傷病名稱：直腸癌。
初診日期：105年2月15日。
失能部位：永久性人工肛門。
門診治療期間：105年2月15日至108年7月11日。
治療經過：病患因直腸癌，於105年2月24日接受腹部會陰聯合切除並永久性人工肛門造廔手術。
貳、失能狀況及說明：…2.意識狀況正常。
3.呼吸狀態正常。
4.可自力行走。
5.臥床狀態正常。
6.工作能力正常。
7.可自行進食。
8.大小便需人扶助。
9.惡性腫瘤經治療後已達緩解。
經評估符合永久失能。
診斷永久失能日期：108年7月11日。」
（見訴願卷第38頁至第39頁），是關於失能診斷之狀態、時間，既涉及高度醫療專業性、技術性之判斷，被告以醫療院所開具之診斷書，作為認定是否核予失能給付之依據，除有逾越權限或濫用權力之情形，得經行政法院予以撤銷外，原則上應尊重其享有之判斷餘地。
原告雖主張系爭診斷書上所載之失能日期同時有105年及108年，究係以哪一年為其失能之日期並不明確等語。
查，系爭診斷書上所載之失能日期雖同時有105年2月24日、108年7月11日，惟依勞工保險失能給付標準附表第7-34項之說明：「裝置永久性人工肛門者，需經手術後6 個月以上，始得認定。」
以及振興醫院108年8月19日振行字第1080005111號函文意旨：「失能診斷書第10頁診斷『永久失能日期』，為接受永久性人工肛門手術6 個月以上且失能程度與失能詳況欄相符次日期，已更正『診斷永久失能日期』，並加蓋醫師章。」
可知原告接受人工肛門手術之日期應為105年2月24日，而系爭失能診斷書上原記載之診斷日期為105年2月24日，既非屬原告手術後6個月之時點，則顯為誤載，業經醫師更正，故應以更正後之日期即108年7月11日作為系爭失能診斷書之正確診斷日期，故被告以系爭失能診斷書之專業意見，認定原告本件申請失能給付之診斷日期為108年7月11日，並無不合之處，依判斷餘地之法理，自應予以尊重。
㈥再查，原告復主張其自105年起身體狀況變更差，108年再提出失能給付時綜合衡量其所有之病症應已達第3 級失能，故要追加給付，又原告係於105年2月間受傷，並非保險效力停止後1年後始生，故亦無時效之問題等語。
惟原告於10 5年5月間因胸腹部臟器之腎臟失能請領7級失能給付，其後於108年以直腸癌遺存失能（裝設永久性人工肛門）申請失能給付，依勞工保險失能給付標準附表第7-34 項，亦為7級，而同附表失能種類7「胸腹部臟器」失能項目第7-3項失能狀態規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常活動尚可自理者。」
失能等級為第3 等級；
次依前開勞工保險條例第20條第1項及勞工保險條例施行細則第69條第1項立法意旨，縱認依原告之主張應綜合衡量不同部位之失能情形，並重新核定病情加重後之失能等級以追加給付，原告仍須於勞工保險有效期間發生保險事故，並至遲於保險效力停止後1 年內診斷為失能，始取得請領失能給付之資格；
另依系爭失能診斷書之記載，原告係於105年2月24 日接受腹部會陰聯合切除併永久性人工肛門造瘻手術，雖為保險有效期間內所發生之傷病事故，惟原告於105年10月31日退保，自斯時起即非勞工保險條例所稱之「被保險人」，其105 年2月24日手術日起六個月後至105年10月31日退保前申請，而遲至108年7月11日始以系爭失能診斷書診斷為失能，顯逾越前開法律規定之1 年期限，而自始未取得勞工保險失能給付請求權，故亦無勞工保險條例第30條所定5 年消滅時效之適用。
是被告以原告申請不符勞工保險條例第20條第1項之規定，核定所請失能給付不予給付，於法並無不合，原告上開主張，顯難憑採。
㈦末查，原告另主張其105 年間所領取腎臟部分失能給付，被告僅於105年6月2日給付原告18萬3,920 元，尚有差額4萬6,312 元尚未給付等語。
惟按訴願之提起，應自行政處分達到或公告期滿之次日起30日內為之，訴願法第14條定有明文。
原告於105年6月間領取腎臟部分失能給付，縱認有差額被告未予給付，然原告於當時既未於行政處分到達後30日內提起訴願救濟（見本院卷第71頁），則該行政處分業已確定，除有行政程序法第128條所定之各款事由外，並無從推翻其確定力，併此敘明。
六、綜上所述，原告上開主張各節，均非可採。原處分認事用法，核無違誤，本件爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。
從而，原告訴請撤銷原處分及訴願決定，並請求作成改按勞工保險失能給付標準第3 級給付，扣除被告已給付差額共計20萬9,320 元之行政處分，均無理由，應予駁回。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一詳予論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第98條第1項本文，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 8 月 11 日
行政訴訟庭 法 官 徐文瑞
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。
中 華 民 國 109 年 8 月 11 日
書記官 朱亮彰
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