臺灣士林地方法院刑事-SLDM,104,醫易,2,20150814,1

臺灣士林地方法院刑事判決 104年度醫易字第2號
公 訴 人 臺灣士林地方法院檢察署檢察官
被 告 魏郁如
賴玉玲
共 同
選任辯護人 黃雅鈴 律師
林鳳秋 律師
上列被告因業務過失傷害案件，經檢察官提起公訴（103 年度偵續一字第35號），本院判決如下：

主 文

魏郁如、賴玉玲均無罪。

理 由

一、公訴意旨略以：被告魏郁如及賴玉玲分別係臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）牙醫師及牙周病科主任，均為從事醫療業務之人。

告訴人魏寶戀於民國97年10月6 日，至臺北市○○區○○路0 段000 號臺北榮總，由被告魏郁如做下顎植牙手術評估，於98年4 月20日由被告魏郁如及賴玉玲施行左下第2 大臼齒之人工植牙手術。

被告魏郁如與賴玉玲原應注意植體末端須與下顎管保持1 至2 毫米之安全距離，且告訴人魏寶戀齒槽高度不足，不適合放入11.5毫米之植體，竟疏未注意，由被告魏郁如在被告賴玉玲指導下，在告訴人魏寶戀左下第二大臼齒區植入11.5毫米之植體，致植體根部相當貼近下顎管骨壁，明顯小於1 至2 毫米之安全距離，而壓迫告訴人魏寶戀下齒槽神經，致告訴人魏寶戀受有下齒槽神經受損、發炎之傷害。

因認被告魏郁如及賴玉玲均涉犯刑法第284條第2項前段業務過失傷害罪嫌等語。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由，刑事訴訟法第154條第2項及第310條第1款分別定有明文。

而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。

倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。

因此，同法第308條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。

而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。

故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100 年度台上字第2980號判決意旨參照）。

準此，本件被告魏郁如及賴玉玲被訴業務過失傷害犯行，既經本院於後述認定犯罪不能證明而為無罪諭知，本判決即不再論述所援引有關證據之證據能力。

另按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實，又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。

次按刑事訴訟法第161條已於91年2 月8 日修正公布，修正後同條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。

因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。

倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其闡明之證明方法，無從說服法官以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，更有最高法院92年台上字第128 號判例意旨足參。

三、按過失責任之有無，應以行為人有懈怠或疏虞，且與結果之發生，有相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（最高法院58年台上字第404 號判例意旨參照）。

是刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件，且必須危害之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立，即其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。

反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。

而行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之。

此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度。

就醫師而言，應以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準。

在我國實務操作上，則以「醫療常規」名之，苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩。

故本案之關鍵即在於身為醫師之被告等對告訴人魏寶戀之診療行為是否有違「醫療常規」，並因而造成告訴人之傷害，致有業務過失傷害犯行？

四、訊之被告魏郁如及賴玉玲均堅決否認有上開犯行，均辯稱：「我們手術前有用電腦斷層攝影針對口腔植牙的區域來做攝影。

影像的部分有存在光碟裡面，光碟有翻拍成照片，其中一張是102 調偵585 號第56頁及104 年度審醫易字第1 號第34頁是同一張照片。

我們在手術前有針對電腦斷層攝影影像有針對齒槽骨的高度去測量，一般牙齒旁邊是牙齦，它是軟組織，軟組織下面有骨頭，骨頭的上緣是骨脊，從骨脊到下顎管的上緣是齒槽，齒槽的高度我們測量結果是13.14 毫米。

我們當時是用10毫米的比例尺棒放在骨脊的上緣一起拍攝斷層，再從影像上分別量測齒槽骨的高度及比例尺的長度的比例。

比例尺棒在影像中測量結果是27毫米，測量影像齒槽骨高度為35.5毫米，再將此比例換算到齒槽骨實際的高度，而換算出齒槽骨高度為13.14 毫米。

植體是用11.5毫米是在符合1 至2 毫米的安全距離。

檢察官認為我們高度不夠是有誤會。」

等語。

經查：㈠本件被告魏郁如及賴玉玲對告訴人魏寶戀施行左下第2 大臼齒之人工植牙手術，是否造成告訴人受有下齒槽神經受損、發炎傷害之業務過失傷害部分，曾為公訴人、本院民事庭及臺灣高等法院向以下醫院請求鑑定，其鑑定結果分別為：⒈行政院衛生署醫事審議委員會（現改為行政院衛生福利部醫事審議委員會，下稱醫審會）101 年2 月1 日衛署醫字第0000000000號函所附101 年12月29日編號0000000 號鑑定書關於本案第1 次鑑定意見略為：「一般而言，大部分植體長度由8 毫米至13毫米不等，臨床上選擇植體長度應同時考量病人現有咬合、骨質、骨量及相關解剖學上限制（如下顎管及上顎鼻竇）等因素。

且就下顎植牙而言，常規上植體與神經管間尚會保留1 至2 毫米之安全距離（甚至更多更安全），以避免神經管受損，故常規上，牙醫師於術前均會實施環口攝影或電腦斷層掃描檢查，確認安全距離後再選擇適當長度之植體。

本案所附病人術前環口攝影及電腦斷層影像，並無比例尺可供量測，故無法得知賴玉玲醫師及魏郁如醫師選擇11.5毫米植體之評估理由，惟依病人術後分別於北榮（98年4 月23日）及瑞光牙醫診所（98年4 月25日）之環口影像（2D）研判，其植體明顯過於接近下齒槽神經管（惟無法排除是二度空間影像重疊所致），及病人術後於北榮（98年4 月23日）之電腦斷層檢查影像，亦顯示植體過於接近下顎管（此影像品質不佳，無法確認植體是否已直接接觸神經管），如以保留1 至2 毫米之安全距離考量反推，則植體選擇範圍應介於9 至10毫米為宜，故認本案醫師選擇11.5毫米之植體長度，難謂符合醫療常規。

植牙標準流程，先將齒槽骨鑽至該有之深度及位置，但往往因要減壓或是廠商設計緣故，鑽針通常比實際之植體長，此外醫師手之穩定度及眼力精準度，都有一定程度誤差。

故一般而言，下顎植牙，除植體直接壓迫神經管外，術中之麻藥施打或鑽骨過程，無論間接或直接傷及神經管，或術後發炎及感染，甚至移除植體手術時用尖銳探針去探測下顎管周圍顎骨等，皆有可能造成植牙術後暫時性或永久性麻木現象；

而依本案病人植牙術後之醫學影像研判，其麻木現象，可能係植體種植位置過於接近下顎管，導致病人術後產生發炎反應而壓迫神經所致。」

此有該函及鑑定書1 份附卷（參見100 年度調偵字第657 號偵查卷第13至18頁）可憑。

⒉衛生福利部102 年9 月17日衛部醫字第0000000000號函所附102 年6 月27日編號0000000 號醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書關於本案第2 次鑑定意見略稱：本案病人之電腦斷層掃瞄檢查之影像模糊，不易判斷下顎齒槽神經位置。

若影像中比例尺棒長度為10毫米，則換算本案病人下顎齒槽神經至骨脊之高度為11至12毫米。

依病人98年4 月25日至瑞光牙科全口攝影檢查之影像所示，因人工植體相當接近下顎齒槽神經，若以該人工植體（即長度為11.5毫米）為比例尺棒計算，則病人下顎齒槽神經至骨脊之高度約為11.5毫米左右。

因臺大醫院牙科98年12月7 日電腦斷層掃描檢查之影像僅係橫切面，無法判斷病人下顎齒槽神經位置及高度。

一般而言，任何一次之翻瓣手術都有可能導致骨脊些微萎縮，即使使用人工骨粉及再生膜移植，亦無法確保骨脊高度不受影響。

臨床上，人工植體與神經間，會保留1 至2 毫米之安全距離，以避免神經管受損。

惟依本案病人術前及術後之環口攝影及電腦斷層掃描檢查影像所示，其人工植體過於接近下顎齒槽神經管，若以植入之人工植體（即長度為11.5毫米）為比例尺計算，則病人下顎齒槽神經至骨脊之高度約為11至12毫米，故建議選擇9 至10毫米之植體，方能維持1 至2 毫米之安全距離。

此有該函及鑑定書1 份附卷（參見102 年度調偵字第585 號偵查卷第41至45頁）可憑。

⒊衛生福利部103 年12月30日衛部醫字第0000000000號函所附103 年11月6 日編號0000000 號醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書關於本案第3 次鑑定意見略稱：就影像學檢查而言，因環口X 光拍攝所得之2D平面影像可能受組織重疊影響，故如僅以病人術後分別於北榮及瑞光牙醫診所所拍攝之環口X 光影像判斷，系爭植體雖然明顯過於接近下齒槽神經管，惟考量2D影像之特性，因此無法排除係頰舌側影像重疊所致之可能，然電腦斷層掃描檢查屬3D攝影，其影像較X 光檢查精確，且可排除因2D空間重疊誤判之可能，而以病人術後於北榮（98年4 月23日）所拍攝之電腦斷層掃描檢查影像所示，系爭植體底部雖因影像品質不佳，致無法確認根尖部位是否直接接觸下顎管骨壁，然仍明顯可辨植體過於接近下顎管（明顯小於安全距離1 至2 毫米）。

依醫療常規，植體末端與下顎應保持1 至2 毫米之安全距離。

本案無法僅依術前檢查影像判斷系爭植體長度是否符合醫療常規，若醫師可看出其深度係約13毫米，則醫師選用11.5毫米之植體，並無違反醫療常規。

下顎植牙造成病人有麻木現象之原因，除植體直接壓迫神經管外，其他因素亦無法完全排除，如術中麻藥施打、鑽骨過程或術後發炎與感染等，甚至移除植體手術時使用尖銳探針探測下顎管週圍顎骨等，皆可能造成植牙手術後暫時性或永久性麻木現象。

此有該函及鑑定書1 份附卷（參見103 年度偵續一字第35號偵查卷第94至106 頁）可憑。

⒋臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）101 年2 月23日校附醫歷字第0000000000O 號函所附鑑定報告書所示鑑定結果略為：根據臺北榮總之術前紀錄（被證2 ）左下第二大臼齒之齒槽高度為13mm寬度為9mm 。

本件原告齒槽可接受植體長度範圍應該為10至11.5mm，考慮被告缺牙區為第二大臼齒是咀嚼的重心位置，咀嚼時受力很大，植入11.5mm可能是較為適當且符合醫療常規的選擇。

依據每個品牌系統均有規定的深度，大多數之系統（植牙系統）之規範植入11.5mm之植體鑽孔就必須達到11.5mm最為適當。

依照常規植體距離神經管之距離2mm 是安全的。

根據術前紀錄，齒槽骨之高度13mm，植入11.5mm之植體應為可接受之長度。

本件所附電腦斷層影本（被證5 ）實在無法判讀，故無法回答植體與神經管之距離。

但由被告答辯17頁為依據，術後電腦斷層並未壓迫神經。

三叉神經痛或左顳額關節炎與植牙手術無必然之相關。

植體若未造成神經壓迫，下顎麻痺最常見之原因乃是因為植體手術時齒槽骨內之微血管滲血造成神經管之壓迫，或是術後組織腫脹造成神經管壓迫，上述均為術後正常之續發狀況病狀，會隨著血塊吸收，組織消腫而逐漸消失。

若無神經管之壓迫根本不需取出植體，如上述之手術續發狀況（微血管滲血、組織腫脹）均為可逆性之情形，隨著組織之恢復後症狀亦伴隨消失。

若為神經管壓迫或是鑽針鑽傷，神經受傷為不可逆性，亦即神經麻痺的症狀是不會恢復的，即使移除植體，神經麻痺的症狀也不可能在短期間（1 年內）可恢復的，故在電腦斷層顯示未壓迫神經管，該植體即不需移除，更無時間上的問題。

反之若有神經管壓迫當然移除植體愈早愈好，本案例一週時間即將植體移除，應為合理之時間；

此有該函及鑑定報告書1 份附卷（參見100 年度調偵字第657 號偵查卷第33至35頁）可憑。

並於103 年8 月12日校附醫歷字第0000000000號函表示：雖教科書上說明2mm 之安全距離是必需的，其實在臨床上1mm 以上之安全距離亦是可允許的，術後植牙的成功與否，以及病人之咀嚼力需求，也是臨床上必需考慮的。

神經若是鑽到受傷，應是不可逆的傷害，病人在年後神經症狀已恢復，就是並未打到神經最好之證明。

有該函1份附卷（參見本院104 年度審醫易字1 號卷第42頁）可憑。

⒌財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）104 年1 月13日高醫附行字第0000000000號函臺灣高等法院所附鑑定報告書所示鑑定結果略表示：本件術前北榮確實有環口攝影，以此推算齒槽高度為13.14mm 可接受之植體約8至12mm，故植入11.5mm長之植體，應屬合理按植體與神經管建議距離1 至2mm 最安全，甚至接觸神經管壁但不壓迫管壁，也不一定造成麻痺，不過風險較高。

術後斷層攝影術解析度不甚清楚，約略可見植體與神經管接近，但無法指出其傷害到下齒槽神經，依卷證所提之影像解析度、明亮度及對比程度無法精確判斷。

此有該函及鑑定報告書1 份附卷（參見本院104 年度審醫易字1 號卷第39至41頁）可憑。

㈡本件告訴人魏寶戀於98年1 月8 日及1 月12日至臺北榮總就診，被告魏郁如醫師建議魏寶戀接受左下第一大臼齒（97年3 月27日拔除後缺牙）之人工植牙評估，包含X 光及電腦斷層掃描檢查。

2 月12日魏郁如醫師為魏寶戀進行人工植牙術前口腔衛教及口內照像攝影檢查。

2 月23日賴玉玲醫師為魏寶戀進行全口牙周狀況再評估及X 光影像檢查，結果診斷為慢性牙周炎(chronic periodontitis)，並有多處牙周探測深度（probingdepth) 大於等於5 毫米，魏寶戀於當日簽下植牙檢查及手術同意書，該同意書內容提及手術併發症及可能處理方式。

3 月9 日魏醫師因病人左下後牙有兩顆缺牙但只有一顆之空間，病歷上記載缺牙區改為左下第一及第二大臼齒兩顆，並載明進行左下第二大臼齒之人工植牙評估，而非之前病歷所一直記載之左下第一大臼齒缺牙。

3 月19日魏郁如醫師給予病人口腔衛教，並安排左下第二大臼齒人工植牙之時間。

4 月16日魏醫師給予病人人工植牙前之感染及疼痛控制藥物（amoxicillin250mg/cap2#Q8HPO 、Cataflam25mg/tab1#TID PO) 。

4 月20日病人接受賴玉玲醫師及魏郁如醫師施行左下第二大臼齒之人工植牙手術，術中發現患區頰側與舌側齒槽骨吸收，遂以人工骨粉及再生膜移植，並植入Branemark 系統寬5 毫米，長11.5毫米之人工植體，並達成手術區完全覆蓋（primaryclosure) 與術後衛教及給予藥物控制腫脹（Danzen5mg/tab1#TID PO)，魏寶戀並簽署人工骨粉、再生膜移植及人工植牙手術之自費同意書。

術後，魏寶戀於4 月23日至北榮牙科門診回診，魏醫師予以臨床檢查，發現左側頰黏膜有口腔潰瘍，醫囑安排電腦斷層掃描檢查確認，並處方給予潰瘍藥膏治療，另依魏寶戀要求予維他命B補充劑。

98年4 月25日病人因左下臉部及唇有麻木現象至瑞光牙醫診所就診，陳保全醫師經由臨床檢查及環口X 光放射診斷影像判斷，懷疑因人工植體壓迫左下齒槽神經導致上述現象，建議病人回台北榮民總醫院牙科部回診。

4 月28日魏寶戀至北榮牙科門診就診，主訴為植牙術後麻木，且麻木範圍與程度雖有較改善，但仍較對側無手術區明顯，並要求移除左下第二大臼齒之人工植牙，魏醫師診斷為術後麻木（numbness) 現象，建議病人觀察數日，惟魏寶戀寧願將植體立刻拿起，遂魏醫師採局部麻醉下將病人人工植體移除，移除同時用器械(ruler) 探側下顎管（mandibularcanal)之上緣，發現仍為完整並無破損，其後沖洗縫合並用紗布加壓一小時；

術後給予衛教，並給予感染及疼痛控制藥物治療，維他命補充劑以期修復神經。

5 月11日起病人因左下顎與唇有麻木症狀至北榮神經復健科蔡昀岸醫師門診就診，之後並多次回診。

98年6 月18日病人至國立台灣大學醫學院附設醫院牙科部補綴科徐幼群醫師門診就診，主訴左下半口缺牙區之重建評估，徐醫師建議需要重新評估剩餘齒槽骨結構，等待病人下唇感覺恢復可以考慮再次種植較短及較寬之新植牙，否則就只能用傳統牙橋方式加以重建。

之後病人因左唇麻木及顳顎關節炎，至台大醫院神經內科及牙科部顳顎關節科門診就診，其診斷結果不一，有三叉神經痛、顳顎關節炎（TMJarthritis) 、慢性關節內部紊亂（chronic internalderangement) 及臉肌疼痛機能障礙（MPDS) 等，皆給予口服藥物治療加以改善其症狀。

99年4 月26日病人至台大醫院牙科部就診，由章浩宏醫師施行左下第二大臼齒之人工植牙手術，植入Branemark 系統寬3.75毫米，長7 毫米之人工植體。

後於100 年1 月21日由該院牙科部吳靜芬醫師及陳韻之醫師為其裝置植體上假牙。

魏寶戀因認臺北榮民總醫院賴玉玲牙醫師及魏郁如牙醫師施行植牙手術不當致其齒神經受有損害，故提出告訴之事實，業為告訴人及被告等所不爭執，且有臺北榮總病歷影本1 份、瑞光牙科診所98年4 月25日病歷影本1 份、臺北榮總神經修復科病歷0 份、臺北榮總98年4 月23日告訴人X 光片及照片各1 張、臺大醫院病歷資料影本1份、行政院衛生署中央健康保險局99年6 月25日健保北字第0000000000號函暨所附「門診及住院就醫紀錄明細表」4 紙、周病科牙科種植體病例報告影本1 紙在卷及外放（參見98年度他字第3698號卷第5-9 、61-62 、71-73 頁背面、80-122頁、102 年度調偵字第585 號卷第55頁）可憑，應堪認定。

㈢依上述醫審會、北醫及高醫之鑑定結果，其等均認植牙之植體與下齒槽神經管間，距離1 至2 毫米是常規上之安全距離。

而醫審會出具之鑑定報告係由醫審會指派專科醫師進行初步鑑定後再由醫審會之委員複審，北醫及高醫分別為醫學界具有權威之醫療機關。

上開3 個專業領域內之專家均認為人工植體與下齒槽神經管間之1 至2 毫米距離是常規上之安全範圍，則保持該安全距離，應認為係醫療常規，則被告如採行此方式進行植牙之醫療行為，自應認為符合醫療常規，如因此造成告訴人之傷害，屬於刑法第22條業務上之正當行為，並符合醫療上應注意之要件，難認構成業務上過失。

本件被告等選擇11.5毫米之植體是否有違醫療常規？說明如下：⒈首按長度為11.5毫米之植體對於告訴人而言，是否該植體下緣與下齒槽神經管保持上開安全距離以避免傷及下齒槽神經，則必須以告訴人之齒槽骨高度與上開11.5毫米之植體進行比對，始能得知使用11.5毫米之植體是否違反醫療常規所要求之安全距離。

亦即應以告訴人之下齒槽高度減去植體高度，所剩餘之距離是否落在1 至2 毫米之間，如果落在此距離間，則使用11.5毫米之植體即符合醫療常規，如果小於1 毫米，則選用11.5mm之植體即違反醫療常規所要求之安全距離，合先說明。

⒉次按上開醫審會3 次鑑定、北醫及高醫之鑑定意見均表示依被告及告訴人所提出本件植牙手術後之環口影像（2D）及術後電腦斷層掃描檢查影像研判，其植體明顯過於接近下齒槽神經管，惟均未指明二者有接觸之事實，且無法確定二者間之距離是否是在1 至2 毫米之安全距離內，而1 至2 毫米係如此精細之長度，除以科學儀器測量外，實非可由目測逕為確定，且此1 至2 毫米係關被告等之刑責，不可不慎，從而，在此前題事實未確定前，任何片面依推測所為植體直接或間接壓迫神經管之論述均無法作為被告等是否違反醫療常規而構成過失傷害之依據。

其中醫審會於第1 次鑑定後，被告提供比例尺，回覆鑑定意見雖認為被告之下齒槽骨長度為11至12毫米，然在無電腦儀器測量之情況下，依鑑定人即任職牙科專業醫師28年之臺北醫學大學口腔顎面外科主任彭伯宇於本院審理中具結鑑定稱：如以比例尺換算之方式計算下齒槽骨長度，應將距離標出，再以比例換算之方式計算出精準之高度（參見本院卷第87至88頁），即應如被告下述所提示之照片上電腦標示之長度可精準至毫米以下小數點二位之高度，然醫審會所提供之測量結果僅至毫米單位，且誤差達1毫米，應認醫審會測量之方式應僅以普通尺規測量，而非用影像系統之電腦程式測量，故始有達1 毫米誤差之現象，難認精確，自難據以其所提供之鑑定意見採為判斷基礎。

又本院民事庭曾依據告訴人之請求擬定鑑定問題：依據原告於植牙手術後於瑞光牙醫診所所作之影像檢查得否判斷原告之下顎齒槽神經之位置及其高度為何？而醫審會於上開第2 次鑑定回覆稱：如依據該X 光片則因植體過於接近下顎管之情況推算，提供鑑定意見認為下齒槽骨之高度為11.5毫米，然醫審會並未完整回答關於該X 光片是否能判斷下顎齒槽神經之位置，而植體及下顎齒骨為立體狀（即具有寬度並非平面），因瑞光牙醫診所之X 光片是2D影像，無法排除影像重疊之現象，致無法判斷下顎齒槽之位置，且影像中雖呈現之植體接近下顎管部分，亦有可能是2D影像重疊之故。

從而，醫審會依據瑞光牙醫診所所拍攝之X 光片認定之告訴人下齒槽高度為11.5毫米亦非當然可採。

再醫審會依據告訴人術後於臺北榮總之電腦斷層掃瞄，認為無法判斷下顎齒槽神經之位置，亦無法測量得知齒骨頂端至下齒槽神經管間之高度為何。

從而，醫審會認告訴人下齒槽骨高度為11至12毫米尚難遽為採信。

⒊告訴人曾於99年4 月26日至國立臺灣大學附設醫院接受人工植牙手術，於術前曾接受環口攝影及電腦斷層影像檢查。

告訴人於98年12月4 日至該院接受電腦斷層影像檢查，結果顯示其左下第二大臼齒之頰側及舌側有骨吸收之現象，故下顎齒槽骨預計用於植體植入處，其接近咬合面方向之可用齒槽骨寬度約為4.7 毫米，其可用齒槽骨高度約為8.8 毫米，考量植體周圍需盡可能有可用之骨質包覆，俾提供植體咬合支持力量，故選擇寬3.75毫米長7 毫米之人工植體。

又拔牙後齒槽骨將隨時間之推移，而有進一步發生拔牙後之缺牙區頰側及舌側齒槽骨吸收之現象，故於缺牙後越晚之時間點所進行之斷層攝影及高度、寬度等距離量測，會顯示明顯之頰側及舌側齒槽骨吸收，故齒槽骨寬度與高度，確實會因測量時間不同而有不同之寬度與高度。

此有該院101 年10月9 日校附醫秘字第0000000000號函及101 年10月30日校附醫秘字第0000000000號函2 份附卷（參見101 年度偵續字第376 號偵查卷第24、27頁）可憑。

告訴人雖在99年4 月26日由台大醫院植入長度僅7 毫米之植體，惟告訴人並未提供臺大醫院所測得之齒骨頂端至下顎管或下齒槽神經管間之距離，以及判斷植入7 毫米植體之醫學上理由為何，且臺大醫院為告訴人植入植體之時間，距離被告等為告訴人植入植體之時間已長達一年，依上所述，缺牙後越晚之時間點所進行之斷層攝影及高度、寬度等距離量測，會顯示明顯之頰側及舌側齒槽骨吸收，故齒槽骨寬度與高度，確實會因測量時間不同而有不同之寬度與高度。

故無法以臺大醫院植入植體之長度，反推告訴人於接受上開植牙手術時之下齒槽骨之高度，亦無法推認為告訴人植入11.5毫米植體長度較臺大醫院為告訴人植入之植體多4.5 毫米，而認為系爭植體過長而違反醫療常規，亦甚明確。

⒋被告魏郁如辯稱其於98年3 月11日製作其於本件植牙手術前之牙周病科牙科種植體病例報告已記載下齒槽高度為13mm（未引小數點以下），有臺北榮總牙周病科牙科種植體病例報告1 份附卷（參見101 年度偵續字第376 號偵查卷第31至32頁）可憑，並以其於手術前所拍攝之X 光片影像為據，其係使用10毫米之比例尺棒放在骨脊上緣一起拍攝，再從影像上分別量測齒槽骨的高度及比例尺的長度的比例，比例尺棒在影像中測量結果是27毫米，再將此比例換算到齒槽骨的高度（經測量影像高度為35.5毫米），即35.5除以27再乘以10而換算出齒槽骨高度為13.14 毫米，此有比例尺棒1 個扣案及植牙手術前X 光片及影像照片附卷可參（參見同上卷第43頁、100 年度調偵字第657 號偵查卷第65、66頁、本院卷47頁），而北醫、高醫上開鑑定報告亦依據上開報告，認定告訴人之下齒槽骨之高度為13毫米或13.14 毫米，又鑑定人即任職牙科專業醫師28年之臺北醫學大學口腔顎面外科主任彭伯宇於本院審理中具結鑑定稱：「（請求提示104 年5 月22日準備書狀被證一及被證一照片正本、今日辯護意旨狀被證十）上面使用之比例尺棒是否為10mm？依照影像上，齒槽高度與比例尺棒之長度比，乘上比例尺棒之長度10mm，是否會得到齒槽高度13.14mm 之結果？如此之量測方式是否符合醫療常規？）應該是13.8mm，如果比例尺是10mm，高度是13.8mm，通常在量測時比例尺都是10mm，我們都是用這樣方式來量齒槽高度，全世界也都是這樣，教課書也是這樣量。」

等語（參見本院卷第87頁），而其所稱之照片即植牙前所拍攝之X 光片影像所翻拍之照片。

是被告等上開主張並非無據而堪採信，而告訴人主張被告魏郁如於手術前告知只能使用10毫米之植體，已為被告魏郁如所否認，亦無證據可資佐證，尚難採信。

從而，告訴人之下齒槽骨頂端至下齒槽神經管間之距離應為13.14 毫米（鑑定人另稱為13.8毫米）應有可信之處。

則本件告訴人之下齒槽頂端至下顎管間之距離在進行植牙時，既經被告等測量為13.14mm ，植入11.5mm之植體，尚餘1.64mm之安全距離，該植體應不致壓迫下齒槽神經，此亦為上述北醫及高醫之鑑定意見所採。

故本件被告等為告訴人實施植牙手術尚難認有何違反醫療常規所須具備之安全措施，自難認有何違反應注意之事項，自甚明確。

㈣告訴人雖主張其於98年4 月20日接受系爭植牙手術植入系爭植體後即有植牙部位麻痺及疼痛酸麻之感覺，而於98年4 月25日至瑞光牙醫診所及98年5 月22日至臺北榮總神經修復科等求診，均診斷為下齒槽神經受損，又於98年6 月18日至臺大醫院牙科求診。

然查：⒈告訴人於瑞光牙醫診所求診，醫師僅以告訴人主訴其植牙手術之情形，以及拍攝Ｘ光片，並未進行其他神經受損之檢查，以確定告訴人之下齒槽神經是否受到植體之壓迫或損害，僅懷疑人工植體壓迫左下齒槽神經，但並未確診亦未為任何診療，僅建議繼續追蹤（Fllow up）及轉診到臺北榮總（refertoVGH）之處置，此有瑞光牙醫診所病歷表1 紙在卷（參見98年度他字第3698號偵查卷第6 頁）可參，且瑞光牙醫診所所拍攝之Ｘ光片經上述醫審會鑑定結果雖認影像顯示有「有植體過於接近下齒槽神經管」，惟鑑定意見卻有所保留，無法排除是二度空間影像重疊所致。

從而，依據告訴人至瑞光牙醫診所就診之資料，尚難遽認被告等所植入之植體已壓迫告訴人下齒槽神經管或其下齒槽神經受傷甚明。

醫審會雖依據臺北榮總在98年4 月23日之電腦斷層檢查影像，認為「植體過於接近下顎管」，惟註記「影像品質不佳無法確認是否已經直接接觸神經管」。

是醫審會既認定上開影像品質不佳，無法判斷植體是否接觸神經管，自難遽以認定系爭植體有壓迫神經管進而傷害下齒槽神經之事實。

又告訴人雖至臺北榮總神經修復科求診，該次診療告訴人主訴其98年4 月20日植牙之情形，並未以其他方式進一步作下齒槽神經受損之檢查，而僅開具止痛藥等予告訴人，有當日臺北榮總神經修復科病歷在卷可參，自亦難證明告訴人之下齒槽神經確實受到壓迫或損傷之事實。

⒉上開醫審會第2 、3 次鑑定意見均表示：「下顎植牙，除植體直接壓迫神經管外，術中之麻藥施打或鑽骨過程，無論間接或直接傷及神經管，或術後發炎及感染，甚至移除植體手術時用尖銳探針去探測下顎管周圍顎骨等，皆有可能造成植牙術後暫時性或永久性麻木現象。」

、「下顎植牙造成病人有麻木現象之原因，除植體直接壓迫神經管外，其他因素亦無法完全排除，如術中麻藥施打、鑽骨過程或術後發炎與感染等，甚至移除植體手術時使用尖銳探針探測下顎管週圍顎骨等，皆可能造成植牙手術後暫時性或永久性麻木現象。」

，北醫上述鑑定意見亦認為（排除植體壓迫之情形下）下顎麻痺最常見是植體手術時齒槽骨內之微血管滲血造成神經管壓迫或術後組織腫脹造成神經管壓迫等術後正常續發之狀況症狀，隨著血塊吸收，組織消腫而逐漸消失。

故告訴人之下唇區麻痺等感覺異常亦可能為術後正常現象而非下齒槽神經受損或受植體壓迫。

況告訴人於98年4 月28日至臺北榮總要求將植體移除時，被告魏郁如移除植體時亦曾以器械探測下顎管（下顎管位於下顎骨內，包含下齒槽神經、動脈及靜脈血管之部分）之上緣，發現仍為完整並無破損，此有上開醫審會3 次鑑定報告中依告訴人之病歷而撰寫之案情分析可參。

是下齒槽神經既包含在下顎管內，而告訴人之下顎管上緣既然仍完整，亦可證明下齒槽神經並未受到壓迫或損壞，亦難認被告魏郁如於植牙前鑽骨過程中有傷害下齒槽神經之情事。

是告訴人主張其於植牙後有麻痺及疼痛酸麻之感覺，未必係植體直接壓迫或傷害下齒槽神經，尚有可能因術後發炎、感染或移除植體手術時用尖銳探針去探測下顎管周圍顎骨，造成植牙手術後暫時性或永久性麻木現象，該等現象尚難遽認係被告等於植牙手術時將植體直接或間接壓迫或傷害下齒槽神經所致，當甚明確。

⒊臺大醫院牙科於98年12月間雖檢查發現告訴人左下唇區與左下顎牙肉感覺異常、左側顳顎關節與咀嚼肌肉疼痛、開口度受限，診斷為三叉神經痛、顳顎關節症、胃食道逆流，有臺大醫院關於告訴人之病歷摘要附卷（外放）可參。

而依據臺大醫院牙科所診斷告訴人所罹患之「顳顎關節症」，查其造成的原因可能為咬合不良、個性、體質：容易緊張、焦慮、易怒、求好心切之人、壓力生活習慣：作息正常與否、睡眠品質、飲食習慣、營養、運動，皆有影響。

夜間磨牙，白天牙齒緊咬，長期用單邊吃東西，喜歡嚼硬的食物，長期頭頸部姿勢不良、外傷等因素亦有影響，且其引發症狀器官位置位於左耳部位，與下齒槽神經位於下顎之部分相差甚遠，難認與下齒槽神經有關。

又關於三叉神經痛部分，三叉神經分佈在顏面，管理臉部表淺感覺，雖有一分支是進入下顎骨的神經管內沿牙根前進，主要傳導下排牙齒的感覺與下嘴唇、下巴皮膚感覺。

但台大醫院另診斷告訴人有臉部肌疼痛機能障礙，此有該病歷及上述醫審會第3 次鑑定報告可參。

是依據臺大醫院牙科之診斷，並無法判斷該三叉神經痛是否單指告訴人下唇部分疼痛，或是指上開臉部肌肉疼痛部分之三叉神經痛，且三叉神經痛除外傷造成外，尚有腫瘤、血管壓迫等原因。

故亦不能因告訴人被診斷有三叉神經痛即推論係其下齒槽神經受壓迫或損傷所致。

且北醫上開鑑定意見指出：「三叉神經痛或左顳額關節炎與植牙手術無必然之相關。

植體若未造成神經壓迫，下顎麻痺最常見之原因乃是因為植體手術時齒槽骨內之微血管滲血造成神經管之壓迫，或是術後組織腫脹造成神經管壓迫，上述均為術後正常之續發狀況病狀，會隨著血塊吸收，組織消腫而逐漸消失。

若無神經管之壓迫根本不需取出植體，如上述之手術續發狀況（微血管滲血、組織腫脹）均為可逆性之情形，隨著組織之恢復後症狀亦伴隨消失。

若為神經管壓迫或是鑽針鑽傷，神經受傷為不可逆性，亦即神經麻痺的症狀是不會恢復的，即使移除植體，神經麻痺的症狀也不可能在短期間（1 年內）可恢復的，故在電腦斷層顯示未壓迫神經管，該植體即不需移除，更無時間上的問題。

反之若有神經管壓迫當然移除植體愈早愈好，本案例一週時間即將植體移除，應為合理之時間。」

、「神經若是鑽到受傷，應是不可逆的傷害，病人在年後神經症狀已恢復，就是並未打到神經最好之證明。」

。

再上開鑑定人彭伯宇於本院審理中具結鑑定稱：「（請求提示10告訴人後來於98年6 月18日前往臺大醫院接受植牙，診斷結果認為告訴人有三叉神經痛，顳顎關節症之症狀，這樣的狀況可否因為本案植牙造成之結果？）顳顎關節症症狀是關節疼痛，吃東西疼痛，張開的疼痛，該關節大概是在耳前1 公分位置，顳顎關節症是與病人磨牙咬牙的關係，與病人有關的可能是拔牙，因為拔牙我們會施予病人較大的力量，所以比較可能，植牙比較不會有顳顎關節症之症狀。

三叉神經痛之症狀就是下顎神經管的症狀，下顎神經就是三叉神經的分支，這條神經學名為下顎齒槽神經，是三叉神經第三分支的再一分支，所以呈現的症狀就是三叉神經痛，因為本來就是三叉神經。」

、「（在何種狀況下，會產生三叉神經痛之情形？）分成兩部分，第一部分，如果是植牙手術傷到下顎神經，就有可能產生三叉神經痛，第二部分，如果沒有傷到，但是手術的時候，齒槽骨會出血、發炎，血腫或水腫如果壓迫到下顎神經也會產生三叉神經痛。」

、「（就本案鑑定結果，你認為有無可能植牙有傷到下顎神經或因為齒槽骨出血發炎，血腫水腫壓迫到下顎神經之情形？）我認為後者發生的可能性比較高，因為在法院發公文來的時候，我有看到病人三叉神經症狀已經逐漸改善，所以應該是血腫或水腫壓迫造成，因為如果植牙有傷到下顎神經的話是無法復原。

水腫或血腫會隨著時間消退，症狀會減輕，如果傷到神經是不可逆（回復）的。」

、「（在植牙過程中，所造成水腫或血腫是否是手術後必然造成之結果？）不一定，每個病人的骨頭結構不一樣。

水腫或血腫的發生是植牙手術過程中可以被容許的情形，因為這幾週就會消退。」

等語（參見本院卷第90至91頁）。

另依告訴人於植牙手術後第8 天即98年4 月28日至臺北榮總複診時該病歷中所附口腔醫學部門診紀錄即有記載「麻感覺改善」（參見本院審易字卷第43頁），98年5 月22日臺北榮總神經修復科病歷亦記載「部分感覺恢復（參見本院審易字卷第44頁），98年9 月18日於臺北榮總神經修復科看診病歷更記載「VAS=0 」（中譯：疼痛指數為0 ，即已無疼痛（參見本院審易字卷第45頁），依上述鑑定意見，足證先前告訴人主訴有麻木之感覺，並非下顎神經因鑽骨或植體壓迫受有損害之症狀，是此部分告訴人所主張之症狀亦難遽認係被告等於植牙手術時將植體直接或間接壓迫或傷害下齒槽神經所致，當甚明確。

⒋另告訴人於植牙後向臺北榮總及瑞光診所主訴之症狀及至臺大醫院診斷之症狀均係告訴人件植牙後，為臺北榮總及臺大醫院之治療，經過1 年多分別診斷出該等症狀，其間造成上開症狀之因素甚多，實難遽認係被告等實施植牙手術，違反醫療常規所造成，至為明確。

此外，公訴人復未提出其他證據證明告訴人下齒槽之神經確實受有損害，自難信實。

至於告訴人因植牙所造成可容許之身體傷害係被告等正當醫療業務行為過程中必然發生之結果，該等醫療業務行為業為告訴人簽立同意書表示同意，而且被告手術過程中又未違反醫療常規，尚難認被告等有何業務過失傷害可言，又公訴人於補充意見中所指醫審會所提及本件植牙過程中尚應注意之部分，尚與公訴人起訴被告等過失傷害無關，自難認定被告等有何業務過失傷害犯行，附此敘明。

五、綜上，本件被告等2 人配合告訴人下齒槽骨高度，選用之適當長度之植體進行植牙醫療行為，符合醫學專業領域界內認可之安全距離，並未違反醫療常規，且無證據證明植牙醫療行為造成告訴人下齒槽神經之傷害。

公訴人所提出之證據不能使本院得無合理懷疑之心證，自屬不能證明被告2 人犯罪，自應均為無罪之諭知。

據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。

本案經檢察官王乙軒到庭執行職務。

中 華 民 國 104 年 8 月 14 日
刑事第七庭法 官 雷雯華
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。
其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書( 均須按他造當事人之人數附繕本) 「切勿逕送上級法院」。
書記官 蔡東晏
中 華 民 國 104 年 8 月 17 日