臺灣士林地方法院刑事-SLDM,105,醫易,1,20170526,1

臺灣士林地方法院刑事判決 105年度醫易字第1號
公 訴 人 臺灣士林地方法院檢察署檢察官
被 告 陳廉明
選任辯護人 張家琦律師
郭思嫻律師
上列被告因業務過失傷害案件，經檢察官提起公訴（104 年度醫偵字第32號），本院判決如下：

主 文

陳廉明無罪。

理 由

一、公訴意旨略以：被告陳廉明為醫美診所之開業醫師，為從事業務之人，於民國103 年3 月8 日16時許，在新北市○○區○○路00○0 號1 樓之2 「EUNICE SPA」（由被告所經營，被告於取得「沐蘊診所」之開業執照後，現於該址開設診所繼續經營）內，替接受醫療美容療程之告訴人李宜融注射自行調配之美白針劑，被告於調劑及施打過程中，應注意依無菌技術操作，亦無不能注意之情形，竟疏未注意，致調配之針劑內帶有「Pantoea 」菌，告訴人於接受上開針劑注射後，隨即出現畏寒及上吐下瀉等症狀，並送至馬偕紀念醫院淡水分院（下稱淡水馬偕醫院）急診，嗣經確診為敗血性休克及菌血症，並經血液培養確定為泛菌屬「Pantoea 」菌，因馬偕醫院主治醫師欲確認感染源，由被告提供當日使用之點滴瓶進行檢驗，發現點滴亦檢驗出有「Pantoea 」菌而查悉前情，因認被告涉犯刑法第284條第2項之業務過失傷害罪嫌云云。

二、另按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實，又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。

次按刑事訴訟法第161條已於91年2 月8 日修正公布，修正後同條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。

因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。

倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其闡明之證明方法，無從說服法官以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，更有最高法院92年臺上字第128 號判例意旨足參。

三、本件檢察官認被告涉有上開業務過失傷害罪嫌，無非係以被告陳廉明之供述、告訴人李宜融之指訴、證人曾祥洸之證述、被告所提供之診所療程紀錄、光療紀錄表影本、淡水馬偕醫院病歷影本、醫療影像光碟、診斷證明書、衛生福利部醫事審議委員會鑑定書等為其主要論據。

訊據被告固坦承於上開時、地，曾為告訴人施打美白針劑，且告訴人於施打美白針劑時因發生上吐下瀉，遂帶同告訴人至淡水馬偕醫院急診；

另證人曾祥洸於告訴人在淡水馬偕醫院住院期間，曾託人至被告之診所處拿取告訴人所施打美白針劑之點滴瓶等事實，然堅決否認有何業務過失傷害犯行，並辯稱：我本身為外科出身，在為告訴人施打美白針劑時均堅持無菌操作，我並無疏未無菌操作，致使告訴人於美白針劑注射時受有「Pantoea 」菌感染等語。

經查：㈠被告於案發時為醫美診所執業醫師，曾於前開時間、地點，替接受醫療美容療程之告訴人先施以臉部雷射除斑後，再注射由其所調配之美白針劑；

嗣告訴人於注射美白針劑時，因有上吐下瀉症狀，被告遂陪同告訴人至淡水馬偕醫院急診等事實，業據被告於警詢、偵查及本院審理時均已陳述無訛（分見醫他卷第40至42頁、第137 頁下方至第138 頁中段、醫偵卷第262 至263 頁及本院醫易卷第169 至171 頁），核與證人即告訴人於偵查及本院審理時所證述之被告曾為其施打美白針劑及施打時因有前述症狀由被告陪同就診等情大致相符（分見醫他卷第136 頁至第137 頁中段及本院醫易卷第238 至239 頁），並有被告為證人李宜融施打美白針劑時所登載之療程紀錄表、光療紀錄表及證人李宜融至淡水馬偕醫院急診之急診病歷等在卷可查（分見醫他卷第169 至170 頁及第91至98頁），此部分之事實，自堪認定。

㈡再證人李宜融至淡水馬偕醫院急診時，因有上吐下瀉、腹痛、休克及低血壓等症狀，該急診醫師除立即為理學檢查、X光檢查、抽血進行血液常規、血液生化、白血球分類及C 反應蛋白等檢查外，另為確認證人李宜融有無因感染導致敗血症，亦曾為證人李宜融抽血進行血液培養（Blood culture）檢查，並投以生理食鹽水點滴注射及抗生素治療，嗣於翌日（即103 年3 月9 日）上午10時10分轉入加護病房後，由該院感染科曾祥洸醫師擔任其主治醫師，其間，因證人李宜融仍持續有低血壓、發燒等症狀，且其腹部有反射痛（rebounding pain ）等疑似腹膜炎症狀，另經電腦斷層檢查，亦有腹水及腸系膜增厚情形，為確認證人李宜融是否為腸破裂，遂於同日晚間10時許，由該院外科醫師會診婦產科醫師進行診斷性腹腔性手術，經檢查後排除有發生腸破裂情形，但其子宮及卵巢處有部分沾黏，診斷懷疑為腹腔或骨盆腔發炎。

嗣於103 年3 月10日前開於急診所進行血液培養檢查之初步報告為革蘭氏陰性桿菌（septic shock B/C：GNB ），另於103 年3 月12日前開血液培養檢查確認報告檢出證人李宜融血液培養檢出為「Pantoea 」菌（泛菌屬）感染等情，業據證人即李宜融主治醫師曾祥洸於偵查及本院審理時均已證述明確（分見醫他卷第133 至139 頁及本院醫易卷第205 至225 頁），並有證人李宜融於淡水馬偕醫院就診之急診病歷、手術室紀錄、手術紀錄、病歷資料、檢驗報告及甲種診斷證明書等在卷可查（分見醫偵卷第41至48頁、第72至76頁、第63至66頁、本院醫易卷第56至58頁及醫他卷第14頁），可徵證人李宜融於前開時間至淡水馬偕醫院急診時確有上吐下瀉、休克、低血壓及發燒等症狀，且其血液培養檢出有受「Pantoea 」菌感染等事實，應認無訛。

另本案於偵查中經檢察官就「感染『Pantoea 』菌之病徵及證人李宜融於103 年3 月8 日至淡水馬偕醫院急診之病況，是否與感『Pantoea』菌之情形相符」各情曾函請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）為鑑定後，醫審會亦認：依文獻研究，18位「Pantoea 」菌原發性血流感染個案分析，「Pantoea 」菌可造成發燒、腸胃症狀及低血壓。

本案病人（即證人李宜融）於103 年3 月8 日就診時有低血壓、發燒及腹瀉等症狀，此與感染「Pantoea 」菌之病徵相符乙情，此有衛生福利部104 年11月2 日衛部醫字第1041668322號函文所檢送醫審會鑑定書1 份在卷可查（見醫偵卷第10至16頁），可認證人李宜融確係因感染「Pantoea 」菌，致其發生前開症狀而至淡水馬偕醫院急診及住院治療之事實，應屬無誤。

㈢又證人李宜融於住院期間，證人曾祥洸為確認證人李宜融所感染「Pantoea 」菌之感染源為何，因而曾託人至被告之診所處拿取被告於103 年3 月8 日為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶乙情，業據被告於警詢及本院審理時均已自承無誤（分見醫他卷第42頁上方及本院醫易卷第171 頁），核與證人曾祥洸於偵查中及本院審理時所證情節相符（分見醫他卷第134 頁中段及本院醫易卷第211 頁中段、第215 頁中段至第216 頁上方），此部分應認屬實。

而證人曾祥洸於該點滴瓶後，曾委由淡水馬偕醫院加護病房住院醫師以該院檢驗科儀器進行非正式檢驗（即未開立檢驗單），經檢驗後證人曾祥洸由該住院醫師口頭報告後得知該點滴瓶內亦檢出有「Pantoea 」菌反應，證人曾祥洸亦曾將此情告知證人李宜融等事實，亦據證人曾祥洸於警詢、偵查及本院審理時均已證述明確（分見醫他卷第50至51頁、第134 頁中段及本院醫易卷第211 頁中段、第215 頁中段至第216 頁上方），雖就該點滴瓶之檢驗因屬非正式檢驗，故無書面檢驗報告可為佐證，然證人李宜融於本院審理時即證稱：曾祥洸醫師在我住院期間曾告知我身上的菌和點滴瓶的菌是一樣的等語屬實（見本院醫易卷第250 頁下方），核與證人曾祥洸所證述情節相符，且參以證人曾祥洸係為確認證人李宜融血液中所感染「Pantoea 」菌之感染源為何，因而託人至被告之診所處拿取被告為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶進行檢驗，而證人曾祥洸復為淡水馬偕醫院感染科醫師，負有管控感染源避免醫院發生群聚感染之責，衡情應無於取得該點滴瓶後卻未進行檢驗之理，再者，證人曾祥洸於103 年3 月12日從證人李宜融血液培養結果已得知證人李宜融係受「Pantoea 」菌感染，即已調整證人李宜融所使用抗生素種類，而證人李宜融症狀亦漸漸趨於穩定，亦即證人曾祥洸所負責診治病患已找到真正發病之原因，且經對症下藥後病情已獲得，證人曾祥洸實無理由明知該點滴瓶未曾檢驗或進行檢驗後已知該點滴瓶內未有「Pantoea 」菌，卻仍故意向證人李宜融為前述表示之理，益徵證人曾祥洸前開所證述之被告為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶內經檢驗後亦有「Pantoea 」菌反應等事實，應能認屬實。

㈣雖證人李宜融血液培養結果為受「Pantoea 」菌感染，且被告為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶經檢驗後亦檢出同為「Pantoea 」菌，且前揭醫審會鑑定意見亦認：「惟若馬偕醫院檢驗科確實自美白針點滴瓶驗出『Pantoea 』泛菌屬，即無法排除病人於接受注射美白針時，即已遭受感染」等情，公訴意旨遂認被告於調劑及施打前述美白針劑過程中，因疏未依無菌技術操作，致所調配之美白針劑內帶有「Pantoea 」菌，致使證人李宜融於接受上開針劑注射後隨即出現上開身體不適之症狀云云。

然：⑴按過失責任之有無，應以行為人有懈怠或疏虞，且與結果之發生，有相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（最高法院58年臺上字第404 號判例意旨參照）。

是刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件，且必須危害之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立，即其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。

反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。

而行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之。

此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度。

⑵證人李宜融血液培養結果為受「Pantoea 」菌感染致其發生前開症狀而至淡水馬偕醫院急診及住院治療之事實，已如前述。

而此「Pantoea 」菌為屬名，「Pantoea 」菌之種名有以下7 種：Pantoea agglomerans 、Pantoea ananatis、Pantoea citrea、Pantoea dispersa、Pantoea punctata、Pantoea stewartii and Pantoea terrea。

可造成人類感染者有P .dispersa 及P . agglomerans 。

其他種名引起之感染，目前查無相關文獻報告等情，業據醫審會於前開鑑定書說明在案（見醫偵卷第14頁中段處），可知屬名為「Pantoea」菌項下尚有前述7 種種名菌，而依目前文獻報告，僅有「Pantoea .dispersa 」及「Pantoea .agglomerans」此2 類種名菌可造成人類感染者，而證人李宜融血液培養結果，既有「Pantoea 」菌感染，當可徵其所受感染應為「Pantoea.dispersa 」及「Pantoea .agglomerans」此2 類種名菌其中之一。

被告為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶經淡水馬偕醫院檢驗後雖檢出有「Pantoea 」菌，而證人曾祥洸於偵查中亦證稱：「Pantoea 」菌是一個屬名，需要再進一步鑑定才能鑑定他的種名為何，本件被告為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶並未再鑑定種名為何，淡水馬偕醫院用的是自動化儀器鑑定，無法再進行種名鑑定等語屬實（分見偵他卷第134 頁下方至第135 頁上方及第136 頁上方），且證人曾祥洸於警詢時亦證稱：我有告知李宜融均為「Pantoea」菌，但並無經過種名鑑定及PFGE脈衝式電泳鑑定，因而我無法完全確認二者為同一菌種等情（見醫他卷第50頁下方），亦即淡水馬偕醫院就被告為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶經檢驗後僅能檢出屬名為「Pantoea 」菌，但是否係可造成人類感染之「Pantoea .dispersa 」及「Pantoea.agglomerans」此2 類種名菌，即不得而知，則證人李宜融血液培養結果所為受「Pantoea 」菌感染是否係直接由被告為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶中感染所致，即非能確認。

⑶又證人李宜融係於103 年3 月8 日至淡水馬偕醫院急診時抽血進行血液培養，該份血液培養檢驗報告係於103 年3 月12日確認檢出為「Pantoea 」菌感染，有證人李宜融於淡水馬偕醫院就診之急診病歷及檢驗報告等在卷可查（分見醫偵卷第41至48頁及本院醫易卷第56至58頁），而證人曾祥洸係於知悉證人李宜融血液培養結果為「Pantoea 」菌感染後，為確認感染源始託人至被告之診所拿取被告於103 年3 月8 日為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶進行檢驗，可見淡水馬偕醫院就被告為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶進行檢驗時距被告為證人李宜融施打美白針劑時（即103 年3 月8 日）已至少達5 、6 日以上，且被告於本院審理時亦稱：該點滴瓶在淡水馬偕醫院拿去檢驗前係由其助理從醫療廢棄物中尋獲後才交給淡水馬偕醫院人員（見本院醫易卷第171頁上方），則該點滴瓶於檢驗前是否有受其他感染，尚無法排除，尚難僅憑證人李宜融血液培養結果為受「Pantoea 」菌感染，且被告為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶經檢驗後亦檢出同為「Pantoea 」菌，即謂證人李宜融係於被告為其施打美白針劑時由該該點滴瓶內感染「Pantoea 」菌所致。

⑷雖前開醫審會鑑定書認：依文獻研究之報告統計分析，「Pantoea .agglomerans菌」引起之外部感染，自感染至發病期間為1 天至數10日不等，平均時間約1 週。

惟若將帶菌污染之輸液直接輸入血液，即會直接產生菌血症，導致急性發病；

病人如係因接受施打之針劑帶有「Pantoea 」菌而遭感染，由於係直接注入血液，會直接引起菌血症，其症狀需視含菌量多寡，有可能於注射當日急性發病，抑或數日內發病等情（分見醫偵卷第14頁中段及第15頁中段），且認遭輸入遭污染之輸液為感染「Pantoea 」菌之感染途徑之一（其他感染途徑有：遭植物劃傷之皮膚軟組織感染、原（自）發性血液感染及腸胃道感染等），而施打針劑被感染之機率，與輸液是否遭污染及人員是否依無菌技術操作有關，如洗手、皮膚消毒、注射針具管路及藥物包裝是否破損、多種藥物於泡製時是否注意無菌操作及操作中管路二端是否避免接觸其他物品或地面等（分見醫偵卷第14頁上方及第15頁下方至第16頁上方），或認因證人李宜融係因被告以前述點滴瓶為其施打美白針劑時，突然發生上吐下瀉及腹痛症狀，而認證人李宜融係因從已有「Pantoea 」菌之點滴瓶直接施打入血液中，而造成證人李宜融有前述急性發病之情云云。

惟查：①關於該點滴瓶內之美白針之成分及注射流程，被告於偵查中曾稱：該美白針劑係以南光製藥公司出品的生理食鹽水、諾貝爾注射液、的剎美剎松注射液，ANTISAMIN 注射液，這些都是各別包裝的注射液，. . . ，諾貝爾注射液及ANTISAMIN 注射液都是安瓶，的剎美剎松注射液是瓶裝的包裝，的剎美剎松注射液是用可拋棄式的針頭抽4CC ，再用5CC 的空針頭抽取2CC 的ANTISAMIN 注射液，注入500CC 的生理食鹽水溶劑罐，生理食鹽水是500CC 的包裝，只要把生理食鹽水的瓶蓋打開，以酒精棉消毒，將剛3 種藥劑打進去，再安置可拋棄式的引流管及蝴蝶針，就可以施打點滴等情（見醫偵卷第263 頁上方），並有其於偵查中所提出之診療紀錄表、光療紀錄表、諾貝爾注射液、的剎美剎松及ANTISAMIN 注射液仿單影本存卷可參（分見醫他卷第169 至170 頁、第173 至179 頁），此部分之事實，應可認定。

②是依被告所為調劑、施打美白針劑之成分及流程，可徵倘該點滴瓶內若存有可造成人類感染之「Pantoea .dispersa 」或「Pantoea .agglomerans」此2 類種名之「Pantoea 」菌，則該菌之來源除可能為如公訴意旨所指被告於調劑及施打前述美白針劑過程中因疏未依無菌技術操作所致外，亦有可能來自於調劑為美白針劑成分之500CC 生理食鹽水、諾貝爾注射液（即抗壞血酸）、的剎美剎松（即類固醇）或ANTISAMI N注射液（即抗血炎注射液）等藥劑本身當中，另以可能存於用以吸取安瓶內注射液之注射針筒或施打該美白針劑所用之輸液管線等配件中，能否僅以該點滴瓶經檢驗出有「Pantoea 」菌（況尚無從證明該點滴瓶內「Pantoea 」菌是否屬於可造成人類感染之「Pantoea .dispersa 」或「Pantoea .agglomerans」此2 類種名之「Pantoea 」菌），即謂檢出該菌來源確係被告於調劑及施打前述美白針劑過程中因疏未依無菌技術操作所致，顯有疑問。

③且醫審會鑑定書亦指出：若針劑或輸液管路於使用前，未開封即遭到污染，即可能在針劑中出現細菌；

另若輸液於使用前已遭污染，即開封使用前已帶有細菌，則無論無菌技術操作再周全，亦無法避免發生感染（分見醫偵卷第14頁上方及第15頁下方至第16頁上方），亦可知該醫審會鑑定書並未排除調劑前述美白針劑之藥劑本身或輸液管路於使用前或開封前即存有「Pantoea 」菌之可能，而此類藥劑或輸液管路於使用前倘存有「Pantoea 」菌，被告就此實無法預見更無法防範，若因而於調劑或施打美白針劑中過程造成證人李宜融受有該「Pantoea 」菌並受有前述傷勢，自難認被告有何過失之罪責。

㈤綜上，本件證人李宜融於103 年3 月8 日雖確因感染「Pantoe a」菌，致其發生前開症狀而至淡水馬偕醫院急診及住院治療，且被告為證人李宜融所施打美白針劑之點滴瓶，經淡水馬偕醫院為檢驗後亦有「Pantoea 」菌反應，然因淡水馬偕醫院就該點滴瓶檢驗只能證明檢出屬名為「Pantoea」菌，無法確認是否為可造成人體感染之「Pantoea.dispersa 」或「Pantoea .agglomerans」此2 類種名之「Pantoea 」菌，且淡水馬偕醫院就該點滴瓶進行檢驗時距被告為證人李宜融施打美白針劑時已達5 、6 日以上，該點滴瓶於檢驗前無法排除是否有另遭感染。

縱該點滴瓶內之「Pantoea 」菌係屬可造成人體感染之「Pantoea .dispersa」或「Pantoea .agglomerans」此2 類種名之「Pantoea 」菌，然因無法排除調劑前述美白針劑之藥劑本身或輸液管路於使用前或開封前即存有「Pantoea 」菌之可能，自難以證明證人李宜融所感染之「Pantoea 」菌，係因被告於調劑及施打前述美白針劑過程中因疏未依無菌技術操作所致，當無從認定被告於調劑及施打前述美白針劑過程有何違失之責。

四、綜上所述，依公訴人所提出之證據尚不足為被告有罪之積極證明，本院對被告是否有業務過失傷害犯行，猶存有合理之懷疑，認尚未達有罪之確信，即難逕對被告為不利之認定。

其犯罪即屬不能證明，揆諸前揭法條及判例意旨，自應為被告無罪判決之諭知。

據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。

本案經檢察官李清友到庭執行職務。

中 華 民 國 106 年 5 月 26 日
刑事第六庭法 官 莊明達
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後 10 日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。
其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20 日內向本院補提理由書 (均須按他造當事人之人數附繕本 )「切勿逕送上級法院」。
書記官 陳玉瓊
中 華 民 國 106 年 5 月 26 日