臺灣士林地方法院民事-SLDV,103,保險,6,20170531,2

臺灣士林地方法院民事判決 103年度保險字第6號
原 告 吳清綉
訴訟代理人 毛順毅律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 郭耿維
吳甲元律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106 年5 月5 日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告如附表二各編號「被告應給付金額」欄所示之金額，及各按如附表二各編號所示「利息起算日」欄所示日期起至清償日止，均按週年利率百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔百分之七十三，餘由原告負擔。

本判決第一項得假執行；

但被告如以新臺幣肆拾肆萬陸仟零肆拾參元為原告預供擔保，得免為假執行。

原告其餘假執行之聲請駁回。

事實及理由

壹、程序方面

一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。

前項合意，應以文書證之。

民事訴訟法第24條定有明文。

本件依兩造所訂立新光人壽健康久久終身醫療健康保險（下稱系爭健康險）保險單條款第26條，及新光人壽住院醫療日額（甲型）保險附約（下稱系爭住院險）條款第40條約定（見本院卷一第42頁、第44頁反面），均合意以要保人即原告住所所在地（臺北市大同區）為管轄法院，依上揭規定，本院為有管轄權法院，合先敘明。

二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。

民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

原告原求為判決被告應給付新臺幣（下同）622,782 元（見本院卷一第6 頁）；

嗣於民國103 年10月8 日以民事訴之變更暨準備狀變更聲明，請求被告應給付原告616,182 元（見本院卷一第178 頁），另就民事起訴狀附表一所列利息起算日部分，亦於104 年12月24日準備程序行爭點整理時同意變更為本判決附表一「利息起算日」欄所示之日期，核屬擴張及減縮應受判決事項之聲明，與前開規定並無不合，應予准許。

貳、實體方面

一、原告主張：伊為使日後健康獲得保障，以伊為被保險人於98年9 月28日向被告投保系爭健康險日額3,000 元，及系爭住院險日額3,000 元。

伊於101 年不幸跌傷而造成腦震盪住院治療，並引發腰椎椎間盤突出而住院數次，復因罹患急性支氣管炎、遭排氣管嚴重燙傷、因虎頭蜂叮咬而引發蜂窩性組織炎、急性腸胃炎、急性暈眩症、腎臟良性腫瘤經醫師診斷而須住院，住院期間及日數詳如附表一所示，伊持各次診斷及住院證明向被告請求給付保險金，竟遭被告以靜養或療養為由而拒絕給付，然依系爭健康險保險單條款第2條、系爭住院險條款第3條均約定，經醫師診斷而有住院必要而住院，被告自應給付如附表一「原告請求被告尚應付保險金」欄所示之保險金，爰依系爭健康險保險單條款第14條第1項、第21條、系爭住院險條款第11條第1項請求被告給付保險金等語。

並聲明：㈠被告應給付616,182 元，及自如附表一所示「利息起算日」欄所示日期起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息；

㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

（一）原告自98年起至103 年止陸續向國泰人壽、中國人壽、南山人壽、三商美邦人壽、富邦人壽、康健人壽、全球人壽及伊投保健康壽險及傷害險之日額型險，投保之住院日額總計1 日高達26,000元，顯與一般民眾投保小額住院險之常情不符，有極高之道德風險。

原告自98年9 月28日向伊投保後，於99年7 月20日即開始申請因燒燙傷意外住院 3日領取保險金30,000元，又於99年7 月26日至同年8 月 1日住院7 日領取保險金52,609元，同年8 月11日至16日住院6 日領取保險金45,185元，同年9 月6 日至同年月22日住院17日領取保險金127,923 元。

復於101 年間開始陸續以腰椎椎間盤突出而下背疼痛為由，住院高達69日，伊業已給付240,000 餘元，又以過敏、蕁麻疹、暈眩、腸胃炎等原因申請住院保險金，伊已給付原告住院保險金及療養金共788,686 元，本件原告起訴之範圍共1 年3 月期間，有將近126 日均在住院，且同業就原告起訴範圍業已給付1,500,000 餘元，而就椎間盤突出一節，原告於投保時於要保人重要告知事項就「投保健康險者，現在是否仍患有『坐骨神經痛』、『椎間板脫出』？」勾選「否」，顯與原告於95年6 月17日前往馬偕紀念醫院骨科門診之報告顯示原告已患有2 個月背痛，且患有腰胝椎關節退化脊椎炎，容易造成椎間盤突出與坐骨神經痛之紀錄有不符，致伊評估投保風險錯誤，雖已逾2 年而無法解約，惟原告恐有帶病投保之高道德風險。

（二）系爭健康險保險單條款第2條、系爭住院險條款第3條關於「有無住院」之規範，係經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，始符合契約約定。

準此，原告請求如附表一所示之保險金，自應審酌住院必要性，伊不爭執附表一編號4 、5 、9 、11所示之住院期間住院必要性，僅爭執其他部分，並分別說明如下：⒈附表一編號1 ：一般支氣管炎在短期用藥退燒後即可有相當程度之改善，依原告之護理紀錄顯示住院後3 日即回復食慾，喉嚨疼痛已大幅改善，亦無發燒病癥，高脂質血症未施以治療，是否有住院必要仍有疑義。

⒉附表一編號2 ：依原告護理紀錄表顯示僅單純口服止痛藥控制疼痛，自101 年8 月10日起疼痛指數已大幅降至3 分左右，其後治療亦多為病情觀察及口服止痛藥，並無積極治療或疼痛程度增加，而無住院之必要。

⒊附表一編號3 ：依原告護理紀錄表顯示傷口癒合自101 年9 月11日以後改採口服抗生素，原告已無疼痛不適感覺，同年月13日原告亦可自行換藥，是否有住院必要，誠屬可疑。

⒋附表一編號6 ：依原告護理紀錄表顯示點滴治療僅退燒用，住院後2 日即101 年12月16日起已食慾尚可且無腹瀉情形至出院，病情經診療後已非嚴重，是否有住院必要，誠屬可疑。

⒌附表一編號7 ：依原告護理紀錄表顯示原告僅接受單純口服止痛藥物控制疼痛，自入院後3 日即101 年12月30日起疼痛指數已降至3 分左右，其後之治療僅病情觀察及口服止痛藥，並無積極治療或其他需藉由住院觀察治療之診療行為，而無住院之必要。

⒍附表一編號8 ：經伊向原告診治醫師訴外人吳宗勳詢問，關於「本次住院期間主要治療內容為何？」，吳宗勳勾選「在院療養靜養，以利身體復原較快」，關於「病患曾於本次住院期間接受檢查，這些檢查是否可門診接受檢查？」，吳宗勳勾選「是」，堪認符合系爭健康險保險單條款第27條第2項、系爭住院險條款第16條第2項「療養、靜養」除外責任條款，伊自無須負保險金給付之責。

又原告曾向財團法人金融消費者評議中心（下稱金評中心）申請評議，亦經金評中心以葡萄糖不耐症不需住院治療，僅需門診診斷治療即可，且財團法人蘭陽仁愛醫院（下稱蘭陽仁愛醫院）醫師並無發現原告有任何局部神經學上之異常癥候懷疑為中樞性暈眩，而應屬周邊性暈眩類型，短時間在急診留觀，待症狀改善，則會給予症狀治療之口服藥物，幫病患預約門診追蹤病情，並進一步在門診安排檢查即可，原告住院性質屬療養靜養，而認原告主張為無理由。

是伊並無給付此部分保險金之義務。

⒎附表一編號10：伊向原告診治醫師訴外人武俊傑詢問，關於「依您的專業及治療經驗，您認為病患本次住院接受的治療及復健，是否可改為門診方式處置？」武俊傑勾選「是」，關於「病患本次的傷勢，請問您的醫療建議？」，武俊傑勾選「持續門診治療即可，無須住院」，是由醫師已認無住院之必要性，伊拒絕給付保險金，自屬有據。

（三）並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回；⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項（本院卷二第51-52頁）

（一）原告於98年9 月28日，以其為要保人及被保險人，投保被告之系爭健康險（保單號碼：0000000000），保險金額3,000 元；

附約加保系爭住院險日額3,000 元。

（二）系爭健康險保險單條款第2條第7項及系爭住院險附約條款第3條第5項規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

；

系爭健康險保險單條款第3條規定：「被保險人於本契約有效期間內因第 2 條約定之疾病或傷害而住院診療、急診診療、接受手術治療或身故時，本公司依本契約約定給付保險金。」

；

系爭健康險保險單條款第14條第1項規定：「被保險人於本契約有效期間內，因第3條之約定而住院診療時，本公司按『住院醫療日額』的一倍乘以同一次住院之實際『住院日數』，給付『住院日額保險金』。」

；

系爭健康險保險單條款第21條：「被保險人於本契約有效期間內，因第3條之約定而住院診療時，本公司按『住院醫療日額』之百分之五十乘以實際『住院日數』，給付『出院療養保險金』。」

；

系爭住院險第11條第1項規定：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院治療之日起至出院之日止，按本附約約定『住院醫療日額』乘以實際住院日數，給付『住院保險金』…」；

系爭健康險第27條第2項第3款及系爭住院險第16條第2項第3款規定：「被保險人因下列事故而住院診療、急診診療或接受手術治療者，本公司不負給付各項醫療保險金的責任：健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

（三）原告有於附表一各編號「住院期間」欄所示期間前往附表一各編號「醫院」欄所示醫院住院。

（四）被告業已給付如附表一各編號「被告實際給付金額」欄所示金額予原告。

（五）原告曾就附表一編號8 之住院日數請求被告給付保險金爭議，向金評中心申請評議，經金評中心以102 年評字第1069號認定該次住院性質屬住院療養靜養，而認難為有利原告之認定。

四、本院之判斷

（一）原告主張如附表各編號「住院期間」欄所示之實際住院日數是否符合系爭健康險保險單條款第14條第1項、第21條、系爭住院險第11條第1項規定，應由被告依約給付保險金？1.依系爭健康險保險單條款第2條第7項及系爭住院險附約條款第3條第5項規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

有各該保險單條款附卷可憑（見本院卷一第39、44頁），按此文義，須被保險人有住院治療之必要，始可請求給付保險金。

復參以系爭健康險保險單條款第14條第1項規定：「被保險人於本契約有效期間內，因第3條之約定而住院診療時，本公司按『住院醫療日額』的一倍乘以同一次住院之實際『住院日數』，給付『住院日額保險金』。」

系爭住院險第11條第1項規定：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院治療之日起至出院之日止，按本附約約定『住院醫療日額』乘以實際住院日數，給付『住院保險金』…」系爭健康險第27條第2項第3款及系爭住院險第16條第2項第3款規定：「被保險人因下列事故而住院診療、急診診療或接受手術治療者，本公司不負給付各項醫療保險金的責任：健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老」（見本院卷一第40頁、第42頁反面、第43頁至第43頁反面），可知系爭健康險、住院險所欲保障者，應係被保險人遭逢疾病或傷害，必須住院治療以挽救生命，或回復健康之風險，並不包括醫療後之療養、靜養而住院診療者，始符合系爭健康險、住院險保單條款「住院」之定義。

2.又按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照）。

準此，系爭健康險保險單條款第2條第7項及系爭住院險附約條款第3條第5項關於「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。

故容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除，或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規，而認該住院不具必要性者。

原告主張僅憑醫院診治醫師專業判斷，認有住院必要，即符合系爭保險契約住院治療之約定云云，尚非可採。

3.原告是否於附表一所示住院期間有住院之必要性，綜合判斷如下：⑴附表一編號1 ：①原告主張其因急性支氣管炎、高脂質血症而於101 年7 月20日至同年月25日前往建生醫院住院治療，有其提出診斷證明書為憑（見本院卷一第15頁），且經診治原告醫師訴外人何祥榮提出住院病歷摘要說明經診斷需住院乙情，有建生醫院104 年8 月26日建字11號函及檢附住院病歷摘要為憑（見本院卷一第247 、253-256 頁），惟查，何祥榮因涉嫌詐領健保費而遭臺灣宜蘭地方法院檢察署（下稱宜蘭地檢署）檢察官偵查起訴，就原告此部分住院是否具必要性曾送請財團法人保險犯罪防制中心（下稱保險犯防中心）鑑定，該中心鑑定意見略以：入院後檢驗抽血白血球正常不具發炎徵象（入院後追蹤兩次均正常），胸部X 光無急性發炎反應，入院後生命跡象表中之體溫未發燒，入院後各項紀錄亦無發燒，護理紀錄僅有描述原告咳嗽喉嚨痛，以上均無客觀證明發炎感染，顯示原告應可門診追蹤治療，無住院必要性，至抽血肝指數及膽固醇偏高均非住院治療條件等情，有該鑑定意見在卷可稽（見本院卷三第10、14頁），再參以被告提供原告住院之護理紀錄單（見本院卷一第94-96 頁），原告住院期間僅注射點滴，服用藥物，且原告自101 年7 月23日起食慾尚可，喉嚨症狀已回復至微痛，無其他不適症狀，已無注射點滴，亦未見有何就高脂質血症進行任何住院治療，本院綜合上情，尚不論注射點滴是否為必要住院治療項目，原告自101 年7 月23日起僅服用藥物，而未有何其他積極治療，自無住院之必要，以門診追蹤治療即可。

②又原告雖主張保險犯防中心不具專業適法之鑑定能力所出具鑑定意見不具證據能力云云，然查，保險犯防中心固非本件囑託鑑定機關，惟審酌保險犯防中心之鑑定報告有送請神經內科醫師協助製作，此有保險犯防中心106 年5 月2 日保制000000000 號函在卷可憑（見本院卷三第106 頁），且該鑑定報告內容有逐一就原告病歷資料、護理紀錄詳實分析有無住院必要情形，仍具有證據價值，而得作為文書證據認定原告住院之必要性，是原告主張保險犯防中心鑑定意見無證據能力，不得作為證據使用云云，並無理由。

另原告主張何祥榮於另案被訴詐欺之刑事案件就原告住院之必要有說明理由，可認有住院之必要云云，惟何祥榮因被訴詐欺案件所提答辯理由，當係為原告或其他病患有住院之必要，而無詐欺或偽造文書等犯罪予以辯駁，已有偏頗之嫌，本院係以護理紀錄所呈現之住院過程及原告身體狀況，綜合認定原告並無住院之必要，且保險犯防中心鑑定意見亦同此認定，況何祥榮尚不論構成犯罪與否，其收受病人本可獲得健保給付等之利益，對於囑咐病人住院難免有營利，或病人之主觀認知或由醫師配合病人主觀意願等因素考量，而允病人住院治療之醫療處置，難免流於主觀，其意見自不能遽採。

③另本件雖經馬偕紀念醫院鑑定，認原告因發高燒、咳嗽至醫院求診，抽血雖無明顯異常，但病狀顯然嚴重，故有住院必要。

一般呼吸道感染住院天數並無明顯限制，端看症狀及數據何時改善。

病症輕微之疾病，門診治療即可，但當下醫師若判定有住院之需要，還是以住院為宜，免得有併發症之產生。

一般在病狀改善後，病人改用口服藥後，臨床上有時還會讓病人留院觀察兩天，確定口服藥效果無虞，再行出院。

一般輕微支氣管炎之治療，大部分均在門診就可治癒，然而少數情況下，病人病狀嚴重時，確實需住院治療等情，有該醫院鑑定報告書在卷可憑（見本院卷二第289 頁），然本件原告病狀是否嚴重至須住院程度，未見馬偕紀念醫院鑑定報告有何進一步說明（如抽血檢驗、X 光等），況依照護理紀錄顯示，原告於住院第1 日即開始持續服用口服藥物，何以仍須在病情穩定後續留2 日住院觀察藥效，顯有疑問，尚難僅執馬偕紀念醫院鑑定報告逕認原告有住院之必要性。

④綜上，被告已自認給付101 年7 月20日至同年月22日（共3 日）之保險金（見本院卷二第106 頁），則原告請求被告給付101 年7 月23日至同年月25日之保險金，自屬無據。

⑵附表一編號2 ：①原告主張其因腰椎受傷致慢性神經炎而前往臺北市立聯合醫院陽明院區（下稱陽明院區）住院治療，有其提出診斷證明書為憑（見本院卷一第17頁），惟經本院向陽明院區函詢原告有無住院必要性，業經原告診治醫師訴外人游伯齡明確表示「因急性腰椎椎間盤突軟骨脫出造成疼痛，住院中以復健等保守療法，病情改善後出院，此次住院有其必要性。

惟入院天數可縮短為7 天，改為門診治療。」

有臺北市立聯合醫院104 年8 月26日北市醫陽字第10432982700 號函檢附病情說明表單在卷可佐（見本院卷一第262-263 頁），由此可知，原告住院第8 日起（即101 年8 月10日起）接受復健治療，對於原告病況之改善效果，與在門診接受復健治療實無二致，並無較門診為優之情事，足見無住院之必要。

②至馬偕紀念醫院鑑定報告雖認：一般若有嚴重疼痛門診無法處理，確有住院治療之必要，住院天數並無明顯限制，端看症狀何時改善乙情，有該院鑑定報告書附卷可憑（見本院卷二第290 頁），然本件既由親自為原告診治之醫師認定原告此部分住院天數僅7 日為必要，而該鑑定意見對於症狀何時改善乙情並未有何具體說明，則住院必要日數仍應以診治醫師之意見為準，上開鑑定意見尚無法作為原告住院15日均有必要之認定。

③綜上，被告已自認給付101 年8 月3 日至同年月11日共9 日之保險金（見本院卷二第106 頁），則原告請求被告給付101 年8 月12日至同年月15日之保險金，自屬無據。

⑶附表一編號3 ：原告主張其因右小腿排氣管口燙傷併發2 度感染及蜂窩性組織炎而前往臺北市立聯合醫院中興院區（下稱中興院區）住院治療，有其提出診斷證明書為憑（見本院卷一第19頁），而經本院向中興院區函詢原告有無住院必要性，經該院函覆說明略以：住院期間接受抗生素治療、傷口清創手術及傷口換藥照護之處置，因傷口已有壞死，經整形外科醫師會診需接受傷口清創手術，屬於需住院治療，無法單純於門診處置，有臺北市立聯合醫院104 年9 月1 日北市醫興字第10433456800 號函在卷可稽（見本院卷一第260 頁），並參以原告住院期間有持續觀察傷口變化，使用抗生素治療，於101 年9 月3 日進行清創術，術後仍持續進行感染治療，並觀察傷口是否已穩定、無滲液、無分泌物等情，有護理紀錄單附卷可憑（見本院卷一第101-112 頁），足見原告住院期間有持續接受傷口治療，並進行清創手術，有住院之必要性。

復參以：臨床上病人若有嚴重蜂窩性組織炎的現象（紅不退、腫不消、持續痛，甚至有發燒），就有住院的適應症，此病人後來有行清瘡術，住院當屬合理，一般中重度的皮膚軟組織感染，住院兩個星期左右，可謂常見。

一般在病狀改善後，病人改用口服藥時，臨床上還會讓病人留院觀察2 至3 天，確認口服藥效果無虞，再行出院乙情，有馬偕紀念醫院鑑定報告書存卷可參（見本院卷二第289 頁），亦同上開之認定，綜上，本院認原告於101 年8 月29日至同年9 月15日因右小腿排氣管口燙傷併發2 度感染及蜂窩性組織炎而前往中興院區住院治療，有其必要，被告已自認給付101 年8 月29日至同年9 月4 日期間共7 日之保險金，而原告請求被告給付同年9 月5 日至同年月15日之保險金共79,443元，為有理由。

⑷附表一編號4 ：原告主張其因左手蜂窩性組織炎而前往天主教靈醫會羅東聖母醫院（下稱羅東聖母醫院）住院治療，有其提出診斷證明書為憑（見本院卷一第21頁），而經本院向羅東聖母醫院函詢原告有無住院必要性，經該院函覆說明略以：因蜜蜂叮咬致左手蜂窩性組織炎，入院注射抗生素，病情需要注射抗生素，有該院 104年9 月9 日天羅聖民字第688 號函暨病程紀錄單在卷可稽（見本院卷一第265-266 頁），再佐以原告住院期間有持續以點滴、抗生素進行治療，並持續觀察傷口周圍皮膚有無紅腫浸潤等情，有護理紀錄附卷可參（見本院卷依第116-120 頁），足見原告住院期間有施以治療處置，以確認左手蜂窩性組織炎有無惡化，原告住院有其必要性。

另參以：臨床上病人若有嚴重蜂窩性組織炎的現象（紅不退、腫不消、持續痛，甚至有發燒），一般中重度的皮膚軟組織感染，住院兩個星期左右，可謂常見。

就病歷記載，9 月30日仍有使用抗生素，爾後之住院前間仍有給予點滴注射治療，應是臨床醫師認為仍有住院觀察之必要，所以才會持續給予點滴輸液。

若以門診方式為之，就無法給予點滴輸液及觀察等情，有馬偕紀念醫院鑑定意見書存卷可憑（見本院卷二第289 頁），亦與本院採相同認定。

綜上，本院認原告於101 年 9月26日至同年10月9 日因左手蜂窩性組織炎而前往羅東聖母醫院住院治療，有其必要，被告已自認給付101 年9 月26日至同年9 月28日期間共3 日之保險金（見本院卷二第106 頁），而原告請求被告給付同年9 月29日至同年10月9 日之保險金共82,500元，為有理由。

⑸附表一編號5 、9 、10：①原告主張其因左側腰椎神經根壓迫症、腰椎椎間盤突出併坐骨神經痛，分別於101 年5 月21日至同年月30日、同年10月30日至同年11月8 日、102 年2 月23日至同年3 月4 日前往中興院區住院治療，有其提出診斷證明書為憑（見本院卷一第23、30、363 頁），而經本院向中興院區函詢原告有無住院必要性，經該院函覆說明略以：因門診治療無法改善，且係急性坐骨神經痛，故轉住院治療，其住院期間復健項目包括：①治療室牽引治療，每天1 次約50分鐘（項目為熱敷、腰牽引及向量干擾波）。

②病床連續牽引治療（每天3 次，每次1 至2 個小時）及藥物治療，疼痛難耐時輔以肌肉注射止痛藥治療。

而安排住院係因病患主訴門診復健效果不彰，無法改善疼痛，經合併影像檢查評估後，認為需調整治療方式以減輕病患之疼痛。

連續床邊牽引治療每日需耗時約6 小時，故不適合以門診方式進行，有臺北市聯合醫院104 年9 月1 日北市醫興字第10433456800 號函在卷可稽（見本院卷一第260-260 頁反面），且原告於住院期間確有定時接受牽引治療，護理師並在其感到疼痛時給予口服藥服用，有護理紀錄單存卷可佐（見本院卷一第 125-134、152-155 頁、卷二第139-148 頁），足見原告住院期間確有進行治療，有其住院之必要性。

②又原告此三次住院之必要性，經馬偕紀念醫院鑑定之意見略以：一般若有嚴重疼痛，門診無法處理，確有住院治療必要；

一般疼痛住院天數並無明顯限制，端看症狀何時改善；

骨盆持續牽引法是脊柱牽引中比較簡單安全的治療方法，患者臥硬板床，用骨盆牽引帶繞腰部固定，帶的左右兩側各連接一根牽引繩至床的足端，或用雙下肢皮牽引引出牽引繩，牽引繩通過滑輪後每側懸掛5 至10公斤重物，床腳抬高10至15公分以產生反牽引力等情，有該院鑑定報告書附卷可參（見本院卷二第290 頁），亦同本院之認定。

③至被告抗辯原告之診治醫師武俊傑就附表一編號10部分於醫療狀況訪問表上記載：「病患住院期間多次告知疼痛10分…請問當時如何處理病患的疼痛？答：①臥床②床邊牽引③復健室牽引④口服止痛藥⑤止痛針」；

「除上述治療外，本次住院另有無其他治療內容？答：無。」

；

「依您的專業及治療經驗，您認為病患本次住院接受的治療及復健，是否可改為門診方式處置？答：是。」

；

「病患本次的傷勢，請問您的醫療建議？答：持續門診治療即可，無須住院。」

認原告就附表一編號10部分無住院之必要云云，並提出「醫療狀況訪問表」為憑（見本院卷一第156-157 頁）。

惟經本院再次向中興院區確認附表一編號10之住院必要性疑義，經該醫院函覆略以：醫療建議表示「持續門診即可，無須住院」之醫療建議，武俊傑醫師在填寫該醫療狀況訪問表時，認為此項醫療建議係指原告於102 年3 月4 日「出院後」之醫療建議，並非表示原告於102 年2 月23日至3 月4 日無住院之必要。

因一般情形下，住院牽引治療應可改善原告之症狀，於嚴重度減輕後再行門診復健即可，故當時勾選「持續門診復健即可」。

另神經壓迫通常是多重因素所誘發，加上人為站立之動物，重力也會造成壓迫，故神經壓迫於3-6 個月後仍有可能再度發作，此時仍以住院連續牽引效果較佳，有臺北市立聯合醫院105 年 3月21日北市醫興字第10530238800 號函可憑（見本院卷二第105 頁），是武俊傑於被告提供制式之「醫療狀況訪問表」，就所詢「病患本次的傷勢，請問您的醫療建議？」係勾選「持續門診治療即可，無須住院」，其真意係指原告於102 年3 月4 日「出院後」持續門診而無須住院，並非係指住院期間無住院之必要，是被告此部分抗辯，自無理由。

④綜上，本院認原告因左側腰椎神經根壓迫症、腰椎椎間盤突出併坐骨神經痛，分別於101 年5 月21日至同年月30日、同年10月30日至同年11月8 日、102 年 2月23日至同年3 月4 日前往中興院區住院治療，有其必要，被告既不爭執附表一編號5 、9 之住院必要性，且已自認給付101 年5 月21日至同年月23日、同年10月30日至同年11月3 日期間共8 日之保險金（見本院卷二第106 頁至第106 頁反面），而原告請求被告給付同年5 月24日至同年5 月30日、同年11月4 日至同年11月8 日、102 年2 月23日至同年3 月4 日之保險金51,600元、37,500元、75,000元，為有理由。

⑹附表一編號6 ：①原告主張其因急性腸胃炎而前往建生醫院住院治療，有其提出診斷證明書為憑（見本院卷一第25頁），而經本院向建生醫院函詢原告有無住院必要性，固經該院函覆說明略以：提出住院病歷摘要說明經診斷需住院乙情，有建生醫院104 年8 月26日建字11號函及檢附住院病歷摘要為憑（見本院卷一第247-252 頁）。

②惟查，診治原告之建生醫院醫師何祥榮因涉嫌詐領健保費而遭宜蘭地檢署檢察官偵查起訴，就原告此部分住院是否具必要性曾送請保險犯防中心鑑定，該中心鑑定意見略以：入院抽血檢驗正常，白血球正常不具發炎徵象（入院後追蹤兩次均正常），無急性發炎反應，腎功能及電解質均正常，無脫水徵候，入院後生命徵象表中之體溫未發燒，入院後各項紀錄亦無發燒，護理紀錄僅有描述個案腹痛腹瀉，以上均無客觀感染，顯示原告應可門診追蹤治療，無住院必要性，有該中心鑑定意見附卷可稽（見本院卷三第10、108 頁），再觀以原告住院期間僅服用藥物及點滴治療，期間雖有腹瀉之情，惟於住院第3 日起（即101 年12月16日起）即無腹瀉，食慾亦有改善，僅與腸胃炎無關之腳部感到疼痛等情，有護理紀錄表可憑（見本院卷一第139-140 頁），且綜合出院紀錄表（見本院卷一第135-136 頁）體檢發現欄相關記載，原告既無任何發炎、脫水現象，電解質、腎功能均為正常，又未發燒，顯見原告自101 年12月16日起即無住院之必要，以門診追蹤治療即可。

③本件雖另經馬偕紀念醫院鑑定，鑑定意見略以：一般腸胃炎不必然需要住院，但若症狀嚴重（發燒、嚴重腹瀉、嚴重腹痛且有脫水之虞），確實可住院治療，一般腸胃炎住院天數並無明顯限制，端看症狀及數據何時改善，一般在症狀改善後，病人改用口服藥，臨床上我們有時還會讓病人留院觀察兩三天，確定口服藥效果無虞，再行出院，有該鑑定報告書在卷可參（見本院卷二第289 頁），惟依上開說明，原告實未達到持續嚴重腹瀉情形，各種生命體徵均維持正常，亦無發燒、脫水之現象，難認原告有達到需要住院之程度，馬偕紀念醫院鑑定報告並未針對原告病歷摘要之各項記載予以分析，故此部分鑑定意見尚難採為對原告有利之認定，原告主張有住院之必要，難認有據。

至原告主張何祥榮有在另案提出住院必要性之說明可認原告有住院必要云云，惟就何祥榮提出之住院必要性說明業經本院認意見不可採納，理由如前，於此不再贅述，附此敘明。

④綜上，被告已自認給付101 年12月14日至同年月16日（共3 日）之保險金（見本院卷二第106 頁），則原告請求被告給付101 年12月17日至同年月19日之保險金，自屬無據。

⑺附表一編號7 ：原告主張其因椎間盤突出併坐骨神經痛、腰部挫傷而前往陽明院區住院治療，有其提出診斷證明書為憑（見本院卷一第27頁），惟經本院向陽明院區函詢原告有無住院必要性，業經原告診治醫師游伯齡明確表示「外傷性腰痛及軀幹四肢多處疼痛，且舊疾復發，住院中以平躺及復健等保守療法為主，病情改善後出院。

此次住院有其必要性，惟可縮為7 天，另改為門診治療」有臺北市立聯合醫院104 年8 月26日北市醫陽字第10432982700 號函檢附病情說明表單在卷可佐（見本院卷一第262-263 頁），由此可知，原告住院第8 日起（即102 年1 月4 日起）接受復健治療，對於原告病況之改善效果，與在門診接受復健治療實無二致，並無較門診為優之情事，足見無住院之必要。

又原告於101 年12月28日至102 年1 月3 日住院期間，確有進行復健（含電療、牽引、熱敷等）治療，並於原告疼痛時加以藥物治療等情，有護理紀錄單附卷可證（見本院卷一第144- 146頁），足見原告此段期間有住院之必要性，被告抗辯原告無住院之必要云云，尚屬無據。

至馬偕紀念醫院鑑定報告雖認：一般若有嚴重疼痛門診無法處理，確有住院治療之必要，住院天數並無明顯限制，端看症狀何時改善乙情，有該院鑑定報告書附卷可憑（見本院卷二第290 頁），然本件既由親自為原告診治之醫師認定原告此部分住院天數僅7 日為必要，而該鑑定意見對於症狀何時改善乙情並未有何具體說明，則住院必要日數仍應以診治醫師之意見為準，上開鑑定意見尚無法作為原告住院15日均有必要之認定。

綜上，本院認原告於101 年12月28日至102 年1 月3 日住院期間有其必要，被告已自認給付101 年12月28日至102 年1 月1 日共5 日之保險金（見本院卷二第106 頁至第106 頁反面），則原告請求被告給付102 年1 月2 日至同年月3 日之保險金15,000元（計算式：每日7,500 元×2 日＝15,000元），為有理由。

另原告於102 年1 月4 日至同年月11日住院則無必要，原告請求此段期間之保險金，自屬無據。

⑻附表一編號8 ：①原告主張其因急性暈眩症而前往蘭陽仁愛醫院住院治療，有其提出診斷證明書為憑（見本院卷一第29頁），又蘭陽仁愛醫院就原告有無住院必要性，說明略以：原告因嚴重眩暈及劇烈嘔吐求診，血壓值158/88mmhg為急性高血壓併有頭痛耳鳴，住院期間安排腦波檢查鑑別是否為腦部問題，另以點滴注射藥物控制血壓及暈眩，主治醫師依原告情況判定有住院必要等情，有蘭陽仁愛醫院104 年9 月8 日宜仁醫字第 1040651號函在卷可稽（見本院卷一第264 頁）。

②惟查，原告於101 年7 月4 日下午1 時入院，表示於同年月3 日下午感到頭暈、想吐不適，於入院當日加劇，原告於入院後下午4 時5 分許即無頭暈不適症狀，且僅於同年7 月5 日上午進行腦波檢查，其餘皆係服用藥物，住院期間原告精神均尚可，呼吸平順等情，有護理紀錄在卷可憑（見本院卷二第161-162 頁），顯見原告於入院當日下午頭暈不適之症狀有大幅改善，是否有住院之必要，誠屬可疑。

③況原告曾就此部分住院期間保險金之請求爭議向金評中心提出申訴，經金評中心就住院有無必要性一節將原告病歷資料函詢專業醫療顧問，經醫療顧問回覆以：①根據原告提供的蘭陽仁愛醫院診斷證明書與出院病歷摘要內容可知，原告因急性眩暈症與葡萄糖不耐症（glucose intolerance ）之疾病住院。

葡萄糖不耐症不需住院治療，僅需門診診斷治療即可。

因此是否需住院，取決於急性眩暈症之疾病是否需住院。

②急性眩暈症分為中樞性眩暈與周邊性眩暈兩種類型。

由原告提供的蘭陽仁愛醫院出院病歷摘要內容可知，該醫院醫師並無發現原告有任何局部神經學上之異常癥候來懷疑原告為中樞性眩暈。

因為按照一般醫療慣例，醫師如發現有局部神經學上癥候，屬重大醫療發現，醫師會紀錄在病歷中。

但在該病歷中，並無相關記載。

如醫師無發現病患有局部神經學上癥候，則會判定病患為周邊性眩暈類型。

因此原告在當時被醫師判定為周邊性眩暈類型。

③按照一般醫療常規，如病患為周邊性眩暈，於急診給予止暈止吐等症狀治療之注射或口服藥物後，短時間在急診留觀，待症狀改善，則會給予症狀治療之口服藥物，幫病患預約門診追蹤病情，並進一步在門診安排檢查。

唯一住院之適應症，在於經過長時間急診留觀後，病患之眩暈症狀無改善並進一步導致病患嘔吐而無法進食，全身虛弱，須給予點滴等支持性治療，才會需要住院。

等到住院後症狀改善，即可出院。

有金評中心102 年評字第1069號評議書附卷可參（見本院卷一第71-72 頁），是以原告於101 年7 月4 日入院後，當日下午之暈眩症狀即有改善，診治原告之醫師既無發現原告有局部神經學上癥候，則原告在急診留觀時暈眩症已有改善，自可進一步在門診安排檢查，堪認原告此段住院並無必要。

④再者，診治原告之醫師亦曾於被告所詢「醫療狀況訪問表」中，就「病患曾於本次住院期間接受檢查，這些檢查是否可門診接受檢查」，該醫師勾選「是」，就「本次住院期間主要治療內容為何」，勾選「在院療養靜養，以利身體復原較快」，有醫療狀況訪問表可憑（見本院卷一第149 頁至第149 頁反面），益徵原告此次住院可以門診檢查方式予以代替，原告主張有住院之必要云云，當屬無據。

⑤另馬偕紀念醫院就此部分住院有無必要，鑑定意見略以：臨床上若病人有嚴重眩暈致無法正常生活時，確有住院必要，更何況已引起血壓偏高之現象；

一般急性眩暈住院天數並無明顯限制，端看症狀何時改善；

病人係因急性眩暈住院，診斷出可能罹患乳糖不耐症，並非因乳糖不耐症住院；

一般在症狀改善後，病人改用口服藥，臨床上有時還會讓病人留院觀察 2 、3日，確定口服藥效果無虞，再行出院等情，有該鑑定報告書附卷可參（見本院卷二第290 頁），惟馬偕紀念醫院鑑定報告疏未就原告於入院當日下午4 時5 分許已無頭暈不適症狀，在急診留觀是否有進一步住院之需要予以說明，僅概括以病症改善後改用口服藥觀察，率認有住院之必要，實難據為原告有住院必要之判斷，原告請求此段住院期間之保險金，自無理由。

⑥綜上，原告請求被告給付101 年7 月4 日至同年月 7 日之保險金，自屬無據。

⑼附表一編號11：原告主張其因左側腎臟良性腫瘤、腎功能不完全、間歇無痛性血尿、腰椎狹窄、高血脂症而前往中興院區住院治療，有其提出診斷證明書為憑（見本院卷一第35頁），又中興院區就原告有無住院必要性，說明略以：病情是間斷性無痛血尿症，此症狀不像有痛性血尿容易找出病因，須作一系列檢查，而這種症狀約有60-70 ％為泌尿系統的惡性腫瘤，在臨床上有住院密集檢查治療之必要，住院期間有安排尿細胞學檢查、放射學檢查、侵入性檢查、腎臟切片、輸尿管鏡及膀胱鏡等檢查，這些檢查無法以門診方式進行，此有臺北市立聯合醫院104 年9 月1 日北市醫興字第10433456800 號函附卷可稽（見本院卷一第260 頁反面），再參以原告住院期間皆有護理人員定時觀察尿液顏色，確認排尿、疼痛情況，注射抗生素，並於住院期間進行尿細胞學檢查、放射學檢查、侵入性檢查、腎臟切片、輸尿管鏡及膀胱鏡等檢查等情，此有病歷資料及護理紀錄單附卷可憑（見本院卷一第158-175 頁），足見原告確有住院治療之必要。

再佐以臨床上若病人有不明原因血尿時，確有住院之必要；

一般住院天數並無明顯限制，端看症狀何時改善及檢查結果為何；

病人住院作了多樣檢查，若以門診為之，則需耗費許多時間成本，更何況住院期間也有給予針劑抗生素，有馬偕紀念醫院鑑定報告書附卷可佐（見本院卷二第290 頁），亦同本院上開之認定，堪認原告此段期間住院有其必要。

且被告已不爭執此部分住院必要性（見本院卷三第61頁）。

綜上，原告請求此段期間住院保險金105,000 元，為有理由。

4.綜上，原告就附表一編號3 、4 、5 、9 、10、11請求被告給付「原告請求被告尚應給付之保險金」欄所示之保險金，應予准許，原告就附表一編號7 部分，僅得請求住院2 日之保險金15,000元，至原告其餘請求，均無理由，應予駁回。

（二）上開契約約定是否生疑義而有保險法第54條第2項適用？原告另以系爭健康險保險單條款第2條第7項及系爭住院險附約條款第3條第5項關於住院之解釋，於有疑義時應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋為由，主張其於附表一所示期間住院均符合上開契約條款之約定云云，惟按保險制度之功能，乃在於將個人於生活中所可能遭遇各種危險，藉由參與保險之多數要保人所分別繳付之保險費所集合而成之團體，而共同分擔少部分實際發生危險之人所受到之損失。

保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險，如果保險事故發生頻繁時，將生日後保險費率提高之結果，不利於全體要保人。

因此，保險乃屬一「危險共同團體」之概念，遇有因保險契約所滋生之糾葛時，不宜僅從保險契約之個別當事人角度而為思考，亦應參酌整個危險共同團體之共同利益觀點而為考量。

故保險契約為「最大善意」及「最大誠信」之射倖性契約，保險契約之當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則，締結保險契約並為履行，始得避免另行肇致道德危險之發生。

又保險法第54條第2項固規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

以免保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任，而獲取不當之保險費利益，因致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。

但所作有利於被保險人之解釋，除不得逾越法律之強行規定外，另亦不應有違前揭保險為「最大善意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則。

本件系爭健康險保險單條款第2條第7項及系爭住院險附約條款第3條第5項關於「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，故容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除，或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規，而認該住院不具必要性者，業已說明如前，則原告主張依保險法第54條第2項規定解釋上開契約約定，僅須以診治之醫師診斷原告之疾病須入住醫院即認符合上開契約約定，洵非可採。

五、綜上所述，原告依系爭健康險保險單條款第14條第1項、第21條、系爭住院險條款第11條第1項約定，請求被告給付附表一編號3 、4 、5 、9 、10、11「原告請求被告尚應給付之保險金」欄所示之保險金，及附表一編號7 部分為住院 2日之保險金15,000元，及各自附表一「利息起算日」欄所示之日期起至清償日止（本院為說明方便，將原告請求有理由部分重新製作附表二，並於備註欄敘明對照附表一編號），按週年利率百分之十計算之利息，為有理由，應予准許；

逾此範圍所為之請求，為無理由，不應准許。

六、本判決所命給付之金額未逾500,000 元，依民事訴訟法第389條第1項第5款規定，應依職權宣告假執行。

至原告就敗訴部分陳明願供擔保聲請宣告假執行，因訴之駁回而失所依據，不予准許。

另被告就原告勝訴部分陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中 華 民 國 106 年 5 月 31 日
民事第二庭 法 官 蔡子琪
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 106 年 5 月 31 日
書記官 陳紀元
附表一（金額：元/新臺幣）
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│編│住院期間    │ 醫院   │原告主張│被告實際│原告請求│利息起算日    │
│號│            │        │應給付金│給付金額│被告尚應│              │
│  │            │        │額      │        │給付之保│              │
│  │            │        │        │        │險金    │              │
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│1 │101 年7 月20│建生醫院│45,000  │23,553  │21,447  │102年3月14日  │
│  │日至同年月25│        │        │        │        │              │
│  │日（共6 日）│        │        │        │        │              │
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│2 │101 年8 月3 │臺北市立│112,500 │72,450  │40,050  │102年3月19日  │
│  │日至同年月17│聯合醫院│        │        │        │              │
│  │日（共15日）│陽明院區│        │        │        │              │
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│3 │101 年8 月29│臺北市立│135,000 │55,557  │79,443  │102年3月19日  │
│  │日至同年9 月│聯合醫院│        │        │        │              │
│  │15日（共18日│中興院區│        │        │        │              │
│  │）          │        │        │        │        │              │
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│4 │101 年9 月26│天主教靈│105,000 │22,500  │82,500  │102年4月14日  │
│  │日至同年10月│醫會羅東│        │        │        │              │
│  │9 日（共14日│聖母醫院│        │        │        │              │
│  │）          │        │        │        │        │              │
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│5 │101 年10月30│臺北市立│75,000  │37,500  │37,500  │102年4月14日  │
│  │日至同年11月│聯合醫院│        │        │        │              │
│  │8 日（共10日│中興院區│        │        │        │              │
│  │）          │        │        │        │        │              │
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│6 │101 年12月14│建生醫院│45,000  │23,357  │18,642  │102年7月4日   │
│  │日至同年月19│        │        │        │        │              │
│  │日（共6日） │        │        │        │        │              │
│  │            │        │        │        │        │              │
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│7 │101 年12月28│臺北市立│112,500 │37,500  │75,000  │102年5月15日  │
│  │日至102 年1 │聯合醫院│        │        │        │              │
│  │月11日（共15│陽明院區│        │        │        │              │
│  │日）        │        │        │        │        │              │
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│8 │101 年7 月4 │蘭陽仁愛│30,000  │0       │30,000  │102年3月10日  │
│  │日至同年月7 │醫院    │        │        │        │              │
│  │日（共4日） │        │        │        │        │              │
│  │            │        │        │        │        │              │
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│9 │101 年5 月21│臺北市立│75,000  │23,400  │51,600  │102年4月3日   │
│  │日至同年月30│聯合醫院│        │        │        │              │
│  │日（共10日）│中興院區│        │        │        │              │
│  │            │        │        │        │        │              │
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│10│102 年2 月23│臺北市立│75,000  │0       │75,000  │103年1月15日  │
│  │日至同年3 月│聯合醫院│        │        │        │              │
│  │4 日（共10日│中興院區│        │        │        │              │
│  │）          │        │        │        │        │              │
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│11│102 年7 月6 │臺北市立│105,000 │0       │105,000 │103年1月15日  │
│  │日至同年月19│聯合醫院│        │        │        │              │
│  │日（共14日）│中興院區│        │        │        │              │
│  │            │        │        │        │        │              │
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附表二（金額：元/新臺幣）
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│編│被告應給│利息起算日    │備註        │
│號│付金額  │              │            │
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│1 │79,443  │102年3月19日  │附表一編號3 │
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│2 │82,500  │102年4月14日  │附表一編號4 │
├─┼────┼───────┼──────┤
│3 │37,500  │102年4月14日  │附表一編號5 │
├─┼────┼───────┼──────┤
│4 │15,000  │102年5月15日  │附表一編號7 │
├─┼────┼───────┼──────┤
│5 │51,600  │102年4月3日   │附表一編號9 │
├─┼────┼───────┼──────┤
│6 │75,000  │103年1月15日  │附表一編號10│
├─┼────┼───────┼──────┤
│7 │105,000 │103年1月15日  │附表一編號11│
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