臺灣士林地方法院民事-SLDV,107,保險,5,20181116,1

臺灣士林地方法院民事判決 107年度保險字第5號
原 告 張世偉
訴訟代理人 張敏雄律師
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳俊伴
訴訟代理人 吳建權
徐翊茜
黃杉睿

上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國107年10月31日
言詞辯論終結，判決如下：

主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣柒仟陸佰元由原告負擔。

事實及理由
壹、原告主張：
一、原告以自己為要保人及被保險人，於民國85年4月16日與被告訂立「喬治亞百祥終身壽險（甲型）」契約，並附加如附表編號3所示附約；
嗣於105年6月4日與被告訂立「富邦人壽新平準終身壽險」契約，並附加如附表編號1至2所示附約。
而原告因任職於笙揚汽車貨運股份有限公司，擔任司機及送貨員，長期搬運重物致身體受有傷害，經天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）之醫師孫明傑診斷罹患腰椎椎間盤突出、頸椎椎間盤突出症，須住院進行腰椎高頻熱凝療法（脊椎神經根阻斷術）、頸椎高頻熱凝療法（脊椎神經根阻斷術）治療，原告遂於附表編號1至3所示時間，至耕莘醫院辦理住院手續，接受上開手術治療。
嗣原告依附表編號1至3所示條款約定，請求被告給付如附表編號1至3所示保險金共計新臺幣（下同）799,514元（應為798,910元），詎被告僅給付如附表編號1至3所示保險金共計105,549元，其餘693,965元（應為693,361元），被告則以原告上開手術門診即可治療為由，拒不給付。
二、然原告既已因上開疾病經孫明傑醫師診斷必須入住醫院，正式辦理住院手續，且確實在醫院接受治療，而孫明傑醫師所製作之住院病歷亦載明原告因上開疾病而入住外科病房，並無原告自行要求住院手術之記載。
因此，原告上開住院自符合附表編號1至3所示附約條款所定「住院」之要件，被告依約即應給付原告693,965元及其利息。
為此，爰依附表編號1至3所示條款及保險法第34條第2項規定提起本訴等語。
三、並聲明：
㈠被告應給付原告693,965元，及其中132,474元自106年9月13日起、其中288,444元自106年11月16日起、其中151,045元自107年1月6日起、其中122,002元自107年2月16日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
㈡願供擔保，請准宣告假執行。
貳、被告則以：
一、原告施行之高頻熱凝療法（脊椎神經根阻斷術）並非傳統外科手術，僅須局部麻醉、傷口小、出血少，沒有傷口癒合問題，手術時間僅需短短5至10分鐘，以門診手術方式為之即可，治療後留院觀察30至60分鐘即可返家，而原告於附表編號1至3所示時間進行上開手術，並未出現併發症，況依耕莘醫院107年10月22日函已載明上開手術大多是門診治療，足見上開手術原則上並無住院治療之必要性，且依函覆內容亦未載明原告住院係經孫明傑醫師診斷有住院必要之結果，顯見原告欠缺實際上住院之必要性。
而原告復未舉證證明自己身體有何特殊狀況必須住院，單憑住院之形式外觀不足以證明有住院治療之必要性。
再者，原告因本件保險給付爭議向財團法人金融消費評議中心申請評議，亦經該中心認原告進行之上開手術門診即可進行治療，足認原告請求不符合附表編號1至3所示附約條款約定「住院」之要件。
二、又縱認原告請求為有理由，然原告於106年6月19日至20日、106年12月18日至19日，係以自費身分住院之部分，依附表編號2所示附約第7條第2項約定，原告亦僅能請求實際支出金額之75%。
且原告將購買止痛貼片150片及加強型硬背護腰帶2個等用品列入住院醫療費用中，亦缺乏請求之依據，此部分自應予扣除等語，資為抗辯。
三、並聲明：
㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。
㈡倘受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
參、原告主張其以自己為要保人及被保險人，於85年4月16日與被告訂立「喬治亞百祥終身壽險」契約，並附加如附表編號3所示附約；
嗣於105年6月4日與被告訂立「富邦人壽新平準終身壽險」契約，並附加如附表編號1至2所示附約。
而原告經耕莘醫院之孫明傑醫師診斷罹患腰椎椎間盤突出、頸椎椎間盤突出症，其後於附表編號1至3所示期間入住耕莘醫院，進行腰椎高頻熱凝療法（脊椎神經根阻斷術）、頸椎高頻熱凝療法（脊椎神經根阻斷術）治療，嗣原告依附表編號1至3所示條款約定，請求被告給付如附表編號1至3所示保險金，惟被告僅給付如附表編號1至3所示保險金共計105,549元，其餘拒不給付之事實，業據其提出保單、附表編號1至3所示保險附約、耕莘醫院診斷證明書及醫療單據、富邦人壽保險給付通知書及拒絕給付通知書等件為證（見本院卷第30至87頁），堪認屬實。
故本件兩造間有爭執應予審究者在於：原告於附表編號1至3所示期間住院，是否合於附表編號1至3所示附約條款所定「住院」之要件？
肆、得心證之理由：
一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。
二、經查：
㈠原告依附表編號1至3所示條款請求被告給付附表編號1至3所示保險金之前提，係以原告符合附表編號1所示附約第2條第12款、附表編號2所示附約第2條第8款所約定：「住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
之要件（見本院卷第34、42頁），及符合附表編號3所示附約第6條本文所定：「因疾病或傷害必須住院治療」之要件（見本院卷第57頁）。
因此，並非只要原告有「住院之事實」即符合保險之危險發生事由，亦非只要「住院」即可推定有「住院之必要性」，尚需此「住院之事實」符合「必須入住醫院診療」始足當之。
而被告否認原告已具備上開要件，則依上開法條規定，原告自應舉證證明其業經醫師診斷必須入住醫院（即住院必要性）之事實，始得向被告請求給付住院期間之保險金。
㈡而原告固提出耕莘醫院診斷證明書及住院病歷、護理紀錄單為證。
然觀諸上開診斷證明書及住院病歷，其上孫明傑醫師均未記載原告必須入住醫院進行腰椎高頻熱凝療法（脊椎神經根阻斷術）、頸椎高頻熱凝療法（脊椎神經根阻斷術）治療及其理由（見本院卷第64至71、242至244頁）。
至於106年9月18日之護理紀錄單內容雖記載：「病人於2017/09/1815：30，經由門診進入本院病房。
…此次發病經過為腰部及頸部痠痛半年，至本院OPD求治，醫師建議入院治療做RF。
…給予入院care及環境介紹。」
等語（見本院卷第245頁），顯見上開紀錄內容係護理人員於原告入住病房時，聽聞原告所述，尚難據此認定原告於106年9月18日係經醫師診斷必須入住醫院接受上開手術治療。
㈢又經本院函詢耕莘醫院原告所罹患之上開疾病，於附表編號1至3所示期間，是否係經孫明傑醫師診斷必須入住醫院進行手術治療？抑或係經由原告要求始入住醫院進行手術治療？上開手術可否以門診方式為之？倘可，則孫明傑醫師診斷原告必須入住醫院進行手術治療之原因為何？經該函覆本院：「…二、此疾病執行手術是可以門診治療或住院治療。
病患有選擇的權利。
三、上開手術大多是門診治療，有部分病患因術後疼痛選擇住院治療。
四、另在門診經醫師評估後，需要時給予住院。」
等語，此有該院107年10月22日耕醫病歷字第1070009660號函在卷可稽（見本院卷第160頁），依上開函覆內容並未明確回覆原告於附表編號1至3所示期間，係經孫明傑醫師診斷必須入住醫院治療。
且依上開函附之原告病歷資料，顯示原告於附表編號1至3所示住院期間，除接受上開手術治療外，並未接受其他治療，僅於出院時給予藥物（見本院卷第170至173、182至189、194至197、200至205頁），則原告於住院期間既未因上開手術而進行其他術後治療，足見其接受上開手術於門診治療即可，客觀上並無入住醫院之必要性。
㈣況且，原告就本件給付保險金爭議，向財團法人金融消費評議中心提出評議申請，經該中心評議判斷：「高頻熱凝療法屬門診手術，實施過程僅需局部麻醉，過程約30分鐘，治療完成後，留院觀察30至60分鐘後即可返家，不需住院治療。
依現有卷證資料及本中心醫療顧問上開意見認為申請人系爭住院治療僅於門診進行治療即可，無須住院。」
等語，此有被告提出之該中心評議書1份在卷可稽（見本院卷第133至138頁），亦可證原告於附表編號1至3所示期間之住院，欠缺必須入住醫院治療之要件。
㈤綜上所述，依原告所舉上開證據，尚不足以證明原告已符合附表編號1所示附約第2條第12款、附表編號2所示附約第2條第8款所約定「經醫師診斷其疾病必須入住醫院」，及附表編號3所示附約第6條本文所約定「因疾病必須住院治療」之要件，則其據此依附表編號1至3所示條款及保險法第34條第2項規定，請求被告給付保險金693,965元及其利息，為無理由，不應准許。
三、從而，原告依附表編號1至3所示條款及保險法第34條第2項規定，請求被告給付693,965元，及其中132,474元自106年9月13日起、其中288,444元自106年11月16日起、其中151,045元自107年1月6日起、其中122,002元自107年2月16日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。
而原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
伍、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法，及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
陸、本件訴訟費用額確定為7,600元（即第一審裁判費7,600元），並依民事訴訟法第78條規定，由敗訴之原告負擔。
柒、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 11 月 16 日
民事第二庭 法 官 蘇錦秀
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 107 年 11 月 16 日
書記官 林政毅