臺灣士林地方法院民事-SLDV,108,醫,4,20220311,1

臺灣士林地方法院民事判決
108年度醫字第4號
原 告 魏尚琪
魏尚智
魏尚慧
魏尚仁
前4 人共同
訴訟代理人 黃清濱律師
複代理人 李冠廷律師
被 告 新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院

法定代理人 侯勝茂
被 告 廖振宇
前2人共同
訴訟代理人 江東原律師
江岱蓉律師
上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國111年2月16日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：

㈠、原告魏尚琪、魏尚智、魏尚慧、魏尚仁為訴外人陳秋美之子女。

陳秋美於民國107年10月9日晚間因患有非ST段上升型心肌梗塞、腎病變、心臟衰竭併肺水腫，而由被告新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱被告醫院）林申昌醫師收治住院。

嗣被告廖振宇（下稱廖振宇）醫師於同年月15日為陳秋美施作經皮冠狀動脈介入性治療（PCI）手術（下稱系爭手術）後，陳秋美出血不止、病情不斷惡化，並因腦出血之併發症於同年月23日死亡。

㈡、陳秋美住院後之Troponin I（肌鈣蛋白）數值已由107年10月10日12時34分之7.920降至同年月11日22時19分之2.22，且當時陳秋美無明顯之急性心肌梗塞臨床症狀，應無於同年月15日緊急施行系爭手術之必要。

況廖振宇於系爭手術中未疏通治療較嚴重之右側冠狀動脈（RCA），系爭手術並未達到治療之目的。

㈢、廖振宇違反醫療常規之事由：1.廖振宇於107年10月10日開立血小板凝集抑制劑Plavix（Clopidogrel）以及Bokey每日1顆之長期醫囑，Bokey雖於同年月12日停藥，但Plavix並未停藥。

陳秋美有使用多重抗凝血劑及抗血小板劑，於系爭手術前對於異常之血小板數目及血液凝結之時間，本屬重要之評估項目，須依據醫學原理暫停抗凝血劑以及調整血小板後再施作手術。

2.陳秋美於同年10月9日晚間22時8分抽血檢查血小板為15萬6000，於同年月13日10時3分血小板下降為6萬4000，屬於顯著異常。

且廖振宇於同年10月11日開立抗凝藥物Warfarin服用後，同年月13日檢查有異常之血小板數目下降以及延長之PT值，廖振宇卻未再於手術施行前查明下降原因，以決定是否進行手術。

復廖振宇於同年月13及14日放假出遊未至醫院診視，故未能及時注意陳秋美凝血功能之變化。

況施作系爭手術時，尚會加打抗凝血劑Heparin，對於原先凝血功能異常加上血小板數目顯著偏低之病患，自有發生大出血之危險，廖振宇就此可預見之風險未加以避免，自未善盡注意義務。

3.陳秋美縱有施行系爭手術之適應症，但就其107年10月13日10時3分之血液檢查異常結果，廖振宇未加以注意或對於異常加以追蹤、處置，而未暫停系爭手術之進行，自未善盡注意義務。

4.廖振宇於進行系爭手術前未囑停用Warfarin口服抗凝血劑，顯著增加系爭手術之風險，違反醫療常規。

5.陳秋美於系爭手術前已有血小板低下之情形，加上服用抗凝血劑Warfarin，凝血功能發生異常，廖振宇無先停藥確認病患出血風險，暫停或延後系爭手術，違反醫療常規。

6.陳秋美於系爭手術中穿刺部位已有2030公分之血腫，結束後發生出血不止之情形，不但於穿刺傷口的手臂發生快速及大面積瘀青及血腫，甚至快速擴展到胸部，術後凝血功能處於崩壞狀況，有出血性休克之情形。

此係因廖振宇不當施作系爭手術，致陳秋美腦出血死亡，此死亡結果自與廖振宇之過失有相當因果關係。

㈣、陳秋美原收治住院後經治療病情穩定，於107年10月12日自加護病房轉至一般病房，故林申昌醫師採用口服藥物治療，變更主治醫師為廖振宇後其即為陳秋美安排系爭手術。

然廖振宇就是否可以僅用藥物治療，系爭手術須使用抗凝血劑及抗血小板藥物，會提高病患之出血機率，病患本身有腎功能不全及腸胃道出血等病史，且心房顫動使用抗凝血劑，均會提高陳秋美腦出血之機率，均未充分告知病患及家屬。

廖振宇於術前完全未向病患或家屬告知有服用2種抗凝血藥物、血小板濃度過低等狀況，亦未告知上開二狀況對於實施手術之成功率及風險會有影響，造成病患及家屬於缺乏必要資訊之情形下同意進行手術，顯然違反其告知義務而有過失。

㈤、被告醫院為廖振宇之僱用人，應依民法第188條之規定，對廖振宇之不法侵害原告等權利之侵權行為，同負連帶賠償責任。

復陳秋美與被告醫院間成立醫療契約，身為契約履行輔助人之廖振宇未依債之本旨履行其檢查、告知之義務，原告自得依據債務不履行等規定，請求被告醫院負損害賠償之責。

㈥、原告4人皆為陳秋美之子女，其等因被告等之過失侵權行為或債務不履行行為致受有財產上及非財產上損害。

財產上損害部分，陳秋美於被告醫院期間之醫療費用新臺幣（下同）3萬9,785元及喪葬費用55萬7,100元，均係由原告魏尚琪負擔，被告應就前開費用連帶負損害賠償責任。

非財產上損害部分，原告4人為陳秋美之子女，且感情甚篤，遇此巨變內心傷慟非淺，各請求被告連帶給付100萬元之慰撫金。

㈦、為此，爰依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第192條、第194條、第224條、第227條、第227條之1之規定，提起本件訴訟，並就被告醫院侵權行為與債務不履行部分擇一請求。

聲明：1.被告應連帶給付原告魏尚琪159萬6,885元、原告魏尚智100萬元、原告魏尚慧100萬元及原告魏尚仁100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

2.如受有利之判決，原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠、陳秋美患有急性冠心症(NSTEMI)，到院時除肺水腫外，有肺、心、腎多重器官衰竭情形，又依術前心導管攝影檢查(CAG)，病患陳秋美之左前降支(LAD)、左迴旋支(LCX)血管近完全阻塞併有鈣化病灶之情況，其中右冠狀動脈(RCA)為慢性阻塞性病變，不宜於急性期處置，左前降支及左迴旋支之病變屬急性症，須於48至72小時內緊急手術，以改善急性冠心症死亡率。

被告廖振宇依其專業知識、治療準則及風險評估標準，判斷陳秋美之死亡風險極高，有必要就其LAD、LCX施行心導管手術，符合醫療常規，而無過失。

㈡、陳秋美患有非ST段上升型心肌梗塞(NSTEMI)併心房震顫(AF)，依據治療指引宜使用Plavix、Warfarin藥物，且抗凝血藥物係施行系爭手術所必須，無須於術前停用，是被告對陳秋美施用Plavix、Warfarin藥物之行為符合醫療常規，並無過失。

㈢、被告進行系爭手術前，有為陳秋美進行包含心導管攝影檢查(CAG)、抽血等術前檢查，陳秋美於107年10月11日13時40分之血小板數目為7萬2、同年月13日10時12分血小板數目為6萬4，血小板數目高於5萬即可進行一般手術。

而Warfarin藥物之治療監測應以INR為監測目標，一般理想數值為2.0-3.0之間，故陳秋美於107年10月13日10時03分血液檢查結果INR檢驗值為1.49之數據並無偏高，更無凝血功能不佳之情形，仍得施行系爭手術，無須於術前再次抽血檢驗，陳秋美亦無其他施行系爭手術之禁忌症，是被告廖振宇為陳秋美進行系爭手術符合醫療常規，並無過失。

㈣、被告廖振宇已向陳秋美之家屬告知病名、病情、治療方針、處置、用藥、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項檢查結果、檢查結果之涵意、系爭手術之風險、手術方式等，經家屬同意並簽署系爭手術同意書，已盡其告知義務而無過失，原告所指參考目標非醫師須向家屬告知之事項。

㈤、系爭手術自開始手術檢查、治療至使病患脫離機器之過程不到1小時，其中治療時間僅花費15分鐘，廖振宇已盡力縮短手術時間，將出血量、顯影劑劑量控制至最低，使併發症之機率下降，同時減少腎臟負擔，廖振宇於施行系爭手術中皆符合醫療常規，並無過失。

又廖振宇於陳秋美之左前降支(LAD)、左迴旋支(LCX)各裝設一健保給付之冠狀動脈支架(BMS)後，其血管已呈現疏通之狀態，系爭手術係屬成功。

陳秋美於手術中僅有手臂穿刺傷口腫脹之情形，出血量未達750毫升，無血液大量流失而無法供應至各器官之出血性休克情形，其術後血壓亦無急遽變動，其死亡結果與系爭手術並無相關，難將系爭手術所生之風險歸由被告廖振宇及被告醫院承擔。

㈥、107年10月13日、14日為週休二日，另有被告醫院其他值班醫師觀察陳秋美之病況，若無特殊緊急情形，則無須負責醫師到院處理，惟被告廖振宇本有於休假日到院探視病患之習慣，其於107年10月13日、14日先至醫院探視陳秋美書寫病歷紀錄後，始展開其休假休閒活動，其行為並無過失等語置辯。

並聲明：1.原告之訴及其假執行之聲請均駁回。

2.如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本件不爭執事項（本院卷一第193頁至第194頁）：

㈠、陳秋美107 年10月間為75歲，而有高血壓、糖尿病、停經、高血脂等疾病，陳秋美於107 年10月9 日下午9 時33分經家人送入被告醫院急診，主訴為「喘、吸不到氣、沒辦法講話」。

㈡、陳秋美於107年10月10日經評估有急性冠心症(NSTEMI)合併急性肺水腫，且有肺、心、腎多重器官衰竭之情形。

㈢、陳秋美於107年10月9日Troponin I (肌鈣蛋白)的檢驗值為4.958，在10月9日晚上22時08分住院抽血檢查之數據，血小板為15萬6000。

107年10月10日06時44分的心肌酵素Troponin I的檢驗值為12.446，107年10月10日12時34分的心肌酵素Troponin I的檢驗值為7.920，在107年10月11日22時19分Troponin I的檢驗值為2.22。

同年10月13日10時03分的血液檢查，凝血功能PT檢驗值為16.8，INR檢驗值為1.49。

於10月11日13時40分的檢驗報告，顯示血小板數目(platelet)為7萬2，陳秋美D dimer檢驗值為1793.2，10月11日22時19分的Troponin I的數值為2.222，陳秋美於10月13日上午10點03分之凝血功能檢查，PT為16.8INR為1.49，10月13日10時12分的血液檢查報告血小板(platelet)為6萬4。

10月15日即手術結束後不久相關數據為血液檢查報告PT檢驗值37.8、INR值為3.3、APTT檢驗值大於120、血小板檢驗值為3萬3000。

㈣、陳秋美家屬同意而於107 年10月13日簽署手術同意書。

㈤、被告廖振宇於107 年10月15日為陳秋美之左前降支(LAD) 、左迴旋支(LCX) 施行系爭手術，於同日上午11時26分開始手術檢查、手術治療並各裝設一健保給付之冠狀動脈支架(BMS)，及向家屬說明手術情況，復於同日12時0分使陳秋美脫離機器。

㈥、陳秋美於107年10月23日上午5時55分死亡。

四、本院得心證之事由：

㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。

而89年2 月9 日修正之民事訴訟法第277條所以增設但書規定，乃肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。

是以受訴法院於決定是否適用該條但書所定公平之要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨待證事實之性質，斟酌當事人間能力、財力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，透過實體法之解釋及政策論為重要因素等法律規定之意旨，較量所涉實體利益及程序利益之大小輕重，按待證事項與證據之距離、舉證之難易、蓋然性之順序（依人類之生活經驗及統計上之高低），並依誠信原則，定其舉證責任或是否減輕其證明度，進而為事實之認定並予判決，以符上揭但書規定之旨趣，實現裁判公正之目的。

若與該條但書所定之本旨不相涉者，自仍適用該本文之規定，以定其舉證責任（最高法院99年度台上字第408號裁判要旨參照）。

再者，醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡其應有之注意義務。

判斷臨床醫療處置是否得當，應以病患就醫當時所有狀況為整體之討論，不應脫離臨床症狀而僅執著於單一症狀或藥物，或以單一或少數個案報告，論斷醫療處置行為是否符合醫療當時之水準，或有無失當。

醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為，最高法院104年度台上字第700號判決意旨參照。

㈡、陳秋美病史及本件醫療情況概述：陳秋美，女性，32年出生，49公斤，有高血壓、糖尿病、慢 性腎臟病及冠狀動脈疾病等病史。

於107年10月9日21時33分因呼吸困難至被告醫院急診室就診，當時體溫35.3°C、心跳68次/分、呼吸22次/分、血壓123/46mmHg，血氧飽和度77%（參考值95〜100%）；

血液檢查結果腎功能指數肌酸酐(Creatinine)3.88mg/dL（參考值0.5〜1.3mg/dL）、腎絲球過濾率（eGFR）11.31mL/min/1.73㎡（參考值>90mL/min/1.73㎡)、血鉀6.3mmol/L（參考值3.3〜5.1mmol/L）、發炎指數C反應蛋白（CRP） 3.65mg/dL（參考值<1mg/dL）、血紅素（Hb）6.0g/dL（參考值11〜16g/dL）、心肌酵素心肌旋轉蛋白I（Troponin-I）12.446ng/mL（參考值<0.5ng/mL)、心衰竭指數N端-前腦利尿胜肽（NT-proBNP）>35000pg/mL(參考值<125pg/mL)；

心電圖檢查結果有明顯ST段下降，為心肌缺氧典型變化，胸部X光檢查結果顯示肺浸潤，醫師診斷為非ST段上升心肌梗塞（NSTEMI）併急性肺水腫。

陳秋美之動脈血液氣體分析結果顯示血氧飽和度（SaO2）81.5%（參考值>90%），酸鹼度（pH）7.35（參考值7.4）、血漿碳酸氫鹽（HCO3）17.6mmol/L（參考值20〜24mmol/L）；

尿液檢查結果顯示尿路感染，大便潛血反應為3+（參考值-），疑似腸胃道出血，當日凝血指數活化部分凝血活酶時間（APTT）27.1秒（參考值26〜40秒），血小板156000/μL（參考值140000〜450000μL），凝血酶原時間（PT）12.7秒（參考值9.4〜12.5秒）。

107年10月10日零時20分陳秋美由林申昌醫師收至加護病房住院治療，住院診斷為「非ST段上升心肌梗塞（NSTEMI）併急性肺水腫」。

血液檢查結果腎功能指數肌酸酐（Creatinine）為3.91 mg/dL、腎絲球過濾率（eGFR）11.21mL/min/1.73㎡、血鉀5.7mmol/L。

依護理紀錄，3時陳秋美體溫36.2°C、心跳71次/分、呼吸25次/分、血壓155/70mmHg，使用BiPAP非侵入性呼吸器15L/分，並自當日起陳秋美接受雙抗血小板藥物【aspirin 300毫克(mg)立即給予（ST）與（and）100mg1天1次（QD）；

clopidogrel300mg ST and 75 mg QD】治療。

1時至7時期間，陳秋美體溫36.2〜36.7°C、心跳70〜75次/分、呼吸15〜26次/分、收縮壓為135〜161mmHg。

10月11日陳秋美發生心房顫動，醫師加上抗凝血劑（warfarin 3 mg QD）治療，心臟超音波檢查結果顯示左室輸出率為63%（參考值>50%），併重度二尖瓣逆流。

10月12日陳秋美由加護病房轉至一般病房；

由廖振宇醫師診治。

依病歷紀錄醫師更改使用單一抗血小板藥物clopidogrel 75 mg QD及抗凝血劑warfarin 3 mg QD合併治療，aspirin則自10月12日停用。

另10月10日至10月12日陳秋美接受血液透析、輸血、非侵入性正壓呼吸及抗生素治療等支持性治療。

10月13日10時陳秋美之血液檢查報告PT 16.8秒、國際標準化比值（INR）1.49（參考值0.8〜1.2）、血小板64000/μL、血紅素（Hb）lO.8g/dL。

107年10月15日10時10分陳秋美進入導管室，接受由廖振宇施行經皮冠狀動脈介入治療（PCI，percutaneous coronary intervention）之心導管手術，因陳秋美右手橈動脈狹小，廖振宇改由右手肱動脈進行PCI，術中曾給予肝素heparin 6000 U，另發現陳秋美3條主要冠狀動脈有多處嚴重狹窄及鈣化病灶，其中右冠狀動脈（RCA）為細小之非主要血管，左前降支（LAD）舆左迴旋支（LCX）均施行氣球擴張術，並成功置放裸金屬支架；

在拔除動脈鞘管之前，邱美珍護理師已發現穿刺部位有20×30公分淤血，經廖振宇診視後，囑咐加壓止血及冰敷，約於13時30分手術結束，術後預備轉入加護病房時，陳秋美出現嘔吐、虛弱及右上臂腫脹等症狀。

陳秋美轉入加護病房後，經發現右上臂有大面積瘀青及血腫，而後擴散至胸部。

15時血液檢查報告為血紅素7.8g/dL、血小板 106000/μL、PT 37.8秒、APTT>120秒。

依病歷紀錄，15時33分陳秋美發生疑似低血容性休克，持續加壓止血。

16時16分血紅素6.8g/dL，於17時31分開始輸血（RBCs 10 單位、Cryoprecipitate 8 單位、Apheresis Platelet 2單位、FFP 20單位），並會診外科醫師協助止血。

當日18時47分陳秋美術後因凝血功能異常出現低血容性休克，醫師進行預防性置入氣管內管。

19時15分陳秋美血紅素5.6g/dL、血小板33000μ/L。

10月16日5時30分發現陳秋美單側瞳孔放大。

6時進行腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現小腦出血壓迫腦幹與腦室內出血。

經神經外科蔡明成醫師及廖振宇與家屬討論後，達成不手術之共識。

陳秋美於強心劑、血液透析及呼吸器支持性治療下，於10月23日5時55分死亡。

㈢、廖振宇決定進行系爭手術並無違反醫療常規：1.107年10月9日陳秋美心衰竭指數NT-proBNP大於35000pg/mL，且心電圖檢查結果有明顯ST段下降，為心肌缺氧典型變化，胸部X光檢查結果顯示肺浸潤，符合心衰竭。

10月10日零時20分陳秋美由林申昌醫師收至加護病房住院治療，住院診斷為「非ST段上升心肌梗塞（NSTEMI）併急性肺水腫」。

1時至7時期間，陳秋美體溫36.2〜36.7°C、心跳70〜75次/分、呼吸15〜26次/分、收縮壓為135〜161mmHg。

依護理紀錄，107年10月10日3時陳秋美體溫36.2°C、心跳71次/分、呼吸25次/分、血壓155/70mmHg，使用Bipap非侵入性呼吸器15L/分，已符合肺衰竭之情形。

腎功能指數肌酸酐（Creatinine）3.91mg/dL、腎絲球過濾率（eGFR）11.21mL/min/1.73㎡、血鉀5.7mmol/L，已符合腎衰竭之情形。

是以陳秋美當時肺、心、腎已有多重器官衰竭之情形。

2.依2018臺灣心臟學會治療指引所提出TIMI score之風險評估，廖振宇評估陳秋美之各項風險指數如下： ①年齡大於65歲，風險指數為1分；

②3項CAD危險因子：依據病歷記載，陳秋美為年齡大於55歲之女性，而有高血壓、糖尿病、停經、高血脂等超過3項CAD危險因子，風險指數為1分；

③最近7日內有使用ASA：依據長期病歷記載，陳秋美有服用BOCKEY之紀錄，而符合本項要件，風險指數為1分；

④最近24小時內有嚴重狹心症：年紀較大之病患因神經鈍化之原故，其心絞痛(Angina pectoris)之症狀會以喘(Anginaequivalent dyspnea)之表現為狹心症替代症狀。

又依病歷記載，陳秋美有「喘、呼吸短促」(SOB)、「呼吸困難而須端坐呼吸」(orthopnea)之情形(見被證1)，陳秋美確有狹心症之症狀，此項風險指數為1分；

⑤心肌指數上升：依據病歷記載，陳秋美於107年10月9日所測Troponin I數值為4.958ng/mL(被證4)、107年10月10日所測Troponin I數值更高達12.446ng/mL，又查Troponin I數值高於0.5ng/mL極屬過高，是陳秋美有心肌指數上升之情形，風險指數為1分；

⑥ST-T變化：依據病歷中心電圖可知，陳秋美之ST波有下降超過0.5mm之情形，且心電圖亦有記載：「ST depression」，風險指數為1分。

陳秋美之TIMI score至少為6分。

3.依2018臺灣心臟學會治療指引所提出The GRACE risk score 風險評估，廖振宇評估陳秋美之各項風險指數如下： ①Killip Class：按病歷之記載，陳秋美有肺水腫、嚴重心衰 竭之情形，可認至少為Killip Class第三級之症狀，其風險 指數為39分；

②收縮壓：陳秋美之平均動脈壓介於130至 159之間，可認其收縮壓位於140-159區間，其風險指數為24 分；

③心速：按病歷之記載，陳秋美之心跳次數介於70至109 之間，可認其心速位於90-109區間，其風險指數為15分；

④年 齡：陳秋美施行手術時之年齡為75歲，而屬70-79區間，其風 險指數為75分；

⑤肌酐酸(Creatinine)：按病歷之記載，陳秋 美之肌酐酸大於3.5，而屬2.00-3.99區間，其風險指數為21 分。

⑥又依前所述，陳秋美有心肌酶上升、ST段變化之情形， 是其風險指數共為42分(計算式：28+14=42)。

陳秋美之GraceScore之風險指數加總至少為216分。

4.本件原告對廖振宇提出刑事告訴，經臺灣士林地方檢察署檢察官聲請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）為鑑定（下稱系爭鑑定報告），鑑定報告回覆後，再經原告聲請，本院亦囑託為補充鑑定（下稱系爭補充鑑定報告）。

上開專業鑑定報告認為：依2018年歐洲心臟學會心導管治療指引（參考資料1，本院卷二第87頁至第182頁)及臺灣心臟學會2018年非ST段上升急性冠心症（Non-ST segment elevation acute coronary syndrome）治療指引（參考資料2，本院卷二第183頁至第232頁），急性冠心症病人如有下列任一項狀況，應該進行心導管治療：「包括急性心衰竭、生命徵象不穩定、反覆胸痛、危及生命的心律不整、心肌酵素上升、心電圖有缺氧變化、冠狀動脈疾病病史、糖尿病、腎功能不全、GRACE score>109分(陳秋美GRACE score 210分）」。

（至於GRACE score及TIMI score之評分方式，均詳述於臺灣心臟學會2018年非ST段上升急性冠心症（Non-ST segment elevation acute coronary syndrome)治療指引）。

而陳秋美之評分結果，依107年10月9日至10月10日病歷紀錄及血液、影像檢查報告，詳述如下：「（l）GRACE score：Killip classⅢ（心衰竭症狀併急性肺水腫）=39分，收縮壓為140〜159毫米汞柱之間=24分，心搏速度每分鐘為70〜90次之間=9分，年齡75歲介於70〜79歲之間=75分，肌酐酸creatinine=3.88mg/dL介於2〜4 mg/dL之間=21分，心電圖表現ST節變化=28分，心肌酵素上升=14分，總和為210分。

（2）TIMI score：年齡>65歲，>三個危險因子（糖尿病，高血壓，年齡），過去使用aspirin，過去有冠心病，心電圖ST節變化，心肌酵素上升，總和為6分。」

陳秋美之上揭數據，係依病歷紀錄之相關資料計算(補充鑑定報告第5頁、第6頁)。

急性冠心症是以GRACE score及TIMI score評估風險，若風險越高，越是強烈建議儘早進行心導管治療，因風險高而不積極打通血管，陳秋美短期死亡率將會大幅上升。

陳秋美雖有多重器官衰竭，但仍有施行「經皮冠狀動脈介入性治療（PCI）」手術之必要性。

此見系爭補充鑑定報告第5頁、第6頁可參(本院卷二第79頁、第80頁)。

是以鑑定報告亦認為陳秋美罹患「非ST段上升型心肌梗塞」，其急性心臟衰竭，同時伴有腎功能不全等病症，其GRACE score及TIMIscore之分數極高，短時間死亡率很高，對陳秋美施行系爭手術，實屬治療陳秋美生命之必要處置。

是廖振宇評估後進行系爭手術，係符合醫療常規，並無疏失。

5.原告雖稱美國心臟學會、歐洲心臟學會表示陳秋美之病情應可用藥物控制，無須進行系爭手術，醫審會錯誤引用醫學文獻云云。

然醫審會二次鑑定報告均引據病歷及參考資料全篇文章，並未稱陳秋美當時病症僅需藥物治療，不需要進行系爭手術。

又原告提出其他醫療文章論述「非ST段上升心肌梗塞（NSTEMI）」，均為單一病症之論述，並非針對陳秋美所有病史、當初病症及所有臨床症狀，無法一概適用其引用之醫療文章。

㈣、廖振宇於術前有善盡評估義務：1.有關系爭手術應評估哪些事項，系爭補充鑑定報告回覆：應評估陳秋美凝血功能、急性出血、急性中風及敗血症等狀況。

本案依病歷紀錄，陳秋美血小板數目及凝血指數均在可進行手術之範圍內，亦無發現陳秋美有系爭手術之禁忌症，此見系爭補充鑑定報告第6頁(本院卷二第80頁)。

2.原告一再指稱陳秋美之血小板數量過低，不應進行系爭手術云云。

然依歐洲心臟學會專家意見（參考資料3，本院卷一第385頁至第389頁），急性冠心症病人血小板在五萬至十萬之間，仍可接受心導管手術。

陳秋美手術前最低血小板數目為107年10月13日之64000/μL，而10月15日15時甫完成PCI心導管手術後，其血小板數值為104000/μL（大於十萬），故廖振宇並未在病人血小板不足之危險程度下施行PCI心導管手術。

3.原告稱廖振宇應該讓陳秋美暫停凝血劑藥物、Warfarin等藥物，竟未暫停，導致抑制血小板凝集，因此有醫療疏失云云。

然陳秋美為急性冠心症（NSTEMI）及心房震顫（正確名稱應為心房顫動）患者，依2020年歐洲心臟學會非ST段上升急性冠心症（Non-ST segment elevation acute coronary syndrome）治療指引（參考資料3），同時使用雙重血小板凝集抑制劑及抗凝血劑為必須之標準治療。

依醫療常規，進行「經皮冠狀動脈介入性治療」必須持續使用雙重血小板凝集抑制劑及抗凝血劑，故施行前揭手術前並不必須停用抗血小板藥物及抗凝血藥物。

自10月11日起陳秋美接受傳統抗凝血劑warfarin治療，以減低心房顫動併發中風之風險，此為目前治療指引強烈建議之治療方式。

Aspirin為血小板凝集抑制劑，作用是抑制血小板凝集，在心血管疾病的病患，是常見用藥。

一般施行「經皮冠狀動脈介入性治療」時，並不會停用aspirin，依常規反而應持續使用aspirin，並加上另一種血小板凝集抑制劑，進行雙重抗血小板藥物治療，用以預防介入性治療時產生血栓之併發症。

廖振宇醫師在考量陳秋美有出血風險之情況下，並未使用一般急性冠心病常規之雙重抗血小板藥物，而僅使用單一抗血小板藥物clopidogrel，另一抗血小板藥物aspirin更早於10月12日已停用。

最後手術中使用heparin 6000 U，其劑量亦低於一般心導管手術之7500〜10000 U。

綜上，顯見廖振宇是有注意陳秋美之凝血狀況不佳，亦已盡力降低出血之機率及風險，其處置符合醫療常規。

此參見補充鑑定報告第7頁（本院卷二第81頁）。

10月13日10時陳秋美之血液檢查報告顯示PT 16.8 secs，INR 1.49，顯然是使用warfarin治療之結果。

依歐洲心臟學會對於心房顫動合併急性冠心症病人執行心導管治療指引，使用warfarin應控制INR在2〜3之間，並合併雙重抗血小板藥物。

廖振宇已考慮病人有高出血風險狀況，僅使用單一種抗血小板藥物clopidogrel合併較低劑量之warfarin，INR僅有1.49，並未超過warfarin治療標準。

病人心肌梗塞風險極高，強烈建議心導管治療，雖有血小板低下，但仍在可手術之範圍，凝血時間延長程度亦未超過warfarin治療標準。

陳秋美手術前後無血小板低至五萬以下之程度，廖振宇係依PCI心導管手術前之檢驗數據與病情研判進行必要之處置。

血小板是消耗性血球，施行心導管手術時，仍會擔心形成血栓的危險，即使血小板數字偏低，常規上不會同時採取輸血小板又同時使用抗血小板藥物並行之處置下施行PCI心導管手術。

陳秋美術前之凝血指數PT及INR數值上升，是warfarin藥效使然，然而該藥物係用以治療腎功能不全的心房顫動病人之必要處置。

廖振宇所給予之warfarin 3 mg QD屬偏保守劑量，已考量陳秋美有出血風險。

是以陳秋美雖有血小板低下之情形，但其檢驗數值在5萬在10萬之間仍可進行系爭手術，且廖振宇已考量出血風險，僅適用單一抗血小板藥物，合併低劑量之warfarin，系爭手術完成後10月15日15時血小板數值亦高於10萬，均無違反醫療常規。

原告雖質疑陳秋美於10月13日上午10點03分抽血檢查凝血功能異常，但其血小板數目並無過低無法進行系爭PCI手術，且陳秋美服用Plavix血小板凝集抑制劑以及Warfarin口服抗凝血劑均為進行系爭手術所必須，廖振宇為系爭手術前為詳細評估，陳秋美並無不適合進行系爭手術之情形，其用藥均符合醫療常規。

4.原告雖提出Plavix、warfarin用藥指導、藥品說明等，此均為單一藥物介紹，但不能單以warfarin可能導致出血即論斷陳秋美不能服用之。

該等藥物得否使用、使用劑量、使用注意事項等均非依上開概要說明能得知，必須由專業醫師依病人所有疾病為整體綜合判斷，而廖振宇進行系爭手術業已善盡注意義務，符合醫療常規，均如前述，不再贅論。

㈤、陳秋美之死亡非因廖振宇之醫療過失：1.所謂大量失血（massive blood loss)定義如下：1.指24小時內丟失一個自身血容量（loss of one blood volume within a 24hr period）（體重之1/13，本案病人約3.8公升）；

2.3小時內丟失日50%自身血容量（50% blood volume loss in 3hours）（本案約1.9公升）；

3.成年人出血速度達到150mL/min（blood loss>150mL/min）。

依病歷紀錄，107年10月15日陳秋美術後雖有出血症狀，但無法判斷是否達到以上定義之大出血情形（參考資料4，本院卷二第312頁至第316頁）。

依陳秋美之病歷紀錄，107年10月15日13時30分手術結束，轉入加護病房後，經發現有穿刺部位大面積瘀青及血腫，而後擴散至胸部，如有大出血，原因可能為穿刺部位出血。

然而經持續加壓止血，16時16分陳秋美血紅素6.8g/dL，17時31分開始輸血（RBCs 10 單位、Cryoprecipitate 8 單位、Apheresis Platelet 2單位、FEP 20單位），19時15分血液檢查報告血紅素5.6g/dL，陳秋美經大量輸血後，仍出現休克且血紅素下降，可能與凝血功能異常與血管內血球破壞有關。

休克可分為四類：1.低血容休克；

2.心因性休克；

3.分佈型休克（包含敗血性休克、神經性休克、過敏性休克）；

4.阻塞型休克，臨床上，出血性休克為低血容休克之一種。

依病歷紀錄，10月15日18時47分記載陳秋美有出現低血容性休克之情況。

是以陳秋美經系爭手術結束後確實有出血情況發生，但無證據證明符合上述定義之大出血，參見系爭補充鑑定報告第7頁至第8頁（本院卷二第81頁至第82頁）。

2.PCI心導管治療，必須使用抗凝血劑及抗血小板藥物，因此會提高病人出血之機率。

陳秋美本身有腎功能不全及腸胃道出血等病史，且心房顫動使用抗凝血劑，均會提高病人腦出血之機率。

因此腦出血為PCI心導管治療可預期，但無法完全預防之併發症，在使用多重抗凝劑合併心房顫動的急性冠心症病人，其接受PCI心導管治療後，依據鑑定報告所附參考資料，發生1年內腦出血機率約為千分之一至百分之一（本院卷二第85頁），故PCI心導管治療或有導致腦出血之可能。

然而陳秋美面臨的是更高風險之急性冠心症，在風險評估下，心導管治療仍是合理且必須之治療選項，有系爭鑑定報告結論可佐（本院卷一第261頁至第262頁）。

如前所述，醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對以達成預定醫療效果為必要，為陳秋美進行系爭手術雖可能出現腦出血等併發症，但由於其面臨風險更高之急性冠心症，如不即時進行手術，其死亡率甚高，故PCI心導管手術出血相對風險雖高，但考量心臟病況之更高風險，卻是應然且不得不然之選擇，為系爭鑑定報告及補充鑑定報告第5頁肯認（本院卷一第260頁）。

在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生，廖振宇所為施行手術方式及過程，符合醫療常規，陳秋美術後發生出血乃此類手術可預期必須承擔之風險，是以陳秋美之死亡難認係肇因廖振宇之醫療過失行為。

㈥、廖振宇進行系爭手術前有盡說明義務： 原告復稱廖振宇未告知系爭手術須使用抗凝血劑及抗血小板藥物，會提高病患之出血機率，陳秋美本身有腎功能不全及腸胃道出血等病史，且心房顫動使用抗凝血劑，均會提高陳秋美腦出血之機率，未善盡告知義務等語。

1.醫師及醫療機構於診治病人時，應向病人或其家屬告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；

若為手術或侵入性檢查或治療時，應說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，為醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項、第64條第1項及第81條所明定。

上開規定旨在強化醫療機構（醫師）之說明義務，保障患者及其家屬知的權利，使患者對病情及醫療更為瞭解，俾能配合治療計畫，達到治療效果。

而上開說明義務之內容，應以醫療機構（醫師）依醫療常規可得預見者為限，尚不得漫無邊際或毫無限制的要求醫療機構（醫師）負概括說明義務有關醫療機構或醫師具體告知範圍，應視個案醫療行為目的(例如：以「治療」或「預防疾病、非治療」為目的），以一般理性病人標準所重視之醫療資訊，始能達到由病患同意在無醫療疏失下，自行承擔拒絕治療之不利益，或接受治療所生無法避免之風險。

醫療機構或醫師無庸就各項枝節為詳細之說明，而應僅限於與自主決定權之行使間有重要關聯部分，亦即若未說明該資訊即會影響病患是否同意之決定，則在取得病人對於施行手術之同意時，該部分醫療資訊之揭露，應足使病患足資判斷該項手術之必要性、可能之副作用和發生機率、其他替代可能之醫療選擇等，俾與保障病患自主決定權之意旨相符，並兼顧醫病間權益之平衡。

2.陳秋美之子於手術前所簽署之冠狀動脈疾病心導管檢查及介入性治療說明書（見本院卷一第69頁至第70頁），內容業已詳載手術原因、手術可能發生之危險、腎功能不佳、急性冠心症為高風險群之病人風險相對較高等，廖振宇藉由該說明書告知原告等家屬其相關之處置及系爭手術之目的、風險及醫療成效之侷限性，依其使用之文字及文義之難易度，亦無艱澀難懂之處，原告主張未盡告知義務，尚難逕採。

3.又醫療機構或醫師雖負有告知義務，然於醫療行為時，仍應尊重並賦與醫師專業裁量權限，縱使廖振宇於系爭手術時，未告知陳秋美、原告等人因進行系爭手術需使用抗凝血劑及抗血小板藥物，提高出血風險，然告知義務並非要求醫師進行醫學教育，而是將影響一般理性人判斷是否進行手術之重要事項告知，本件陳秋美有進行系爭手術之急迫性，並非原告所稱得以藥物控制方式取代之，而可能發生之併發症已告知，施用藥物均符合醫療常規，而原告主張廖振宇未盡告知之義務，使原告在不知悉有出血風險下同意陳秋美接受手術一節，尚難採信。

五、綜上所述，本件無證據證明廖振宇違背醫療常規或醫療水準而有疏失，難認有債務不履行、侵權行為可言，被告醫院無需負債務不履行責任或與廖振宇連帶負僱用人連帶損害賠償責任，則魏尚琪、魏尚智、魏尚慧、魏尚仁依民法第224條、第227條、第227條之1、第184條第1項前段、第188條第1項前段、第192條、第194條等規定，請求被告連帶給付各159萬6,885元、100萬元、100萬元、100萬元、100萬元及遲延利息，均為無理由，應予駁回。

原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本院前揭判斷不生影響，爰不逐一論述。

七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 111 年 3 月 11 日
民事第四庭 法 官 絲鈺雲
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 111 年 3 月 21 日
書記官 楊家玲